.gif)
Для цитирования. Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Михайлова О.И., Шувалова М.П. Витаминная поддержка во время беременности // РМЖ. 2016. No 5. С. 294–296.
Проблема сохранения и укрепления здоровья является важной медико-социальной проблемой, при этом питание – один из главных факторов, определяющих состояние здоровья человека, продолжительность и качество жизни. Правильное питание создает условия для нормального физического и умственного развития, поддерживает высокую работоспособность, обеспечивает оптимальные условия для функционирования жизненно важных систем организма, сохранения репродуктивного здоровья [1].В настоящее время в большинстве отечественных публикаций, посвященных проблемам питания, основное внимание уделяется дефициту микронутриентов в рационе, поскольку имеется высокий риск развития различных патологических состояний, связанный с недостаточным потреблением витаминов и эссенциальных микроэлементов. Среди пищевых факторов, имеющих особое значение для поддержания здоровья, работоспособности и активного долголетия человека, важнейшая роль принадлежит витаминам и минеральным веществам. Они относятся к незаменимым компонентам пищи и поэтому абсолютно необходимы для правильного протекания обмена веществ, роста и развития, защиты от вредных воздействий окружающей среды, снижения риска различных заболеваний [2–4].
По данным эпидемиологических исследований, около 2 млрд людей в мире страдают дефицитом витамина А, йода и железа. Также проблемой общественного здравоохранения является дефицит у населения таких микроэлементов, как цинк и фолиевая кислота (ФК). Дефицит витамина C выявляется у 60–80% обследованных людей, витаминов B1, B2, B6, ФК – у 40–80%, железа – у 20–40%, кальция – у 40–60%, йода – до 70%, а более 40% населения имеет недостаток каротина. В наибольшей степени подвержены риску развития микронутриентной недостаточности беременные и кормящие женщины [5–7].
Перинатальный период является определяющим и формирующим состояние здоровья ребенка во все последующие периоды его жизни. Развитие плода и новорожденного во многом зависит от питания матери во время беременности. Несбалансированное питание матери негативно сказывается на течении беременности и состоянии плода: увеличивается риск рождения недоношенных и маловесных детей, а недостаток йода и ФК на ранних сроках беременности приводит к развитию врожденных пороков и гестационным осложнениям [2, 4, 8].
Исследования последних лет свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов и микроэлементов среди беременных и кормящих женщин во всем мире. У большинства обследованных женщин, независимо от возраста, места проживания и расовой принадлежности, наблюдается сочетанный дефицит 3-х и более витаминов, т. е. полигиповитаминозные состояния, основными методами профилактики которых являются полноценное питание и использование специализированных поливитаминных и минеральных комплексов [3, 9]. В Российской Федерации в зависимости от региона проживания дефицит витаминов и минералов у беременных колеблется от 40 до 77% [10–12].
При беременности и кормлении грудью потребность в витаминах и минеральных веществах возрастает в 2–4 раза. Увеличивается эта потребность также вследствие неблагоприятных экологических воздействий, повышается необходимость в витаминах и минералах при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени, длительно протекающих болезнях, антибактериальной терапии и т. д. [4, 8, 10]. Следует также отметить, что для благоприятного течения послеродового периода, а в последующем – и для роста здорового ребенка необходимо рациональное и сбалансированное питание кормящих женщин. Но, как правило, за счет правильного питания потребность во всех витаминах и микроэлементах не восполнить, в связи с этим рекомендуется принимать витаминно-минеральные комплексы (ВМК). В европейских странах более половины всего населения регулярно принимают ВМК, в то время как в России данный показатель значительно ниже [3, 13].
Питание матери во время беременности играет ключевую роль в регуляции развития системы «мать – плацента – плод» и тем самым влияет на здоровье ребенка. Плацента является органом, через который осуществляется обмен газов, питательных веществ и метаболитов между матерью и плодом. Плацента имеет решающее значение для питания и оксигенации плода [14]. В свою очередь поступление питательных веществ к плоду зависит от размера плаценты, ее морфологии и кровоснабжения. В течение нормальной беременности в плаценте происходит множество физиологических изменений, которые регулируются ангиогенными факторами, гормонами и различными генами для обеспечения максимальной эффективности постоянно растущего спроса на питательные вещества. Изменения в материнском организме в результате недостаточного питания могут отрицательно повлиять на эти процессы. Строение и потенциальная способность плаценты участвовать в обмене веществ определяют пренатальную траекторию роста плода и влияют на массу тела при рождении. Материнское питание влияет не только на плацентарный гомеостаз, но и на правильное развитие плода [8, 15].
