Тяжелые менструальные кровотечения. Возможности коррекции дефицита железа

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,593*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 31.08.2017 стр. 1125-1127
Рубрика: Гинекология Акушерство
В статье идет речь о тяжелых менструальных кровотечениях (ТМК), определяемых как чрезмерная менструальная кровопотеря (ЧМК) (>80 мл за цикл). Обсуждаются этиология ТМК (вследствие патологии матки, коагулопатии, нарушения овуляции или ятрогенных причин) и лечение больных. Ведение таких пациенток зависит от основной причины ТМК и предпочтений женщины, ее планов относительно реализации репродуктивной функции. Медикаментозная терапия включает применение гормональных препаратов, левоноргестрел-содержащей внутриматочной системы, комбинированных гормональных контрацептивов. В качестве гемостатической терапии используется назначение транексамовой кислоты и 1-деамино-8-D-аргинин-вазопрессина. Возможно комбинирование гормональной и негормональной терапии. Результатом хронической кровопотери является дефицит железа, приводящий к развитию железодефицитной анемии. В настоящее время на фармакологическом рынке доступно множество препаратов железа, различных по дозе и составу. Тардиферон – препарат пролонгированного действия, содержащий 80 мг элементарного железа. Максимальная абсорбция железа происходит в проксимальном отделе тощей кишки. Пролонгированное высвобождение препятствует раздражающему действию железа на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, что обусловливает лучшую переносимость по сравнению с другими препаратами. 

Ключевые слова: тяжелое менструальное кровотечение, меноррагия, гормональная терапия, лечение анемии, эффективность, сульфат железа, дефицит железа, железодефицитная анемия, переносимость железа.

Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Сапрыкина Л.В. Тяжелые менструальные кровотечения. Возможности коррекции дефицита железа // РМЖ. 2017. №15. С. 1125-1127
Heavy menstrual bleeding. Possible ways of correcting iron deficiency
Dobrokhotova Yu.E., Saprykina L.V.

Russian National Research University named after N.I. Pirogov, Moscow

The article deals with the heavy menstrual bleedings (HMB), which are defined as an excessive menstrual blood loss (EMBL) (> 80 ml per cycle). The authors also discuss the etiology of HMB: uterine pathology, coagulopathy, ovulation or iatrogenic causes, and treatment of patients: the management of these patients depends on the main cause of HMB, the woman's preferences, their plans regarding the reproductive function. Medication therapy includes the use of hormonal drugs, levonorgestrel-containing intrauterine system, combined hormonal contraceptives. As a haemostatic therapy, tranexamic acid and 1–deamino-8-D-arginine-vasopressin is used. It is possible to combine hormonal and nonhormonal therapy. The result of chronic blood loss is iron deficiency, leading to the development of iron deficiency anemia. Currently, a number of iron preparations with various dosage and composition are available on the pharmacological market. Tardyferone is a long-acting drug containing 80 mg of elemental iron. The maximum absorption of iron occurs in the proximal part of the jejunum. Prolonged release of iron prevents the irritating effect of iron on the mucous membrane of the stomach and duodenum, which leads to better tolerability than other drugs.

Key words: heavy menstrual bleeding; menorrhagia; hormonal therapy; anemia treatment; efficiency; ferrous sulphate; iron deficiency; iron-deficiency anemia; iron tolerability.
For citation: Dobrokhotova Yu.E., Saprykina L.V. Heavy menstrual bleeding. Possible ways of correcting iron deficiency // RMJ. 2017. № 15. P. 1125–1127.

