string(5) "40179"

  

Введение

    Несмотря на программы, направленные на обогащение пищевых продуктов железом, наличие железосодержащих лекарственных препаратов и пищевых добавок, дефицит железа (ДЖ) широко распространен в мире. Одной из часто встречающихся форм анемий является ЖДА. Беременные, кормящие женщины и женщины фертильного возраста составляют основную группу риска развития ЖДА [1, 2].
   Более чем в 80% случаев осложнений беременности приходится на ЖДА, на фоне которой не только осложняется течение беременности и родов, но и существенно ухудшается состояние плода. У беременных с ЖДА резко повышается риск развития самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, развития хронической гипоксии, плацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития плода [2, 3]. У рожениц с ДЖ чаще развиваются слабость родовой деятельности и кровотечения. В антенатальном периоде недостаточное депонирование железа может служить причиной развития ДЖ и анемии у грудных младенцев, а в первые годы жизни ДЖ приводит к отставанию в психомоторном и умственном развитии детей [4].

    Этиология и патогенез

    Как известно, железо участвует в жизненно важных процессах жизнедеятельности организма, к ним относятся полноценная работа иммунной системы, окислительное фосфорилирование в клетках, метаболизм порфирина, тканевое дыхание и рост нервных клеток и т. д. Именно поэтому ЖДА у беременных женщин и влияет не только на течение беременности и родов, но и на состояние плода и новорожденного и на послеродовой период у женщины. Исследования последних лет достоверно доказали, что в III триместре беременности ДЖ развивается практически у всех женщин. Развитие недостаточности железа в организме у беременной женщины связано с затратами железа на создание фетоплацентарного комплекса и перераспределением железа в пользу плода, при этом снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и в депо [5–7].
    В развитии ЖДА различают 3 стадии:
    – предлатентная стадия (ПДЖ), характеризующаяся снижением показателей всех фондов метаболизма железа, при этом отсутствуют клинические и биохимические признаки ДЖ. Как правило, ПДЖ развивается в III триместре беременности;
    – латентная стадия (ЛДЖ), также характеризующаяся отсутствием клинических признаков ДЖ, наблюдается снижение запасов железа в депо, гематологические показатели – в пределах нормы;
    – стадия манифестации ЖДА, которая характеризуется нарушением во всех фондах метаболизма железа, присутствуют клинические и биохимические признаки наличия ДЖ [6–9].
    При отсутствии своевременной профилактики и лечения более чем у 65% беременных развивается ЖДА. В развитых странах распространенность ЖДА составляет 18–20% от общего числа беременных, в развивающихся странах эти цифры варьируют в пределах 35–75%. Достоверно доказано, что распространенность ЖДА отрицательно коррелируется с социально-экономическим уровнем региона или страны. В России показатель ЖДА, к сожалению, достаточно высок и встречается у 35–40% беременных, тенденции к снижению не наблюдается. 
      Железодефицитные состояния характеризуются обратимостью и возможностью профилактики развития ДЖ. Даже в ранних стадиях ЖДА, при отсутствии клинических проявлений, наличие биохимических признаков позволяет своевременно назначать терапию. 
    Железо, которое в норме (4 г) содержится в организме человека, распределено следующим образом: 
    – 75% в составе гемоглобина (Hb – 1500–3000 мг); 
    – 3,5% в миоглобине; 
    – 0,5% в тканевых ферментах (500 мг); 
    – 21% депонируется в печени и селезенке в виде ферритина и гемосидерина (500–1500 мг). 
    Следует отметить, что часть ферритина присутствует в плазме (транспортное железо – 3–4 мг), и его уровень служит индикатором запасов железа в организме. Для поддержания концентрации сывороточного железа на постоянном уровне необходимо резервное (депонированное) железо. Резервное железо при необходимости высвобождается из депо в виде ферритина и связывается с трансферрином. Железо плазмы (сывороточное железо) постоянно поступает в костный мозг для синтеза гемоглобина, в ткани для клеточного дыхания, в печень и селезенку для пополнения запасов железа в депо. 