Нарушение питания женщины во время беременности может привести к синдрому задержки внутриутробного развития плода и рождению маловесных детей, что в свою очередь связано с повышением перинатальной заболеваемости и смертности. Имеются данные, что новорожденные с низким весом при рождении имеют повышенный риск развития метаболического синдрома во взрослом состоянии [4, 12]. Отрицательные последствия недостаточного питания матери, как правило, заключаются в снижении поступления питательных веществ к плоду.
Правильность питания плода – результат нескольких этапов. К ним относят кратность материнского приема пищи, наличие питательных веществ в продуктах и способность плаценты эффективно транспортировать субстраты для плода. В целом материнское питание влияет на транспорт в плаценте, изменяя скорость доставки питательных веществ через нее. Плацентарный транспорт аминокислот имеет ключевое значение для развития плода и зависит от активности и расположения переносчиков аминокислот. У людей снижение концентрации циркулирующих незаменимых аминокислот (например, лейцина и лизина) приводит к нарушению роста плода [3–5]. Адекватный плацентарный транспорт жирных кислот, являющихся компонентом клеточной мембраны и источником энергии, к плоду имеет решающее значение для его нормального эмбрионального развития и роста. Материнская диета влияет на рост плода непосредственно – путем определения количества питательных веществ, косвенно влияющих на эндокринную систему плода, и эпигенетически – путем модуляции активности генов. Нарушение питания в критические периоды беременности может оказывать влияние на постнатальную жизнь потомства [6, 12, 15].
Дефицит незаменимых пищевых веществ, в т. ч. витаминов, во время беременности отражается на здоровье женщины и будущего ребенка. Дефицит витаминов в предымплантационный период и во время беременности, когда потребность женского организма в этих незаменимых пищевых веществах особенно велика, наносит ущерб здоровью матери и ребенка, повышает риск перинатальной патологии [4, 8, 10].
Учитывая вышесказанное, следует отметить, что нутритивная поддержка периода гестации – одна из главных задач акушерства, т. к. адекватная обеспеченность необходимыми пищевыми веществами во время беременности является залогом рождения здорового ребенка и, кроме того, позволяет предупредить врожденные пороки развития (ВПР) плода [4, 8, 10, 16].
По данным ВОЗ, почти все тяжелые врожденные дефекты встречаются в странах с низким и средним уровнем ресурсов, из-за недостаточного питания матерей и воздействия тератогенных агентов. Другими известными факторами риска, связанными с ВПР, являются дефицит микроэлементов, материнские заболевания, такие как диабет, ожирение, а также применение некоторых лекарственных препаратов во время беременности [17, 18].
В последнее время широко распространены исследования, посвященные изучению роли ФК в патогенезе осложнений гестации. В наибольшей степени подвержены риску развития нутриентной недостаточности беременные и кормящие женщины. Недостаточность фолатов связана с такими неблагоприятными исходами гестации, как пороки развития плода (сердечно-сосудистой, нервной системы, конечностей, органов зрения), невынашивание беременности, антенатальная гибель плода, задержка его развития, преэклампсия, преждевременная отслойка плаценты и преждевременные роды.
Основной аномалией при недостатке витамина В9 в период беременности является недоразвитие нервной трубки у плода, что может привести к таким порокам развития, как гидроцефалия и анэнцефалия; мозговые грыжи; расщелина позвоночника (spina bifida); задержка психического и физического развития; антенатальная гибель плода. Дефицит витамина В9 влияет и на состояние беременной, провоцирует и утяжеляет ранний токсикоз, женщина становится раздражительной, быстро утомляется, у нее снижается аппетит. Кроме того, возможно возникновение диспепсических явлений, головной боли и судорог. В тяжелых случаях при недостатке ФК развивается мегалобластная анемия. Поэтому врачи рекомендуют начинать прием витамина В9 еще до зачатия – так, нередко женщина узнает о своей беременности на сроке 5 нед. и позже, когда организмы матери и плода особенно остро реагируют на нехватку ФК [10, 11, 19, 20].