Статья посвящена проблеме тяжелых менструальных кровотечений

    Тяжелое менструальное кровотечение (ТМК) определяется как чрезмерная менструальная кровопотеря (ЧМК) >80 мл за цикл, что неблагоприятно влияет на физическую активность женщины, нарушает эмоциональное, социальное благополучие и качество жизни [1]. О ТМК следует говорить при наличии сгустков во время менструации ≥1 см в диаметре и необходимости частой смены подкладок или тампонов (чаще, чем 1 раз в час) [2].
    ТМК является следствием патологии матки, коагулопатии, нарушения овуляции или ятрогенных причин [3]. До 20% женщин с ТМК имеют наследственные нарушения свертывания крови. При обследовании пациенток с ТМК необходимо тщательное изучение акушерско-гинекологического анамнеза, чтобы выявить категорию больных, нуждающихся в дополнительном гематологическом исследовании. Гинекологическое обследование и УЗИ органов малого таза помогут исключить наличие какой-либо скрытой патологии. Дальнейшее ведение таких пациенток зависит от основной причины ТМК и предпочтений женщины, ее планов относительно реализации репродуктивной функции [1]. 
   Медикаментозные методы лечения включают применение гормональных препаратов. Наиболее часто применяется левоноргестрел-содержащая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) и комбинированные гормональные контрацептивы (являются препаратами первого выбора для пациенток, не заинтересованных в данный момент в реализации репродуктивной функции) [4, 5]. У пациенток с миомой матки патогенетически оправданным является назначение мифепристона и улипристала ацетата, которые продемонстрировали свою эффективность не только в лечении миомы матки, но и в купировании менометрор-рагий. Гемостатическая терапия включает назначение транексамовой кислоты и 1-деамино-8-D-аргинин-вазопрессина. Возможно комбинирование гормональной и негормональной терапии. 
    При неэффективности медикаментозной терапии встает вопрос об оперативном лечении, в т. ч. о гистерэктомии, аблации эндометрия [1].
    В результате хронической кровопотери у женщин с ТМК неизбежно возникает дефицит железа, приводящий к развитию железодефицитной анемии (ЖДА). 
    Необходимо помнить, что ЖДА имеет две стадии развития: 
    • период скрытого или латентного дефицита железа; 
    • период явного дефицита, или хроническая ЖДА. 
    Во время латентного дефицита железа субъективные жалобы и клинические проявления, как правило, отсутствуют, что затрудняет своевременную диагностику анемии и отодвигает начало адекватного лечения. Подозрение на развитие железодефицитного состояния возникает уже при явном дефиците железа, когда появляются признаки сидеропенического и общеанемического синдрома [6].
    В большинстве клинических ситуаций лечение ЖДА – простая и благодарная задача. Главные принципы: оптимизация питания и назначение железосодержащих препаратов [7].
    В настоящее время имеется большой выбор препаратов железа (ПЖ). Для повышения биодоступности и улучшения переносимости железа используются различные методологические подходы. Среди них — поддержание железа в двухвалентном состоянии, использование «носителей», усиление гемопоэза, утилизации и абсорбции железа, замедление всасывания и обеспечение независимости от рН среды и активности ферментов, задействование специальных рецепторов для абсорбции Fe3+ в виде комплексов. В клинических исследованиях неоднократно изучались эффективность и переносимость каждого препарата [8, 9]. 
    Согласно современным рекомендациям, с целью лечения дефицита железа следует применять ПЖ для приема внутрь, парентерально – только в определенных клинических ситуациях. Как правило, парентеральные ПЖ назначают больным с нарушением всасывания в кишечнике (энтериты, резекция тонкого кишечника и ряд других операций), при непереносимости ПЖ для приема внутрь, при выраженных анемиях в расчете на более быстрый прирост содержания гемоглобина, при планируемой операции. Однако при парентеральном применении ПЖ возможно более частое развитие аллергических, токсических и других нежелательных реакций.
    В настоящее время препараты железа представлены двумя группами: препараты солей железа (СЖ, двухвалентное железо, органические и неорганические соли) и препараты железосодержащих комплексов-хелатов (трехвалентное железо), содержащие различные формы железа и различающиеся биодоступностью, переносимостью и т. д. 
