string(5) "40185"

    Введение

    До сих пор проблема пролапса гениталий (ПГ) остается в центре внимания как акушеров-гинекологов, так и врачей смежных специальностей. В целом данная патология составляет около 28—39% в структуре гинекологических заболеваний. Проблема усугубляется тем, что около 1/3 всех указанных пациенток — женщины репродуктивного возраста. И с возрастом ПГ приобретает прогрессирующий характер, приводя к функциональным нарушениям, вызывая тяжелые физические и моральные страдания [1]. Чаще всего, обращаясь к гинекологу, пациентки c начальными формами пролапса тазовых органов (ПТО) предъявляют жалобы на рецидивирующие бели или сексуальную дисфункцию, существенно снижающие качество жизни женщины [2]. Также одним из симптомов ПТО, особенно его ранних форм, является рецидивирование симптомов бактериального вагиноза. Вследствие нарушения анатомо-топографических взаимоотношений стенок влагалища, матки происходят снижение барьерной функции влагалища и изменение микробиоценоза [3–5].
    Во многих иностранных источниках ранние формы пролапса отдельно выделяются в синдром влагалищной релаксации (vaginal relaxation syndrome). Это обусловлено тем, что начальные стадии опущения стенок влагалища, зияние половой щели могут приводить к возникновению ряда сексуальных проблем: ослаблению ощущений во время полового акта не только у женщины, но и у партнера, а также к диспареунии. При этом нередко сопутствующей проблемой является недержание мочи. Таким образом, качество жизни женщин с синдромом влагалищной релаксации резко снижается [6]. По данным отечественных авторов, более 1/3 женщин с ПГ имеют сексуальную дисфункцию, в частности диспареунию [2]. Отмечено также, что при начальных степенях опущения пациентки часто не жалуются на нарушение мочеиспускания, симптомы выявляются только при осмотре и заполнении опросников [7]. Оставаясь не диагностированными вовремя, протекая бессимптомно, ранние формы ПТО являются «подводной частью айсберга» ряда клинических симптомов, оказывая влияние на качество жизни женщин в целом [2].

    Роды как провоцирующий фактор

    Наиболее частой причиной ПГ являются роды. Это могут быть одни роды, вполне нормальные, или роды крупным плодом, или повторные роды, или роды, в которых были разрывы или проводилось рассечение промежности с последующим ее восстановлением. Несостоятельность тазового дна составляет не менее 31,4% в популяции женщин репродуктивного возраста [8]. Среди обследуемых по поводу ПТО подавляющее большинство пациенток (91–99,5%) перенесли роды через естественные родовые пути, зачастую не единственные, большинство из которых (56,4–72%) осложнились перинеальной травмой [9].
    После родов оргастическая манжетка менее выражена, сила и количество сокращений значительно снижены. Своевременно не устраненные разрывы мышц промежности после родовой травмы либо перевязанные венозные сплетения гениталий нарушают полноценное кровенаполнение стенок влагалища во время коитуса, в результате чего затрудняется или становится невозможным формирование оргастической манжетки (Дикке). Стандартным опросником для оценки сексуальной функции женщин с ПТО считается Pelvic Organ Prolapse and Incontinence Sexual Function Questionnaire (PISQ-31). Наиболее распространенным способом диагностики сексуальных дисфункций является индекс женской сексуальной функции (Female Sexual Function Index (FSFI)) [3]. 
    Дисфункция тазового дна медленно прогрессирует, к 40–50 годам не менее 40% всех женщин страдают от выпадения тазовых органов, ПГ. Морфологические и иммуногистохимические исследования, проведенные Л.Р. Токтар и соавт., подтвердили предположение о едином механизме развития пролапса, зависящего не от факторов риска, а от длительности заболевания. При этом патогенез синдрома несостоятельности тазового дна развивается в три морфологически подтвержденных этапа: стадия компенсации (до повреждения промежности), стадия субкомпенсации (несостоятельность тазового дна без пролапса или начальные степени опущения стенок влагалища) и декомпенсации (манифестация ПТО) [8].
   В исследовании влияния ранних форм ПТО на качество жизни женщин репродуктивного периода, проведенном С.Н. Колесниковой и соавт., было показано, что у женщин, имевших 2 и более влагалищных родов в анамнезе, преобладали начальные симптомы несостоятельности тазового дна по сравнению с контрольной группой пациенток без дисфункции тазового дна. Так, у обследуемой группы сексуальная дисфункция наблюдалась в 34,2% случаев, жалобы на диспареунию – в 30%, воспалительные заболевания шейки матки – в 63,3%, нарушение мочеиспускания – в 13,4%, бактериальный вагиноз и рецидивирующие вагиниты – в 41,6% [2].

