Стенокардия – это клинический синдром, характеризую­щийся появлением болевых ощущений, обусловленный преходящей ишемией миокарда. Последняя, в свою очередь, возникает в ответ на несоответствие меж­ду потребностью миокарда в кислороде и коронарным кровотоком. Практически во всех случаях изменения коронарных сосудов связаны с их атеросклеротическим поражением.
Именно стенокардия является манифестирующим симптомом ИБС и встречается почти у 50% больных. По данным Фрамингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин – в 56,5%. По данным ГНИЦ профилактический медицины, в Российской Федерации почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию (СС) II и III функциональных классов (ФК).
К сожалению, больные с диагнозом СС умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица, не имеющие этого заболевания. Смертность составляет 2% в год, у 2–3% ежегодно возникает нефатальный инфаркт миокарда (ИМ). В последнем десятилетии XX века обращает на себя внимание резкое увеличение смертности в молодых возрастных группах: наивысший прирост на 130% у лиц 25–29 лет(!), в группе 30–34 года – на 82% и в самой старшей группе (более 85 лет) прирост составил 92%.
Проявление же клинических синдромов стенокардии возникает, к сожалению, на этапе стенозирования венечных сосудов не менее чем на 50–70%. Обя­за­тельным провоцирующим фактором в данной ситуации становятся стресс и физическая нагрузка.
Классификация стенокардии включает в себя деление на стабильную (с постоянно повторяющимися характеристиками болевого синдрома) и нестабильную (с изменяющимися параметрами и неблагоприятным прогнозом).
СС подразделяется на четыре ФК в зависимости от переносимости физической нагрузки (табл. 1).
В клинической практике пациенты, страдающие СС I ФК, нечастые посетители врачебных кабинетов. В большем проценте случаев учащение приступов болей в сердце на фоне физической нагрузке II и III ФК заставляют больных обращаться за медицинской помощью.
Лечение стенокардии преследует достижение следующих целей:
1) ближайшая – добиться антиангинального эффекта;
2) отдаленная – улучшение прогноза заболевания, предупреждение развития осложнений, ИМ, внезапной смерти, увеличение продолжительности жизни больных и улучшение ее качества.
Антиангинальная терапия традиционно включает в себя препараты, преду­преждающие возникновение приступа стенокардии за счет профилактики ишемии миокарда. Как следствие, улучшается самочувствие и повышается переносимость физической нагрузки. Три основные группы антиангинальных препаратов: b–блокаторы, нитраты и пролонгированные антагонисты кальция.
Рекомендации по антиангинальной и/или противоишемической терапии
у больных СС (ЕОК, 2006 г.)
Класс I (табл. 2, 3) [5].
1. Короткодействующий нитроглицерин для купирования стенокардии и ситуационной профилактики (пациенты должны получить адекватные инструкции по применению нитроглицерина) (В).
2. Оценить эффективность b–блокаторов и титровать их дозу до максимальной терапевтической, оценить целесообразность применения длительнодействующих препаратов (А).
3. При плохой переносимости или низкой эффективности b–блокаторов назначить монотерапию антагонистами кальция (А), длительнодействующими нитратами (С).
4. Если монотерапия b–блокаторами недостаточно эффективна, добавить дигидропиридиновый антагонист кальция (В).
Класс IIа.
1. При плохой переносимости b–блокатора назначить ингибитор if–каналов синусового узла – ива­брадин (В).
2. Если монотерапия антагонистами кальция или ком­бинированная терапия антагонистами кальция и b–бло­каторами оказывается неэффективной, заменить антагонист кальция на пролонгированный нитрат. Избе­гать развития толерантности к нитратам (С).
Класс II в.
1. Препараты метаболического действия (триметазидин) могут быть использованы в дополнение к стандартным средствам или в качестве альтернативы им при плохой переносимости (В).
При правильно подобранной терапии возможно достижение антиангинального эффекта более чем у 90% больных с СС II и III ФК. Эффективность оценивается по полному устранению или уменьшению ангинозных приступов и переводу больного в I ФК из более высокого ФК при сохранении хорошего качества жизни.
Рекомендации по фармакотерапии,
улучшающей прогноз у больных СС (ЕОК, 2006 г.)
Класс I.
1. Ацетилсалициловая кислота (АСК) 75 мг/сут. у всех больных при отсутствии противопоказаний (активное желудочно–кишечное кровотечение, аллергия на АСК или ее непереносимость) (А).
2. Статины у всех больных с коронарной болезнью сердца (А).
3. Ингибиторы АПФ при наличии артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, дисфункции ЛЖ, перенесенного ИМ с дисфункцией левого желудочка или сахарного диабета (А).
4. b–блокаторы внутрь больным после инфаркта миокарда в анамнезе или с сердечной недостаточностью (А).