По данным различных исследований, большинство взрослых людей потребляют меньше фолатов, чем это установлено нормами. Беременным и кормящим женщинам рекомендуется фолатов 400–800 мкг/сут, а всем остальным – 400 мкг/сут. Во время беременности значение ФК резко возрастает, ее участие в пуриновом обмене имеет определяющее значение для нормального эмбриогенеза. Достаточный уровень ФК необходим прежде всего для полноценного формирования нервной системы плода [20]. При беременности часто формируется отрицательный баланс ФК, обусловленный ее интенсивной утилизацией на нужды плода. Кроме того, ФК используется для обеспечения роста матки, плаценты, а также непрерывно усиливающегося эритропоэза в гемопоэтических органах женщины. Поэтому при беременности наблюдается прогрессивное снижение уровня ФК. Известно участие ФК в гемопоэзе, в результате ее дефицита нарушается созревание как эритроцитов, так и миелоидных клеток, что приводит к анемии и лейкопении [11, 13, 16]. По результатам некоторых исследований ученые сделали вывод, что у женщин, которые потребляют ФК за 1–2 мес. до зачатия, значительно снижается вероятность возникновения дефектов нервной трубки у плода. В связи с вышеуказанным ВОЗ рекомендует полноценное питание и прием ФК в дозе как минимум 400 мкг/сут за 4–12 нед. до зачатия и до конца I триместра беременности, при этом женщинам с высоким риском развития дефектов нервной трубки у плода рекомендуется прием ФК в дозе до 4–5 мг/сут [21].
Важное значение в питании беременных и кормящих женщин имеют витамины группы В: тиамин (витамин В1), никотинамид (витамин РР), рибофлавин (витамин В2), пиридоксин (витамин В6), которые участвуют в метаболизме аминокислот, углеводов, жиров, синтезе РНК и ДНК, гемоглобина, ацетилхолина, нейротрансмиттеров, обеспечивают функционирование окислительно-восстановительных реакций. Пантотеновая кислота (витамин В5) необходима для синтеза гормонов, желчных кислот, холестерола, поддержания нормальной работы нервных клеток и обеспечения детоксикационных процессов в организме, цианокобаламин (витамин В12) – для синтеза миелина, нуклеиновых кислот и эритроцитов. Во время беременности и послеродовом периоде женщины испытывают существенный дефицит вышеуказанных витаминов, который не корригируется только диетой [3, 7].
Кроме того, у беременных и кормящих отмечается дефицит важных микро- и макроэлементов. Недостаток натрия (Na) сопровождается гипонатриемией и дисфункцией ЦНС, а калия (К) – гипокалиемией, нарушениями проведения нервных импульсов, снабжения головного мозга кислородом, мышечной сократимости и др. Дефицит кальция (Са) приводит к кальциопеническим состояниям, магния (Mg) – к нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы и гипомагниемическим судорогам, а также предрасполагает к повышенной подверженности стрессам, синдрому хронической усталости и головным болям [3, 5, 12]. Недостаточное поступление в организм меди (Cu) сопровождается не только признаками анемии, лейкопении и костной деминерализации, но и снижением показателей иммунного статуса, а также нарушениями формирования коллагена [2, 7]. Низкий уровень потребления железа (Fe) является причиной снижения уровня иммунной резистентности, а выраженный дефицит Fe проявляется гипохромной анемией, мышечной слабостью, нарушениями вкуса и обоняния, патологическими изменениями структуры волос и ногтей, а также ухудшением сна. Имеются данные о нарушениях психомоторного и интеллектуального развития при недостатке Fe [10, 13]. При дефиците марганца (Mn) отмечаются недомогание, похудание, тошнота и/или рвота, замедление роста волос (с изменением их структуры и окраски). Также установлено, что около 80% беременных женщин в мире испытывают цинковую недостаточность. Умеренный дефицит цинка ассоциируется с осложнениями во время родов, что в свою очередь может приводить к нежелательному исходу беременности [5, 7]. В связи с вышеописанным необходимо достаточное поступление микронутриентов в организм, что возможно при приеме сбалансированного ВМК.