    Первые тревожные звоночки

   Самый первый симптом ПГ – это зияние половой щели при разведении бедер в покое или при напряжении. 
    На кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН были обследованы 72 женщины репродуктивного возраста, перенесшие неосложненные роды или разрыв задней стенки влагалища без задокументированной травмы промежности в родах через естественные родовые пути, с нормальными размерами таза. Обследуя женщин через 2–5 лет после родов, оценивали соматический статус, качество жизни и сексуальный анамнез, проводили специальное гинекологическое исследование. Установленные в ходе трехмерного УЗИ не диагностированные ранее травмы тазового дна закономерно коррелировали с результатами осмотра промежности: половая щель у этих пациенток зияла не только при напряжении, но и в покое, тонус мышц при пальпации оказался асимметрично снижен. Именно поэтому с клинической точки зрения зияние половой щели следует считать самым ранним маркером недиагностированной травмы тазового дна [9]. 
    Дефект смыкания половой щели, наблюдаемый у большинства рожавших женщин, особенно перенесших акушерскую травму промежности и/или влагалища, становится основной причиной рецидивов влагалищного дисбиоза [10]. Сомкнутая половая щель обеспечивает механическое препятствие проникновению инфекционных агентов. Несостоятельность мышц тазового дна и зияние половой щели определяются у 56% женщин, из них 1/3 – женщины репродуктивного возраста. Нарушение биоценоза также считается фактором риска травматизации промежности в последующих родах, а следовательно, ведет к еще большей несостоятельности мышц тазового дна, дефектам смыкания половой щели и в результате – к нарушению микробиоценоза влагалища [11].
    К ранним симптомам начинающегося пролапса также относятся «хлюпающие» звуки при половом контакте, недержание мочи при напряжении, попадание воздуха во влагалище при физических упражнениях, слабая прерывистая струя или разбрызгивание мочи при мочеиспускании. 

    Ранняя диагностика дисфункции тазового дна

    Диагностика ранних стадий дисфункции тазового дна врачом первичного звена имеет важное значение, поскольку позволяет начать своевременное лечение и не допустить развития выраженной степени заболевания, требующей хирургического вмешательства. Во время приема врач может провести несколько простых функциональных тестов, не требующих специального оборудования [12]. 
   С целью ранней диагностики развивающегося ПТО у женщин репродуктивного возраста при отсутствии клинических признаков было проведено исследование по оценке роли матриксных белков Fbln-5 и LOXL1 в структурах соединительной ткани. В исследование были включены 72 пациентки репродуктивного периода: с ПГ (основная группа) – 38 женщин, без ПГ (контрольная группа) – 34 женщины в возрасте от 23 до 45 лет. В результате проведенного морфологического и иммуногистохимического исследования установлено, что у пациенток с анатомическими признаками ПГ в репродуктивном периоде имеет место выраженное нарушение эластогенеза при достоверном уменьшении содержания матриксных белков LOXL-1 и Fbln-5 в эпителии, эндотелии сосудов, фибробластах. Эластинопатия у женщин с ПГ сопровождается потерей таких свойств, как эластичность, растяжимость и упругость стенки влагалища [13].
    В одном из исследований оценивали подвижность тазового дна по динамике изменения объема пролапса от состояния покоя к состоянию напряжения с помощью трехмерного сканирования промежности. Как показали результаты, подвижность тазового дна у больных, страдавших стрессовым недержанием мочи, почти в 1,6 раза превышала таковую у пациенток без недержания мочи. При сканировании тазовых органов у женщин без пролапса прирост его объема составил 28%, что свидетельствовало о нормальной подвижности тазового дна. В то же время у пациенток с бессимптомным ПТО исследуемый показатель достигал 75%. Патологическая подвижность тазового дна, начиная с показателя 52% прироста объема опущения, требует профилактических мероприятий по укреплению мышц тазового дна [14].
    Из новинок диагностического оборудования внимания заслуживает инновационный прибор Vaginal Tactile Imager. С помощью этого прибора измеряют давление, силу и степень ригидности мышц, проводят мониторинг их состояния во время и после родов. Новейшая технология, по которой разработан чувствительный силиконовый датчик, позволяет преображать тактильные ощущения в компьютерное изображение в режиме реального времени. Прибор диагностирует ослабление тонуса мышц тазового дна, вагинизм, вульводинию, пролапс, разрывы мышц во время и после родов и другие патологические изменения тазового дна [15]. 
    Под наблюдением Н.А. Зиганшина и соавт. находилось 146 женщин, 82 – перенесшие год назад нормальные роды (основная группа) и 64 – первобеременные (контрольная  группа). Критериями включения явились: наличие в анамнезе одних срочных нормальных родов через естественные родовые пути; исключения: роды с диагностированными травмами родовых путей и наружных половых органов. Целью исследования было определение состояния наружного сфинктера влагалища до и после родов через естественные родовые пути. Обследование включало общеклиническое, функциональное и специальное — вагинотензометрическое и ультразвуковое исследования. Несмотря на отсутствие на коже промежности, а также в области наружных половых органов видимых деформаций, трещин и разрывов у женщин, перенесших нормальные роды через естественные родовые пути, выявленные при УЗИ в запирательной мышце влагалища уменьшение высоты, ширины и появление диастаза способствуют в дальнейшем развитию необратимых изменений, потере запирательной функции сфинктера влагалища [16].

