string(5) "22725"

При каждом оперативном вмешательстве, а также при механических повреждениях в тканях образуется большое количество различных алгогенов, «гуморальных продуктов боли», местных биохимических трансмиттеров болевого восприятия, в их числе ионы К, Н, серотонин, гистамин, ацетилхолин, простагландин, кинин, брадикинин, аденозин, возбуждающие аминокислоты, субстанция Р (пептиды), лейкотриены, а также продукты жизнедеятельности клеток белой крови (лимфокины, монокины, интерлейкины) и др. [1–6,10].
Можно образно представить, что ноцицептивные раздражения с периферии, как пчелы из потревоженного улья, устремляются мощным потоком импульсов по афферентным путям в вышестоящие нервные структуры. Заметим, что механическое повреждение тканей не только формирует поток электрических раздражений, но и организует участие нейромедиаторов боли в развитии воспалительной реакции – так называемого синдрома системного воспалительного ответа (SIRS). Все перечисленные «продукты боли» выступают не только как алгогены, но и как маркеры первичного воспалительного ответа, действуя на один и тот же биологический объект [1–6].
Ноцицептивные раздражения, поступающие из различных областей тела, модулируются в задних рогах спинного мозга, передаются по восходящей системе боли по спиноталамическому или спиноретикулоталамическому пути в ядра таламуса, гипоталамуса, лимбической системе и к чувствительной коре, где осуществляется перцепция и развивается не менее сложная системная ответная реакция.
Система ответного реагирования на боль в живом организме представлена нисходящей антиноцицептивной системой. Эту систему формируют кора, подкорковые структуры и нейротрансмиттеры нисходящей системы. Нисходящий ингибиторный путь боли, начинаясь в коре головного мозга, заканчивается в дорсальных рогах спинного мозга. К медиаторной группе нисходящей проводящей системы относятся моноамины, включающие аминокислоты (глицин), катехоламины, серотонин, а также эндорфины, энкефалины, соматостатин, кальцитонин и др. Таким образом, в живом организме постоянно взаимодействуют две системы: болевая и антиболевая. Головной мозг играет ключевую роль в формировании боли и реагирует на острую боль включением антиноцицептивной системы.
С учетом патофизиологических предпосылок возникновения боли становится очевидным, что в медицине и, в частности в анестезиологии, пока нет универсального метода для устранения боли, каждый метод обезболивания или фармакологический препарат способен оказывать влияние лишь на те или иные звенья проводящей системы. Поэтому самой перспективной в современной хирургии является комбинированная анестезия с множественными точками воздействия на проводящую систему боли. Современная многокомпонентная общая анестезия обеспечивает достаточно эффективную защиту организма при хирургических операциях.
Следует признать, что открытие и синтез нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), способных вызывать аналгезию, ослаблять воспаление и снижать гиперпирексию, относятся к выдающимся достижениям медицинской науки. По масштабам и частоте применения НПВП занимают 1–е место в мире. Они являются самыми популярными препаратами среди населения при лечении боли, воспаления и гипертермии. Более 30 млн людей в мире применяют НПВП, причем в возрасте после 60 лет – более 40%. В условиях стационара получают НПВП более 20% больных [1–10].
Возникновение болевых импульсов и развитие воспалительного процесса происходят на одном и том же биологическом субстрате (клетка) практически одновременно. Поэтому в анестезиологии уже сегодня целесообразно иметь такой набор препаратов, которые при эффективном подавлении периферической боли могли бы временно управлять механизмами иммунореактивной системы (ИРС), ослаблять агрессивную сущность провоспалительных медиаторов для профилактики инфекционных процессов (инфильтратов, нагноений), которые затягивают процесс послеоперационного восстановления. К сожалению, изучение процессов временного управляемого подавления агрессивных процессов ИРС идет менее успешно, чем создание препаратов для быстрого подавления боли анестетиками и анальгетиками. Современная наука еще не имеет такого идеального анестетика, который бы, обладая легкой управляемостью и наркотической силой, мог бы с такой же легкостью и быстротой управлять механизмами воспаления, временно и обратимо подавлять ИРС и обеспечивать гладкое течение послеоперационного периода. Пока нам известно, что таким свойством обладает инертный газ – медицинский ксенон. Научные исследования в этой области продолжаются [6].
