string(5) "40186"

    Тяжелое менструальное кровотечение (ТМК) определяется как чрезмерная менструальная кровопотеря (ЧМК) >80 мл за цикл, что неблагоприятно влияет на физическую активность женщины, нарушает эмоциональное, социальное благополучие и качество жизни [1]. О ТМК следует говорить при наличии сгустков во время менструации ≥1 см в диаметре и необходимости частой смены подкладок или тампонов (чаще, чем 1 раз в час) [2].
    ТМК является следствием патологии матки, коагулопатии, нарушения овуляции или ятрогенных причин [3]. До 20% женщин с ТМК имеют наследственные нарушения свертывания крови. При обследовании пациенток с ТМК необходимо тщательное изучение акушерско-гинекологического анамнеза, чтобы выявить категорию больных, нуждающихся в дополнительном гематологическом исследовании. Гинекологическое обследование и УЗИ органов малого таза помогут исключить наличие какой-либо скрытой патологии. Дальнейшее ведение таких пациенток зависит от основной причины ТМК и предпочтений женщины, ее планов относительно реализации репродуктивной функции [1]. 
   Медикаментозные методы лечения включают применение гормональных препаратов. Наиболее часто применяется левоноргестрел-содержащая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) и комбинированные гормональные контрацептивы (являются препаратами первого выбора для пациенток, не заинтересованных в данный момент в реализации репродуктивной функции) [4, 5]. У пациенток с миомой матки патогенетически оправданным является назначение мифепристона и улипристала ацетата, которые продемонстрировали свою эффективность не только в лечении миомы матки, но и в купировании менометрор-рагий. Гемостатическая терапия включает назначение транексамовой кислоты и 1-деамино-8-D-аргинин-вазопрессина. Возможно комбинирование гормональной и негормональной терапии. 
    При неэффективности медикаментозной терапии встает вопрос об оперативном лечении, в т. ч. о гистерэктомии, аблации эндометрия [1].
    В результате хронической кровопотери у женщин с ТМК неизбежно возникает дефицит железа, приводящий к развитию железодефицитной анемии (ЖДА). 
    Необходимо помнить, что ЖДА имеет две стадии развития: 
    • период скрытого или латентного дефицита железа; 
    • период явного дефицита, или хроническая ЖДА. 
    Во время латентного дефицита железа субъективные жалобы и клинические проявления, как правило, отсутствуют, что затрудняет своевременную диагностику анемии и отодвигает начало адекватного лечения. Подозрение на развитие железодефицитного состояния возникает уже при явном дефиците железа, когда появляются признаки сидеропенического и общеанемического синдрома [6].
    В большинстве клинических ситуаций лечение ЖДА – простая и благодарная задача. Главные принципы: оптимизация питания и назначение железосодержащих препаратов [7].
    В настоящее время имеется большой выбор препаратов железа (ПЖ). Для повышения биодоступности и улучшения переносимости железа используются различные методологические подходы. Среди них — поддержание железа в двухвалентном состоянии, использование «носителей», усиление гемопоэза, утилизации и абсорбции железа, замедление всасывания и обеспечение независимости от рН среды и активности ферментов, задействование специальных рецепторов для абсорбции Fe3+ в виде комплексов. В клинических исследованиях неоднократно изучались эффективность и переносимость каждого препарата [8, 9]. 
    Согласно современным рекомендациям, с целью лечения дефицита железа следует применять ПЖ для приема внутрь, парентерально – только в определенных клинических ситуациях. Как правило, парентеральные ПЖ назначают больным с нарушением всасывания в кишечнике (энтериты, резекция тонкого кишечника и ряд других операций), при непереносимости ПЖ для приема внутрь, при выраженных анемиях в расчете на более быстрый прирост содержания гемоглобина, при планируемой операции. Однако при парентеральном применении ПЖ возможно более частое развитие аллергических, токсических и других нежелательных реакций.
    В настоящее время препараты железа представлены двумя группами: препараты солей железа (СЖ, двухвалентное железо, органические и неорганические соли) и препараты железосодержащих комплексов-хелатов (трехвалентное железо), содержащие различные формы железа и различающиеся биодоступностью, переносимостью и т. д. 