Сравнительные обследования показали, что у кормящих женщин, регулярно принимавших поливитаминные препараты во время беременности и продолжавших их прием после рождения ребенка, содержание витаминов А, Е, С, В2 в плазме крови находится на оптимальном уровне и значительно выше, чем у женщин, не принимавших витамины. Наличие нужного количества витаминов и минеральных веществ в организме женщины влияет не только на их содержание в грудном молоке, но и непосредственно на его количество. У женщин, чей рацион обогащен витаминами, молока в среднем в 1,85 раза больше, чем у женщин, не принимающих дополнительно микронутриенты [4, 10, 22].
Таким образом, благоприятные исходы беременности, отсутствие осложнений, а также развитие плода и новорожденного во многом зависят от питания матери до и во время гестации. Дефицит необходимых нутриентов, возникающий при беременности и кормлении грудью, обусловливает необходимость коррекции рациона питания женщины и назначения ВМК уже на этапе подготовки к беременности [8, 13].
В настоящее время среди существующего разнообразия используемых в акушерстве ВМК наибольшее распространение получил поливитаминный препарат Элевит Пронаталь. Препарат доказал свою эффективность и безопасность применения в акушерской практике на протяжении длительного времени. Препарат содержит витамины, макро- и микроэлементы в строго сбалансированном, оптимальном для беременных количестве: 12 основных витаминов, 4 минерала и 3 микроэлемента.
Элевит Пронаталь рекомендуется к применению перед зачатием с целью восполнения дефицита витаминов и минералов в организме (в т. ч. после приема пероральных контрацептивов), что способствует подготовке к беременности, увеличивает вероятность здорового зачатия и обеспечивает оптимальное питание плода с самого начала беременности. Элевит Пронаталь компенсирует повышенные потребности беременной и плода в витаминах, способствует подготовке женщины к родам, обеспечивая оптимальное содержание микроэлементов. После родов Элевит Пронаталь также рекомендуется для применения с целью восполнения истощенных запасов микроэлементов (особенно железа) в организме и удовлетворяет повышенные потребности в витаминах и микроэлементах в период кормления грудью [23].
Преимущества поливитамина Элевит Пронаталь заключаются в том, что это единственный препарат с доказанной эффективностью в отношении профилактики возникновения врожденных дефектов. В составе препарата содержится ФК в оптимальной дозе – 800 мкг, что предупреждает развитие дефектов нервной трубки практически на 100%, снижает риск развития остальных пороков на 47%.
Цейцель Е.И. и соавт. провели сравнение результатов 2-х крупномасштабных интервенционных исследований и данных Венгерской службы наблюдения за врожденными аномалиями, что дало возможность оценить профилактическую эффективность поливитаминов, содержащих ФК (физиологическая доза – 0,8 мг/сут), и гипердоз ФК в профилактике пороков развития, в т. ч. дефектов нервной трубки. Изученный ВМК был более эффективен в профилактике дефектов нервной трубки, чем высокие дозы монопрепаратов ФК. Снижение распространенности пороков развития мочевыводящих путей, конечностей и врожденного пилоростеноза было отмечено только после использования поливитаминов. ФК также представляется эффективной в профилактике развития ректальных стеноза/атрезии. Был сделан вывод о том, что прием поливитаминов и ФК в периконцептуальном периоде статистически значимо снижает общую распространенность разнообразных пороков развития, в т. ч. дефектов нервной трубки. При этом прием ВМК снижает риск пороков на 92%, а прием только ФК в гипердозах – всего на 32% (прием в 1-й мес.) [24].
Содержание железа в препарате Элевит Пронаталь (60 мг) соответствует требованиям ВОЗ к профилактике железодефицитных состояний при беременности, что способствует нормальному развитию ребенка и предупреждает развитие анемии у матери. Магний в количестве 100 мг предупреждает преждевременное прерывание беременности, а оптимальное содержание витаминов группы В позволяет использовать препарат для профилактики или лечения рвоты беременных.
Элевит Пронаталь рекомендуется применять по 1 таблетке в день женщинам до беременности (при принятии решения о зачатии), далее на протяжении всей беременности и во время кормления грудью. Регулярный прием поливитаминного препарата способствует благоприятному протеканию беременности, хорошему состоянию и самочувствию будущей матери.
Таким образом, различные аспекты применения ВМК при беременности были учтены при создании препарата Элевит Пронаталь, что позволяет широко рекомендовать его в качестве эффективного средства восполнения витаминов и микроэлементов с целью нормального физиологического течения беременности, родов и послеродового периода, профилактики развития осложнений у матери и плода.
