По данным Федерального мониторингового регистра, совокупная частота ВПР по всем регионам России в 2008 г. составляла 22,66 на 1000 рождений со значительным (от 7,3 до 40,1 на 1000) колебанием частот по регионам. Структура ВПР у детей весьма разнообразна, и сложность для диагностики представляют как изолированные, так и, в большей степени, множественные пороки.
Частота хромосомных заболеваний среди новорожденных составляет в среднем 0,6–1,0%. Что касается нехромосомных множественных пороков (МВПР), то они представляют собой отдельную
Согласно данным Европейской сети надзора за ВПР (EUROCAT), ежегодно в мире рождается 1,7 млн новорожденных с ВПР, включая 31% (0,53 млн) на территории Европейского Сообщества (ЕС). Распространенность всех ВПР, включая ХА, составляет 219,70 на 10 тыс. новорожденных. Что касается дефектов нервной трубки (ДНТ), к которым относятся анэнцефалия, spina bifida, энцефалоцеле, то их распространенность составляет 9,32 на 10 тыс. новорожденных (
В настоящее время вопросам совершенствования пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей придается большое значение [2, 5]. Огромный вклад в вопросы пренатальной диагностики был внесен Венгерской службой помощи в перигравидарный период, которая была основана в 1984 г.
С 1984 по 1991 г. службой было проведено двойное слепое рандомизированное
Неожиданной находкой венгерского рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования стало достоверное снижение общего уровня ВПР: 20,6 — на 1000 в основной группе и 40,6 на 1000 — в группе контроля (ОР 0,53; 95% ДИ 0,35–0,70). Детальный анализ данных показал достоверное снижение частоты пороков развития мочевыводящих путей (ОР 0,21; 95% ДИ 0,05–0,95) и
Особое значение в профилактике пороков развития имеет фолиевая кислота. Ее метаболиты играют ключевую роль в синтезе нуклеотидов и вместе с витамином В12 участвуют в коферментном регулировании эпигенетических процессов. Поэтому неудивительно, что дефицит фолиевой кислоты и витамина В12 ведет к нарушению синтеза и функций ДНК и, как следствие, нарушению развития и дифференцировки тканей плода [12].
Основные продукты, содержащие фолаты, — это листовые овощи, зеленый горошек, цитрусовые, хлеб, крупы, печень животных, пищевые дрожжи, сыр и творог. Прежде чем фолаты будут усвоены организмом, они должны быть модифицированы в кишечнике. В итоге только около половины фолатов, полученных с пищей, усваиваются в организме.
Фолиевая кислота — это синтетическая форма, используемая в пищевых добавках, обогащенной пище и клинических испытаниях. Она более активно усваивается организмом по сравнению с пищевыми фолатами [10].
Проведенные в МОНИИАГ обследования беременных Московской области позволили выделить группу
Рядом авторов была изучена зависимость формирования ВПР от диетарного потребления минералов и витаминов [3, 4]. Это указывает на важность алиментарного поступления как фолиевой кислоты, так и других витаминов и минералов.
В частности, как показывают клинические исследования, риск формирования ДНД снижается также при достаточном диетарном потреблении витаминов Е, D, В1, РР, В6, В12. Кроме того, при снижении потребления растительной клетчатки, Fe, Mg, витамина PP частота пороков возрастает в 2–4 раза.
Пороки кардиоваскулярной системы также находятся в зависимости от диетарного потребления витаминов и минералов. В частности, повышение дотации витамина PP снижает риск формирования пороков сердца независимо от диетарного потребления фолатов [9].
В 2010 г. комитет экспертов ВОЗ сделал заключение, что поливитамины, содержащие не только фолиевую кислоту, но полный комплекс микронутриентов (железо, цинк, селен, йод), могут снизить количество случаев ВПР на 1/3 и улучшить соматическое здоровье женщины [19]. Однако риску развития ВПР, помимо дефицита витаминов и микронутриентов, способствуют: алкоголь, никотин, тератогенные лекарства, вирусные инфекции, стресс, чрезмерная физическая активность, загрязнение окружающей среды.
Наиболее ответственный период — первые 4 нед. беременности [18]. В это время происходит активная дифференцировка трофобласта, становление и васкуляризация хориона, формирование плаценты и связи зародыша с материнским организмом. Если организм беременной женщины испытывает дефицит витаминов и микроэлементов, это может явиться одним из факторов формирования первичной плацентарной недостаточности. При этом в формирующейся плаценте уменьшается содержание липидов и усиливается их перекисное окисление (ПОЛ). Накопление в клетках токсических продуктов ПОЛ приводит к изменению
Маркером фолиевой недостаточности может служить гомоцистеин, уровень которого в этом случае повышается. Гомоцистеин оказывает повреждающее действие на эндотелий кровеносных сосудов, увеличивает риск тромбообразования, что может быть причиной развития хронической фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода. Существуют данные и о непосредственном эмбрио- и фетотоксическом действии гомоцистеина [7].
При этом уровень гомоцистеина находится в прямой зависимости от потребления фолатов и является дозозависимым: показано, что оптимальна для снижения уровня гомоцистеина суточная доза 800 мкг фолиевой кислоты в сутки [17].
Учитывая перечисленные факторы, влияющие на формирование ВПР, можно с уверенностью сказать, что современные возможности позволяют предупредить значительное количество врожденных аномалий и избежать вынужденного прерывания беременности.