Класс IIа.
1. иАПФ у всех больных со стенокардией и подтвержденным диагнозом коронарной болезни.
2. Клопидогрел, как альтернатива АСК, у больных СС, которые не могут принимать АСК (например, из–за аллергии).
3. Статины в высоких дозах при наличии высокого риска (сердечно–сосудистая смертность 2% в год) у больных с доказанной коронарной болезнью сердца.
Класс IIв.
1. Фибраты при низком уровне ЛПВП или высоком содержании триглицеридов у больных сахарным диабетом или метаболическим синдромом.
Если даже комбинированная терапия не позволяет улучшить течение заболевания и его прогноз, необходимо рассматривать вопрос о возможности хирургического вмешательства с целью реваскуляризации миокарда.
Поскольку ишемия миокарда предполагает уменьшение (временное или постоянное) просвета коронарного сосуда, питающего данный участок сердечной мышцы, то хирургической способ устранения стеноза во многих случаях полностью аннулирует клинику стабильной стенокардии. Одновременно это служит профилактикой ИМ и внезапной смерти.
Реваскуляризация миокарда – понятие, объединяющее коронарное шунтирование (КШ), различные виды чрескожной ангиопластики на коронарных сосудах. Наиболее известна и распространена баллонная ангиопластика, которую можно сочетать с другими воздействиями на атеросклеротически измененную артерию: установкой металлического каркаса – эдопротеза (стен­та), выжиганием бляшки лазером, разрушением бляшки быстро вращающимся буром и срезания бляшки специальным атеротомическим катетером.
Перед любым оперативным вмешательством не­об­ходимо объективно оценить предполагаемую эффективность лечения. Критериями могут служить определяемые по клиническим и инструментальным показателям индивидуальные риски развития осложнений ИБ, что согласуется с Европейскими Рекомендациями по тактике ведения больных с хронической формой ИБС.
Так, при низком риске (поражение одной коронарной артерии, неизмененная функция ЛЖ, отсутствие или незначительно выраженная ишемия) хирургическая реваскуляризация обычно не показана до тех пор, пока медикаментозная терапия не становится неэффективной. Увеличение количества пораженных артерий (до 3) или поражение основного ствола левой коронарной артерии, систолическая и/или диастолическая дисфункция создают максимальный риск развития осложнений. В цифровом варианте иллюстрацией могут служить показатели смертности: при низком риске она составляет 2% в год, при высоком риске – 11% в год и более.
К сожалению, экономическая составляющая оперативного вмешательства прямо влияет на невысокий про­цент данного вида лечения. В России КШ выполняется лишь у 3,75%, а чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика – у 1,15% больных. Дости­жение полной реваскуляризации и отсутствие симптомов стенокардии после стентирования в первый год, по данным исследований STRESS и BENESTENT, составило 95%, в то время как после ангиопластики 87%. Мало­трав­ма­тич­ность эндоваскулярной имплантации стентов и отсутствие необходимости в послеоперационной реабилитации является несомненным достоинством эндоваскулярного метода. Однако именно при этом вмешательстве отмечается более частое рецидивирование стенокардии, особенно в отдаленные сроки после операции (через год) (ARTS, ERACI – II).
Именно поэтому после коронарной ангиопластики и стентирования следует продолжить вторичную профилактику с учетом наличия у больного факторов риска и показаний и противопоказаний к назначению лекарственных препаратов. Мероприятия включают в себя немедикаментозные рекомендации и интенсивную гиполипидемичесую терапию. Последнее указание свидетельствует, что назначение гиполипидемической терапии является неотъемлемой частью как первичной, так и вторичной профилактики ИБС, а также реабилитационного пе­рио­да после хирургического способа лечения. Именно эта составляющая медикаментозного направления является, по сути, этиологическим лечением, в то время как хирургические методы проводят патогенетическую и симптоматическую коррекцию ИБС, не устраняя природы самого процесса. Дока­зан­ным фактом является атеросклеротический процесс с поражением сосудистого русла и/или наличие эндотелиальной дисфункции. Оба указанных момента сопряжены с дислипидемией, гиперхолестеринемией.