    Соли двухвалентного железа показывают лишь незначительные различия между собой по эффективности всасывания железа. Соли трехвалентного железа всасываются хуже (уровень доказательности 1А) [10]. Это связано с различиями в механизме всасывания. Доказано, что в кишечнике железо всасывается в двухвалентном состоянии. Для этого трехвалентное железо пищи с помощью медь-зависимой ферроредуктазы на апикальной мембране энтероцитов или под действием витамина С восстанавливается до двухвалентного и через марганец-зависимые белки-транспортеры двухвалентных металлов (ДМТ1-белки) поступает в энтероцит. Затем через белок ферропортин на базальной мембране поступает в кровь, где с помощью медь-зависимых феррооксидаз (гефестин – на базальной мембране, связан с ферропортином; церулоплазмин – в плазме) окисляется до трехвалентного состояния, чтобы связаться с транспортным белком – трансферрином [11]. Биодоступность двухвалентных солей железа в несколько раз выше, чем трехвалентных [10, 12], т. к. они свободно диффундируют через каналы ДМТ1-белков и ферропортин. Поэтому препараты, содержащие в составе двухвалентное железо, оказывают быстрый эффект и нормализуют уровень гемоглобина в среднем через 2 нед. – 2 мес., а нормализация депо железа происходит уже через 3–4 мес. от начала лечения, в зависимости от тяжести анемии и дозировки препарата. Всасывание железа из препаратов трехвалентного железа более медленное, т. к. необходим активный (энергозависимый) транспорт с участием феррооксидаз. Поэтому препараты, содержащие железо в трехвалентном состоянии, требуют более длительного применения, а в случае дефицита меди в организме будут неэффективны вовсе [11]. Нормализация гемоглобина при лечении препаратами трехвалентного железа наступит только спустя 2–4 мес., а нормализация показателей депо железа – через 5–7 мес. от начала терапии.
    Таким образом, при выборе препарата для приема внутрь необходимо учитывать: количество двухвалентного железа, наличие в препарате веществ, улучшающих всасывание железа. При выборе конкретного препарата и оптимального режима дозирования необходимо иметь в виду, что адекватный прирост показателей гемоглобина при наличии ЖДА может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг двухвалентного железа. Учитывая, что при развитии ЖДА всасывание железа увеличивается по сравнению с нормой и составляет 25–30% (при нормальных запасах железа – всего 3–7%), необходимо назначать от 80 до 300 мг двухвалентного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается. Индивидуальные колебания в количестве необходимого железа обусловлены степенью дефицита железа в организме, истощением запасов, скоростью эритропоэза, всасываемостью, переносимостью и некоторыми другими факторами. С учетом этого при выборе лекарственного ПЖ следует ориентироваться не столько на содержание в нем общего количества, сколько на количество двухвалентного железа, которое всасывается только в кишечнике [13].
    Прогресс в области пероральных препаратов железа привел к появлению препаратов с пролонгированным высвобождением активного вещества с новыми галеновыми формами, которые могут улучшить желудочно-кишечную переносимость и повысить биодоступность. Из этих соединений наиболее изученным и используемым является Тардиферон («Пьер Фабр Медикамент    Продакшн», Франция) с пролонгированным высвобождением сульфата железа [14].
    Тардиферон содержит 256,3 мг сульфата железа, что соответствует 80 мг элементарного железа, 30 мг аскорбиновой кислоты и вспомогательные вещества, способствующие пролонгированному высвобождению железа, что обеспечивает высокую комплаентность пациентов.
    В этом препарате полимерный комплекс окружает ионы Fe2+, формируя матрицу, которая контролирует наличие ионов Fe2+ в отдельных участках пищеварительного тракта в соответствии с их абсорбционной способностью. После абсорбции железа максимальная концентрация в крови достигается приблизительно через 7 ч и остается повышенной в течение 24 ч. В исследовании, проведенном Kaltwasser et al. [15], биодоступность Тардиферона сравнивалась с таковой двухвалентных препаратов с непролонгированным высвобождением железа у 18 здоровых добровольцев с использованием стабильного изотопа железа 54Fe. В исследовании не было найдено никаких различий в кишечной абсорбции железа на 21-й день между двумя препаратами. Кроме того, после 2 мес. лечения уровень гемоглобина достиг базовых значений в обеих группах наблюдения [14].
    Эффективность применения препарата была подтверждена и другими авторами. Двухкратный ежедневный прием препарата в течение 8 нед. приводил к нормализации показателей красной крови и значительному уменьшению симптомов сидеропении. Для восполнения запасов железа необходимо продолжить прием Тардиферона по 1 таблетке в день еще 3 мес. под контролем анализа крови [16].