    Клинические проявления

    Проявления ДЖ у беременных зависят от возможности организма женщины осуществить относительную компенсацию. Организм женщины в ранних сроках беременности свои повышенные потребности удовлетворяет за счет сэкономленного железа из-за отсутствия менструаций, далее организм начинает мобилизовать железо из депо и, наконец, повышает резорбцию до 3 мг [10–12]. 
    Потребность в железе во время беременности имеет тенденцию к постоянному росту. В I триместре эта потребность увеличивается на 1 мг/сут, во II триместре – на 2 мг/сут, а в III триместре – от 3 до 5 мг/сут. Следовательно, к III триместру беременности женщине необходимо дополнительно от 300 до 500 мг железа. Из них на нужды плода расходуется около 250–300 мг, на построение плаценты – 50–100 мг, а 50 мг откладывается в миометрии. К моменту родов суммарная потеря железа у женщины составляет 1000–1200 мг. В 16–20 нед. беременности она наиболее выражена, именно в этом сроке начинаются процесс кроветворения у плода и увеличение массы крови у беременной. Несмотря на то, что на протяжении всей беременности процесс всасывания железа усиливается, к концу гестационного периода у всех женщин уровень депонированного железа снижается. Для восстановления потерь запасов железа в период гестации и лактации женщине требуется от 2 до 3 лет [13–15].
    Дефицит железа у беременных женщин клинически проявляется двумя синдромами: анемическим и сидеропеническим.
    Фактором развития анемического синдрома является тканевая гипоксия. Анемический синдром клинически проявляется неспецифическими жалобами, такими как: бледность кожи и слизистых, быстрая утомляемость, общая слабость, головокружения, обмороки, пульсация в висках, шум в ушах, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, мелькание «мушек» перед глазами [15–18].
    Синдром гипосидероза, или сидеропенический синдром обусловлен тканевым дефицитом железа. Сидеропенический синдром отмечается только при ЖДА и клинически проявляется многочисленными симптомами: 
    • извращение вкуса (непреодолимое желание употреблять в пищу малосъедобные продукты: песок, уголь, глину, мел, сырой фарш, тесто и т. д.);
    • извращение обоняния – пристрастие к непривычным и неприятным для большинства людей запахам (бензин, резина, керосин, нафталин и т. д.);
    • из-за дефицита миоглобина и ферментов тканевого дыхания развиваются мышечная слабость, быстрая утомляемость;
    • сухость кожных покровов, образование трещин на поверхности кожи рук и ног, ломкость, тусклость волос, раннее поседение и другие дистрофические изменения кожи и ее придатков;
    • ангуляторный стоматит, глоссит, склонность к пародонтозу и кариесу;
    • атрофические изменения слизистой оболочки ЖКТ;
    • дефицит железа нарушает гидроксилирование лизина и пролина, что приводит к нарушению синтеза коллагена в склере – к так называемому симптому «синих склер» [17–19].

    Диагностика

    Своевременная диагностика ЖДА является залогом эффективной профилактики и лечения этого состояния и позволяет избежать ряда серьезных осложнений у беременной и плода. 
    Для диагностики ЖДА используются следующие показатели:
    • Hb – ниже 110 г/л;
    • количество эритроцитов – <3,5 млн;
    • цветовой показатель – < 0,8–0,85;
    • гематокрит – < 0,3–0,33;
    • сывороточное железо – < 13 мкмоль/л;
    •  средняя концентрация гемоглобина в эритроците (СКГ) – ≤ 24–28 пг;
    •  средняя концентрация клеточного гемоглобина (СККГ) – ≤ 300 г/л;
    •  общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) – >64,4 мкмоль/л;
    •  средний эритроцитарный объем (СЭО) – ≤ 70–80 мкм3.
    Клинико-лабораторные показатели у беременных с ЖДА характеризуют различные фонды метаболизма железа:
    •  Функциональный фонд – показатель концентрации гемоглобина и % гипохромных эритроцитов в периферической крови.
    •  Транспортный фонд – показатель сывороточного железа, свободного трансферрина, концентрация растворимых рецепторов трансферрина, коэффициент насыщения трансферрина железом.
    •  Запасной фонд – показатель сывороточного ферритина.
    •  Железорегуляторный фонд – показатель эритропоэтина сыворотки, коэффициента адекватности продукции эритропоэтина.
    Другими диагностическими маркерами ЖДА считаются диаметр эритроцитов <6,5 мкм; микроцитоз и анизоцитоз.