    Консервативная коррекция дисфункции тазового дна

    Поведенческая терапия традиционно относится к первичной помощи пациенткам, страдающим ПГ. Коррекция образа жизни и условий труда, отказ от вредных привычек, изменение пищевых стереотипов, водные процедуры, лечебная гимнастика могут рассматриваться как самостоятельное лечение на ранних стадиях патологического процесса, значительно снижая фармакологическую нагрузку, а в ряде случаев и позволяют избежать оперативного вмешательства [17]. Это особенно актуально в отношении женщин, находящихся в послеродовом периоде и осуществляющих кормление грудью.
    Важное место среди видов консервативного лечения несостоятельности тазового дна занимает метод биологической обратной связи (БОС). Метод БОС содействует выполнению лечебной физкультуры для тазового дна и значительно превышает по эффективности самостоятельные, даже самые старательно выполняемые упражнения для мышц промежности [18]. Метод тренировк мышц тазового дна в режиме БОС способствует улучшению кровообращения в органах малого таза и нормализации психоэмоционального статуса. Форму БОС обеспечивают вагинальные конусы ТМ Corelax (ColpoTrain), изготовленные из высококачественного гипоаллергенного силикона, имеющие вес от 20 до 70 г. Конус вводится во влагалище на глубину 3–4 см. Его экспульсия из влагалища вызывает рефлекторное сокращение мышц тазового дна (МТД) (Biofeedback phenomenon). Повторные произвольные сокращения данной группы мышц приводят к их укреплению, улучшению кровоснабжения и трофики органов малого таза. Использование вагинальных конусов является эффективным методом лечения недостаточности МТД [19, 20].
    Результаты отечественных исследований клинической эффективности метода БОС в сочетании с электростимуляцией МТД продемонстрировали эффективность комбинированного лечения. Сразу после лечения субъективно состояние улучшилось у 41 пациентки из 50 [21]. Разработаны тренажеры, объединяющие в себе современную пневматическую систему с технологией БОС: цифровой перинеометр, прибор EmbaGYN) [22, 23].
    Известный комплекс упражнений, предложенный Кегелем, доказал свою эффективность [15]. Нередко именно эти упражнения, выполняемые в домашних условиях, помогают женщинам избежать прогрессирования дисфункции МТД [24]. Упражнения Кегеля дополняют наборы влагалищных тренажеров, представляющих собой грузы различной массы для длительного удерживания во влагалище. МТД реагируют на это рефлексом сокращения (biofeedback-phenomenon). При регулярном тренинге мускулатура тазового дна уже через несколько недель заметно укрепляется [25]. Укрепление и тренировка мышц тазового дна обеспечивают улучшение трофики и повышение эластичности тканей малого таза; улучшение сексуальной функции; повышение сознательного самоконтроля над оргазмом; значительное уменьшение болевых ощущений при родах; восстановление мышечного тонуса влагалища в послеродовом периоде; профилактику и лечение опущения органов малого таза [26]. Сегодня появляются тренажеры, которые подключаются через Bluetooth к специальному приложению на смартфоне, имеющему множество программ и нагрузок медицинского, общеукрепляющего и оздоровительного характера, созданных на основании различных показаний. Имеются в виду подготовка к родам, послеродовому периоду, улучшение качества сексуальной жизни и т. д. [27]. 
    Широкое распространение получили такие малоинвазивные технологии, как перинеопластика специальными биодеградируемыми нитями, введение филлеров [28]. В 2011 г. итальянский пластический хирург C. Accardo разработал инновационную малоинвазивную технологию Vaginal Narrower по коррекции несостоятельности МТД методом перинеовагинального лифтинга. В данной методике используются 2 монофиламентные рассасывающиеся нити, которые в месте их введения создают фиброзную реакцию, приводящую к образованию так называемого «вторичного вектора тяги», который остается даже после полного рассасывания нити. Данная методика позволяет устранить начальные проявления пролапса, такие как зияние преддверия влагалища, деформация промежности, снижение сексуальной удовлетворенности, дискомфорт при половой жизни (попадание воздуха во влагалище), улучшить тонус МТД и предотвратить прогрессирование заболевания [29].
   В настоящее время лидером в эстетической гинекологии являются лазерные технологии. Лазерное воздействие эффективно при ПГ, синдроме «растянутого влагалища», диспареунии, сексуальной дисфункции, гиперпигментации, рубцовой деформации промежности и др. В арсенале имеются фракционный СО2-лазер (методики Mona Lisa Touch), твердотельный эрбиевый лазер с пиксельным режимом (методики IntimaLase, IncontiLase). Фототермическая реконструкция тканей – главный эффект эрбиевого лазера. В ряде исследований показано, что после термического повреждения фиброзных нитей развивается асептическое воспаление, что приводит к синтезу фибробластов и активации формирования волокон коллагена и эластина [28].
   В последнее время появилась новая инновационная методика, реализованная в аппарате BTL Intima (RH-терапия). Методика основана на воздействии переменного высокочастотного электрического поля, способствующего контролируемому прогреву дермы (до 40–43 градусов), вследствие чего и происходит стимуляция выработки эластина и коллагена. Применение BTL Intima показано для неинвазивной реконструкции половых губ. Использование устройства также приводит к улучшению внешнего вида вульвы и значительному повышению степени сексуальной удовлетворенности пациенток.