    В системном обзоре 106 исследований, опубликованных до 2008 г., в т. ч. данных о 10 515 пациентах, получавших различные пероральные препараты железа, Manasanch et al. [17] обнаружили, что у препаратов с замедленным высвобождением СЖ (Тардиферон) была статистически значимой низкая частота желудочно-кишечных побочных явлений (3,7%) по сравнению с другими препаратами: СЖ (31,6%), фумаратом железа (44,8%), а также препаратами трехвалентного железа, содержащими железа протеин-сукцинилат (7,0%). Результаты этого исследования ясно показали, что препараты с замедленным высвобождением СЖ переносятся лучше, чем другие препараты, в т. ч. и содержащие двухвалентное железо [17].
    Пероральный прием препаратов железа является стандартным методом лечения у пациентов с дефицитом железа. Соли железа и, в частности, препараты пролонгированного действия являются препаратами выбора с учетом их высокой эффективности, приемлемой переносимости и низкой стоимости.    
Литература
1. Davies J., Kadir R.A. Heavy menstrual bleeding: An update on management // Thromb. Res. 2017. Vol. 151. Suppl 1. Р. 70–77.
2. James A.H. Heavy menstrual bleeding: work-up and management // Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2016. Vol. 2016 (1). P. 236–242.
3. Сапрыкина Л.В., Доброхотова Ю.Э., Литвинова Н.А. Гиперпластические процессы эндометрия: вопросы этиопатогенеза, клиники, диагностики, лечения // Лечебное дело. 2011. № 3. С. 4–8 [Saprykina L.V., Dobrohotova Ju.Je., Litvinova N.A. Giperplasticheskie processy jendometrija: voprosy jetiopatogeneza, kliniki, diagnostiki, lechenija // Lechebnoe delo. 2011. № 3. S. 4–8 (in Russian)].
4. Bitzer J., Heikinheimo O., Nelson A.L. et al. Medical management of heavy menstrual bleeding: a comprehensive review of the literature // Obstet. Gynecol. Surv. 2015. Vol. 70(2). P. 115–130.
5. Sabbioni L., Petraglia F., Luisi S. Non-contraceptive benefits of intrauterine levonorgestrel administration: why not? // Gynecol. Endocrinol. 2017. Vol. 6. P. 1–8.
6. Демидова А.В. Анемии. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 63 c. [Demidova A.V. Anemii. M.: MEDpress-inform, 2006. 63 c. (in Russian)].
7. Шевелева Т.В., Скорцова М.Ю. Проблема железодефицитной анемии в акушерстве и гинекологии // РМЖ. 2012. T. 17. C. 877–881 [Sheveleva T.V, Skorcova M.Ju. Problema zhelezodeficitnoj anemii v akusherstve i ginekologii // RMZh. 2012. T. 17. C. 877–881 (in Russian)].
8. Доброхотова Ю.Э., Бахарева И.В. Железодефицитная анемия: профилактика и лечение при беременности // Лечебное дело. 2016. № 3. С. 4–12 [Dobrohotova Ju.Je., Bahareva I.V. Zhelezodeficitnaja anemija: profilaktika i lechenie pri beremennosti // Lechebnoe delo. 2016. № 3. S. 4–12 (in Russian)].
9. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А., Иванова О.И., Баркалова Ю.С. Новые технологии в лечении железодефицитной анемии // Медицинский совет. 2016. № 14. С. 116–121 [Minushkin O.N., Elizavetina G.A., Ivanova O.I., Barkalova Ju.S. Novye tehnologii v lechenii zhelezodeficitnoj anemii // Medicinskij sovet. 2016. № 14. S. 116-121 (in Russian)].
10. Pavord S., Myers B., Robinson S. et al. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy // Br. J. Haematol. 2012. Vol. 156 (5). P. 588–600.
11. Громова О.А., Торшин И.Ю., Хаджидис А.К. Анализ молекулярных механизмов воздействия железа (II), меди, марганца в патогенезе железодефицитной анемии // Клиническая фармакология и фармаэкономика. 2010. № 1. С. 1–9 [Gromova O.A., Torshin I.Ju., Hadzhidis A.K. Analiz molekuljarnyh mehanizmov vozdejstvija zheleza (II), medi, marganca v patogeneze zhelezodeficitnoj anemii // Klinicheskaja farmakologija i farmajekonomika. 2010. № 1. S. 1–9 (in Russian)].
12. Harju E. Clinical Pharmacokinetics of Iron Preparations // Clin.Pharmacokinet. 1989. Vol. 17 (2). P. 69–89.
13. Дворецкий Л.И. Алгоритмы диагностики и лечения железодефицитной анемии // РМЖ. 2002. № 17. С. 743 [Dvoreckij L.I. Algoritmy diagnostiki i lechenija zhelezodeficitnoj anemii // RMZh. 2002. № 17. S. 743 (in Russian)].
14. Santiago P. Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency: A Clinical Overview // The Scientific World Journal. 2012. Vol. 2012. doi: 10.1100/2012/846824.
15. Kaltwasser J.P., Hansen C., Oebike C., Werner E. Assessment of iron availability using stable 54Fe // European Journal of Clinical Investigation. 1991. Vol. 21. №. 4. P. 436–442.
16. Байжанова К.Т., Темиркулова Ш.А., Садырханова Г.Ж. Сравнительная оценка эффективности пероральных препаратов железа при железодефицитной анемии // Медицинские науки. 2015. Т. 3 (12). С. 46–48 [Bajzhanova K.T., Temirkulova Sh.A., Sadyrhanova G.Zh. Sravnitel'naja ocenka jeffektivnosti peroral'nyh preparatov zheleza pri zhelezodeficitnoj anemii // Medicinskie nauki. 2015. T. 3 (12). S. 46–48 (in Russian)].
17. Cancelo-Hidalgo M.J., Castelo-Branco C., Palacios S. et al. Tolerability of different oral iron supplements: a systematic review // Curr. Med. Res. Opin. 2013. Vol. 29 (4). P. 291–303.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?