    Эксперты ВОЗ за критерии оценки тяжести ЖДА приняли уровень Hb. По данному критерию ВОЗ классифицирует ЖДА у беременных женщин следующим образом:
    – анемия легкой степени – показатели Hb в крови 90–110 мг/л;
    – анемия средней тяжести или умеренно выраженная – показатели Hb в крови 70–89 г/л;
    – тяжелая степень анемии – показатели Hb в крови <70 г/л.
    Для раннего выявления развития ЖДА у женщин во время гестации следует выделить группу риска беременных, у которых может возникнуть ДЖ.
    К таковым относятся женщины, у которых:
    • перед наступлением беременности наблюдались меноррагии;
    • многоплодная беременность;
    • небольшой промежуток между беременностями;
    • недостаточное усвоение железа вследствие хронических воспалительных заболеваний кишечника, наличие в анамнезе резекции тонкого кишечника, прием фосфатов, антацидов;
    • недостаточное поступление железа из-за образа жизни (вегетарианское питание), социально-экономические факторы (отсутствие сбалансированного и полноценного питания) [18, 19].

    Лечение

    Раннее выявление рисков и своевременная диагностика и лечение ЖДА гарантируют нормальное течение беременности и родов и рождение здорового ребенка. Потребности организма в железе и предупреждение развития ДЖ в физиологических условиях может обеспечить сбалансированное, рациональное питание, в составе которого достаточно не только жиров, белков и углеводов, но и витаминов, макро- и микроэлементов. Однако для лечения состояний, связанных с ДЖ, особенно во время беременности, когда потребности в железе резко возрастают, сбалансированной диеты недостаточно, поскольку из пищи всасывается железо в среднем 2,5 мг/сут, а из железосодержащих лекарственных препаратов – 35–50 мг/сут. Следовательно, при лечении ЖДА железосодержащие препараты являются средством выбора (в сочетании с витаминами и микроэлементами). В настоящее время в арсенале у врачей имеется большой выбор препаратов железа, которые отличаются составными компонентами. Современные ферропрепараты состоят из солей двухвалентного железа или представляют собой соединения, состоящие из гидроксид-полимальтозного комплекса трехвалентного железа. С учетом того, что сульфат железа имеет более высокую биодоступность, чем другие соли железа, он входит в состав препаратов железа. Достоверно доказано, что фолиевая кислота и витамин В12 играют важную роль в гемопоэзе, – витамин В12 является фактором активации фолиевой кислоты, которая в свою очередь участвует в синтезе ДНК в эритробластах. Фолиевая кислота и витамин В12 входят в состав препарата Ферро-Фольгамма, который рекомендован ВОЗ как комплексный антианемический препарат [19–21].
    Препарат является универсальным средством с избирательно стимулирующим действием на синтез железосодержащей и белковой частей гемоглобина. Препарат является мультифакторным гемопоэтиком, который включает в себя все необходимые компоненты, стимулирующие структурный синтез гемоглобина и репродукцию эритроцитов костным мозгом. Кроме того, Ферро-Фольгамма обладает высоким коэффициентом всасываемости, не раздражает ЖКТ, хорошо переносится больными и имеет низкую частоту побочных эффектов и осложнений. Несомненным преимуществом препарата является его способность быстро купировать объективные и субъективные признаки ЖДА. 
    Рекомендуемая схема лечения препаратом Ферро-Фольгамма – по 1 капсуле 1 р./сут.
    В начале 2017 г. были опубликованы рекомендации экспертов, касающиеся профилактики ДЖ [22], в соответствии с которыми терапия низкими дозами (≤60 мг) пероральных препаратов железа через день может увеличивать до максимума относительное всасывание железа, повышать эффективность дозы, уменьшать воздействие невсосавшегося железа на ЖКТ и в итоге улучшать переносимость и приверженность лечению. Таким образом, препарат Ферро-Фольгамма, содержащий 37 мг железа, может назначаться беременным женщинам без клинических признаков ДЖ с профилактической целью.
    Характеристики препарата позволяют считать Ферро-Фольгамму препаратом выбора для профилактики и лечения ЖДА у женщин в периоды гестации и лактации.