    Соли двухвалентного железа показывают лишь незначительные различия между собой по эффективности всасывания железа. Соли трехвалентного железа всасываются хуже (уровень доказательности 1А) [10]. Это связано с различиями в механизме всасывания. Доказано, что в кишечнике железо всасывается в двухвалентном состоянии. Для этого трехвалентное железо пищи с помощью медь-зависимой ферроредуктазы на апикальной мембране энтероцитов или под действием витамина С восстанавливается до двухвалентного и через марганец-зависимые белки-транспортеры двухвалентных металлов (ДМТ1-белки) поступает в энтероцит. Затем через белок ферропортин на базальной мембране поступает в кровь, где с помощью медь-зависимых феррооксидаз (гефестин – на базальной мембране, связан с ферропортином; церулоплазмин – в плазме) окисляется до трехвалентного состояния, чтобы связаться с транспортным белком – трансферрином [11]. Биодоступность двухвалентных солей железа в несколько раз выше, чем трехвалентных [10, 12], т. к. они свободно диффундируют через каналы ДМТ1-белков и ферропортин. Поэтому препараты, содержащие в составе двухвалентное железо, оказывают быстрый эффект и нормализуют уровень гемоглобина в среднем через 2 нед. – 2 мес., а нормализация депо железа происходит уже через 3–4 мес. от начала лечения, в зависимости от тяжести анемии и дозировки препарата. Всасывание железа из препаратов трехвалентного железа более медленное, т. к. необходим активный (энергозависимый) транспорт с участием феррооксидаз. Поэтому препараты, содержащие железо в трехвалентном состоянии, требуют более длительного применения, а в случае дефицита меди в организме будут неэффективны вовсе [11]. Нормализация гемоглобина при лечении препаратами трехвалентного железа наступит только спустя 2–4 мес., а нормализация показателей депо железа – через 5–7 мес. от начала терапии.
    Таким образом, при выборе препарата для приема внутрь необходимо учитывать: количество двухвалентного железа, наличие в препарате веществ, улучшающих всасывание железа. При выборе конкретного препарата и оптимального режима дозирования необходимо иметь в виду, что адекватный прирост показателей гемоглобина при наличии ЖДА может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг двухвалентного железа. Учитывая, что при развитии ЖДА всасывание железа увеличивается по сравнению с нормой и составляет 25–30% (при нормальных запасах железа – всего 3–7%), необходимо назначать от 80 до 300 мг двухвалентного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается. Индивидуальные колебания в количестве необходимого железа обусловлены степенью дефицита железа в организме, истощением запасов, скоростью эритропоэза, всасываемостью, переносимостью и некоторыми другими факторами. С учетом этого при выборе лекарственного ПЖ следует ориентироваться не столько на содержание в нем общего количества, сколько на количество двухвалентного железа, которое всасывается только в кишечнике [13].
    Прогресс в области пероральных препаратов железа привел к появлению препаратов с пролонгированным высвобождением активного вещества с новыми галеновыми формами, которые могут улучшить желудочно-кишечную переносимость и повысить биодоступность. Из этих соединений наиболее изученным и используемым является Тардиферон («Пьер Фабр Медикамент    Продакшн», Франция) с пролонгированным высвобождением сульфата железа [14].
    Тардиферон содержит 256,3 мг сульфата железа, что соответствует 80 мг элементарного железа, 30 мг аскорбиновой кислоты и вспомогательные вещества, способствующие пролонгированному высвобождению железа, что обеспечивает высокую комплаентность пациентов.
    В этом препарате полимерный комплекс окружает ионы Fe2+, формируя матрицу, которая контролирует наличие ионов Fe2+ в отдельных участках пищеварительного тракта в соответствии с их абсорбционной способностью. После абсорбции железа максимальная концентрация в крови достигается приблизительно через 7 ч и остается повышенной в течение 24 ч. В исследовании, проведенном Kaltwasser et al. [15], биодоступность Тардиферона сравнивалась с таковой двухвалентных препаратов с непролонгированным высвобождением железа у 18 здоровых добровольцев с использованием стабильного изотопа железа 54Fe. В исследовании не было найдено никаких различий в кишечной абсорбции железа на 21-й день между двумя препаратами. Кроме того, после 2 мес. лечения уровень гемоглобина достиг базовых значений в обеих группах наблюдения [14].
    Эффективность применения препарата была подтверждена и другими авторами. Двухкратный ежедневный прием препарата в течение 8 нед. приводил к нормализации показателей красной крови и значительному уменьшению симптомов сидеропении. Для восполнения запасов железа необходимо продолжить прием Тардиферона по 1 таблетке в день еще 3 мес. под контролем анализа крови [16].
    В системном обзоре 106 исследований, опубликованных до 2008 г., в т. ч. данных о 10 515 пациентах, получавших различные пероральные препараты железа, Manasanch et al. [17] обнаружили, что у препаратов с замедленным высвобождением СЖ (Тардиферон) была статистически значимой низкая частота желудочно-кишечных побочных явлений (3,7%) по сравнению с другими препаратами: СЖ (31,6%), фумаратом железа (44,8%), а также препаратами трехвалентного железа, содержащими железа протеин-сукцинилат (7,0%). Результаты этого исследования ясно показали, что препараты с замедленным высвобождением СЖ переносятся лучше, чем другие препараты, в т. ч. и содержащие двухвалентное железо [17].
    Пероральный прием препаратов железа является стандартным методом лечения у пациентов с дефицитом железа. Соли железа и, в частности, препараты пролонгированного действия являются препаратами выбора с учетом их высокой эффективности, приемлемой переносимости и низкой стоимости.