Потребность женщины в витаминах и минеральных веществах возрастает с момента зачатия и вплоть до окончания лактации. Важно не забывать, что женщинам, планирующим беременность, также следует начинать прием поливитаминных комплексов, в состав которых входит фолиевая кислота, как минимум за 28 дней до зачатия. Прием продолжается после зачатия в течение всей беременности и далее на фоне лактации. Закладка нервной трубки происходит в период от
В связи с этим к оптимальным поливитаминным комплексам следует отнести Элевит Пронаталь. Данный комплекс содержит 19 витаминов и минералов, включая 60 мг железа и 800 мкг фолиевой кислоты. Состав препарата специально разработан для беременных и кормящих женщин (рис. 2). Применять Элевит Пронаталь следует по 1 таблетке в сутки утром, запивая водой. Беременным, проживающим в районах дефицита йода, в дополнение к 1 таблетке Элевит Пронаталь следует назначить 200 мг препарата йода.
Исследования, проведенные под руководством
Имеющаяся связь между диетарным потреблением витаминов и минералов и формированием ВПР (рис. 3) позволяет утверждать, что применение поливитаминных комплексов в периконцепционном периоде статистически значимо снижает частоту встречаемости различных ВПР,
Элевит Пронаталь является единственным поливитаминным комплексом для беременных с клинически доказанной эффективностью в профилактике ВПР плода (рис. 4). Элевит Пронаталь имеет удобный режим применения, улучшает самочувствие женщины во время беременности.
Таким образом, все методы профилактики ВПР научно обоснованы, имеют позитивный практический опыт. Разработаны и четко сформулированы профилактические стратегии, требующие комплексного подхода. Современный уровень здравоохранения многих стран позволяет с успехом выполнять мероприятия всех стратегических направлений. Однако предпочтение должно быть отдано первичной профилактике ВПР, которая может проводиться в массовом порядке и контролироваться на популяционном уровне.
- Андреева Е.Н. Клинико-синдромальный подход к пренатальной ультразвуковой диагностике нарушений развития плода для оценки репродуктивного прогноза: автореф. дисс… канд. мед. наук. М., 2013. 24 с.
- Васильева И.Ю. Периконцепционная профилактика врожденной патологии // РМЖ. 2005. Т. 13, № 1. С. 22–24.
- Громова О.А., Намазова Л.С. Витамины и минералы в современной клинической медицине. М.: Союз педиатров России, 2003. 57 с.
- Ребров В.Г., Громова О.А., Федосеенко М.В. Практическая элементология. М.: Гэотар-Медиа, 2010. 632 с.
- Жученко Л.А. Первичная массовая профилактика фолат-зависимых врожденных пороков развития // Российский вестник акушера-гинеколога. М.: Медиасфера,2003. Т.3, № 1. С. 64–69.
- Жученко Л.А., Мельникова Е.Н., Степнова С.В. Профилактика врожденных пороков развития у плода поливитаминным комплексом Элевит Пронаталь // Журнал российского общества акушеров-гинекологов. М.: Медиа Бизнес, 2004. № 1. С. 44–45.
- Клинические аспекты гипергомоцистеинемии / Под ред. В.А. Снежицкого, В.М. Пырочкина. Гродно: ГрГМУ, 2011. С. 184–273.
- Логутова Л.С., Новикова С.В. Применение хофитола для профилактики плацентарной недостаточности у беременных группы высокого перинатального риска // Российский вестник акушера-гинеколога. 2004. Т. 4, № 5. С. 44.
- Ребров В.Г., Громова О.А. Витамины, макро- и микроэлементы. М.: Гэотар-Медиа, 2008. 957 с.
- Фофанова И.Ю. Роль витаминов и микроэлементов в сохранении репродуктивного здоровья // Гинекология. 2005. № 7. С. 4–6.
- Bailey L.B., Berry R.J. Folic acid supplementation and the occurrence of congenitalheart defects, orofacial clefts, multiple births, and miscarriage // Am. J.Clin. Nutr. 2005. Vol. 81(5). P. 1213S–1217S.
- Black M.M.Effects of vitamin B12 and folate deficiency on brain development in children // Food. Nutr. Bull. 2008. Vol. 29 (Suppl. 2). S. 126–131.
- Botto L.D., Olney R.S., Erickson J.D. Vitamin supplements and the risk for congenital anomaliesother than neural tube defects // Am. J. Med. Genet. 2004. Vol. 125C. P. 12–21.
- Brimswig S. Supplementation with multivitamin containing 800 mg of folic acid shortens the time toreach the preventive red blood cell folate concentration in healthe women // Int. J. Vitan. Nutr. Res. 2009. Vol. 79(2). P. 61–70.
- Czeizel A.E., Dudas I. Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by periconceptionalvitamin supplementation // N. Engl. J. Med.1992. Vol. 327. P. 1832–1835.
- Czeizel A.E. Supplementation with drugs, conteining folic acid, during conception // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998. Vol. 2. P. 151–161.
- Dose-dependent effects of folic acid on blood concentrations of homocysteine: a meta-analysis of the randomized trials. Homocysteine Lowering Trialists' Collaboration // Am J. Clin. Nutr. 2005. Oct. 82(4). P. 806–812.
- Rees G., Brooke Z., Doyle W., Costeloe K.The nutritional status of women in the first trimester of pregnancy // J. R. Soc. Promot. Health. 2005. Vol. 125(5). P. 232–238.
- Smith A.D., Kim Y.I., Refsum H. Is folic acid good for everyone? // Am. J.Clin. Nutr. 2008. Vol. 87(3). P. 517–533.
- Werler M.M., Hayes C., Louik C. et al. Multivitamin supplementation and risk of birth defects // Am. J. Epidemiol.1999. Oct 1. P. 675–682.
- Научная программа VII научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России», секционное заседание №24.