    Пессарии: новые модели – новые возможности

    Лечение симптоматического ПГ следует начинать с консервативных методов, среди которых методом выбора являются пессарии.
    Индивидуальный подбор формы и размера пессария проводится в зависимости от вида и степени пролапса. При незначительных или средних степенях опущения применяются кольцевые или чашечные пессарии с поддерживающим механизмом действия; при более выраженных — грибовидные и кубические, поддерживающие и заполняющие внутреннее пространство; при сопутствующем недержании мочи выбирают пессарии с леватором, наличие которого оказывает запирающее действие вследствие давления на уретру. Перфорированные пессарии применяются при повышенной секреции влагалищного содержимого для улучшения оттока [26]. Эффективность пессариев, по различным данным, составляет от 60 до 92% [22].
    Новые модели урогинекологических пессариев имеют ряд преимуществ перед существующими [30]. Среди них: дополнительная фиксация пессария во влагалище за счет наружных вырезов, отсутствие смещения и выпадения пессария при физических нагрузках; удобство и простота сжимания пессария при его введении во влагалище; снижение риска развития пролежней и язв на эпителии влагалища; увеличение путей оттока влагалищного отделяемого, что особенно важно при усиленной продукции влагалищного отделяемого после родов; антимикробное покрытие, предупреждающее развитие бактериальных осложнений во влагалище. 
    Крайне интересен опыт берлинских коллег на базе акушерского отделения университетской клиники «Шарите». С 2016 г. в раннем послеродовом периоде всем пациенткам, независимо от того, как прошли роды (с осложнениями или без), устанавливается кольцевой перфорированный пессарий Арабин, с которым они и выписываются из клиники. В послеродовом периоде наблюдается отхождение лохий, и с этой точки зрения оправданно применение перфорированных пессариев, обеспечивающих достаточный отток из влагалища. 

    Заключение

    Начальные формы пролапса тазовых органов у женщин репродуктивного периода, сопровождаясь рецидивирующими инфекционно-воспалительными осложнениями, бактериальным вагинозом, недержанием мочи и сексуальной дисфункцией, снижают качество жизни этих пациенток. «Бессимптомного» пролапса не существует, и начальные стадии данного заболевания хотя и протекают с невыраженной симптоматикой, но являются основой (фоном) для возникновения серьезных нарушений в будущем. 
    Выявление недостаточности МТД и ПГ на ранних стадиях заболевания, качественная профилактика данной патологии и своевременное начало лечения консервативными методами могут предотвратить заболевание, его прогрессирование и нивелировать симптомы у большинства пациенток, улучшив качество их жизни. Профилактика дисфункции тазового дна должна осуществляться на этапе предгравидарной подготовки и во время беременности, включая в себя меры по улучшению качества образа жизни, различные гимнастические комплексы, ограничение подъема тяжестей. На этапе послеродового периода актуальны упражнения по тренировке МТД, в т. ч. с помощью тренажеров, среди которых набирают популярность портативные устройства.
    Среди перспективных мер профилактики дисфункции тазового дна у женщин репродуктивного возраста особняком стоит применение пессариев Арабин на этапе послеродового периода. Однако исследования в данном направлении продолжаются и требуют дальнейшего изучения отдаленных результатов с последующей оценкой их эффективности.