Одной из основных групп гиполипидемических препаратов, широко используемых в настоящее время, являются ингибиторы ГМГ–КОА–редуктазы (статины). В ходе многих рандомизированных клинических испытаний отмечается выраженное положительное влияние статинов на отдаленные прогноз и исходы ИБС. Так, исследование 4S впервые показало, что применение симвастатина снижает на 42% коронарную смертность, на 34% крупные коронарные события, на 37% частоту операций на сердце или коронарной ангиопластики, на 30% общую смертность. Исследования UKPDS, HPS, CARDS отметили такую же тенденцию и у больных с са­харным диабетом с различной степенью гликемии при назначении симвастатина (в дозе 40 мг). Много­гран­ность воздействия препаратов намного расширила области их применения. Прием 1 раз в сутки, хорошая пе­реносимость и, главное, наиболее выраженный гипохолестеринемический эффект – неоспоримые плюсы дан­ной группы лекарственных препаратов. Лечение должно проводиться постоянно, т.к. уже через месяц после прекращения приема уровень липидов возвращается к исходному. Важно достигнуть целевых уровней липидов (в первую очередь ХС ЛПНП) (табл. 4).
Программное, целевое введение статинов в профилактику коронарной болезни сердца в США дало блестящие результаты: смертность от ИБС за период с 1965–1969 гг. по 1995–1998 гг. сократилась с 330,5 до 121,2 на 100 тыс. мужчин (разница – 63,3%) и со 166,0 до 67,1 на 100 тыс. женщин (разница – 59,6%).
Несмотря на внушительную доказательную базу, подтверждающую эффективность лечения статинами, их применение в практическом здравоохранении других стран более чем скромно. Так, если в Европе уровень назначения статинов больным высокого риска и больным ИБС составляет 34–90%, то в России только 0,6–15%. Но справедливо отметить, что и в Европе достигают целевых уровней ХС только у 16–20%. В США эти цифры выглядят следующим образом: 35% больных знают о гиперхолестеринемии, лечатся только 12%, достигают целевых уровней лишь 5,4%. Причинами чаще всего являются: несоблюдение диеты и других немедикаментозных предписаний врача и низкая комплаентность больных. В России немаловажную роль играет ценовой фактор (по статистике, в регионах 21% больных отказываются от приема статинов в связи с высокой стоимостью лечения), который напрямую связан с выбором оригинального препарата или дженерика. Последние обоснованно обладают всеми свойствами оригинального препарата и при этом они намного дешевле.
К примеру, самый назначаемый дженерический симвастатин в Европе является Вазилип (KRKA). Дока­за­тельная база по эффективности и безопасности включает большое число исследований во многих медицинских центрах Европы и России. Исследование биоэквивалентности Вазилипа (KRKA) и оригинального симвастатина позволило разработчикам препарата получить сертификат соответствия Европейской фармакопеи. Кроме того, Вазилип зарегистрирован FDA в США – стране–произ­во­ди­те­ле оригинального симвастатина, а метод синтеза симвастатина, использованный при производстве Вазилипа, получил патентную защиту в США. Таким обра­зом, Вазилип соответствует всем параметрам для адекватного применения у всех пациентов, которым показано назначение симвастатина. При ИБС эффективными до­за­ми Вазилипа являются 20–40 мг/сут. Реко­мен­дуемая начальная доза 20 мг/сут., при подборе дозы изменения следует проводить с интервалами 4 недели, при необходимости дозу можно увеличить до 40 мг/сут. Если содержание ХС ЛПНП менее 1,94 ммоль/л, общего ХС менее 3,6 ммоль/л, дозу препарата следует уменьшить.







Литература
1. Аронов Д.М. Кардиореабилитация больных ИБС: рецепт для России.
2. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Лечение больных стабильной стенокардией. Cons. Med/ том 5, 2007.
3. Драпкина О.М., Клименков А.В., Ивашкин В.Т. Можно ли назначать статины пациентам с патологией печени? Cons. Med. Т. 5, 2007.
4. Дзяк Г.В., Коваль Е.А. и соавт. Атеросклероз и его осложнения являются основными причинами сердечно–сосудистой смертности. Одним из ведущих факторов риска атеросклероза является гиперхолестеринемия. 2006.
5. Диагностика и лечение нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации ВНОК. III пересмотр. Москва, 2007.
6. Карпов Ю.Л., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. М.:Реафарм, 2003.
7. Нестеров Ю.И., Комиссарова Н.Н., Роженцова Н.С. Оценка эффективности лечения ИБС в условиях первичного звена здравоохранения. ГОУ ВПО Кемеровская Государственная медицинская Академия.
8. Рекомендации по лечению хронической ишемической болезни сердца. Рабочая группа экспертов ВНОК. М. 2008 год.
9. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно–сосудистая система. М., 2003.
10. Соломон А.Д., Герш Б.Д. Лечение хронической стабильной стенокардии: медикаментозная терапия, чрескожная люминальная коронарная ангиопластика и коронарное шунтирование. Анализ результатов рандомизированных исследований. 2001 год.
11. Sim I., Gupta M. et al. A meta–analysis of randomized trials comparing coronary artery bypass grafting with percutaneous transluminal coronary angioplasty in multivessel coronary artery disease. Am. J Cordial. 1995, 76: 102509.