Механизм действия НПВП
Большинство НПВП являются производными карбохолиновой кислоты: салициловой кислоты (ацетилсалициловая кислота, неацетилированные салицилаты и др.), сульфонанилидов (нимесулид) уксусной кислоты (индометацин) и т.д. Указанные препараты обладают выраженной противовоспалительной активностью, но у некоторых из них в большей мере выражена анальгетическая активность. Ненаркотические анальгетики периферического действия давно используются в медицине благодаря их способности подавлять воспаление, снижать температуру тела и уменьшать интенсивность болей. Они способны оказывать существенное тормозящее влияние не только на ноцицептивную симуляцию, но и сдерживать каскад местной воспалительной реакции [1–6].
Механизм действия НПВП состоит в том, что они блокируют синтез простагландинов, ингибируя фермент циклооксигеназу, который катализирует конверсию арахидоновой кислоты (рис. 1). При этом при различных травматических или токсических поражениях клетки и ее фосфолипидной мембраны активизируется фермент фосфолипаза А2, которая ингибируется глюкокортикоидами (ГК).
Продукт распада фосфолипидной мембраны – арахидоновая кислота – под влиянием ферментов циклооксигеназы–1, –2 и липоксигеназы распадается на эндоперекиси (эйкосаноиды), которые участвуют не только в ноцицепции, но и в организации местной воспалительной реакции и гиперпирексии.
На этом уровне активность ферментов ЦОГ–1 и ЦОГ–2 ингибируется НПВП, образование эндоперекисей арахидоновой кислоты уменьшается. Клинически это выражается в уменьшении болевых ощущений, признаков местного воспаления и температурной реакции.
Установлено, что первый изофермент – ЦОГ–1 контролирует выработку простагландинов, регулирует целостность слизистой оболочки желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), функцию тромбоцитов и почечный кровоток, а второй изофермент – ЦОГ–2 участвует в синтезе простагландинов при воспалении. Соотношение активности НПВП в плане блокирования ЦОГ–1/ЦОГ–2 позволяет судить об их потенциальной токсичности. Чем меньше эта величина, тем более селективен препарат в отношении ЦОГ–2 и, тем самым, менее токсичен. Например, для диклофенака она составляет 2,2, для пироксикама – 33, для индометацина – 107 [9,10].
Простагландины являются медиаторами воспалительной реакции в тканях и вызывают лихорадку, отек, покраснение тканей, боль, расширение сосудов, нарушение функции. Назначение препаратов НПВП способствует торможению или полному устранению воспалительной реакции.
Таким образом, НПВП обладают разносторонней биологической активностью, сочетая в себе антиболевое и противовоспалительное начало. В последние годы синтезированы НПВП с меньшей противовоспалительной (этофенамат, метамизол, парацетамол, кетеролак), но с резко выраженной анальгетической активностью. В связи с появлением ампулированных форм эти препараты нашли широкое применение в анестезиологии и реаниматологии в качестве компонента общей анестезии и послеоперационной аналгезии, их роль и результаты использования в анестезиологии и реаниматологии неоднократно обсуждались [1–4]. Но в будущем в анестезиологии хотелось бы применять препараты, обладающие более активным и значимым антиболевым и противовоспалительным действием [11].
Использование фармакологических средств группы НПВП как компонента аналгезии и воздействия на ИРС приобретает исключительно важное теоретическое и практическое значение не только для анестезиологии и реаниматологии, но и для развития хирургической практики и других областей медицины.
Нимесулид
В последние годы внимание специалистов по лечению болевых синдромов привлек новый представитель НПВП – нимесулид (Найз).
Фармакодинамика. Найз – нестероидный противовоспалительный препарат, селективно ингибирует ЦОГ–2 и в незначительной степени – ЦОГ–1. Он избирательно тормозит синтез простагландинов и почти не влияет на синтез регуляторных простагландинов. Это приводит к тому, что побочные реакции, особенно со стороны ЖКТ, выражены минимально. Препарат оказывает противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие. Нимесулид ингибирует синтез простагландинов в очаге воспаления, продукцию лейкотриенов, фактор активации тромбоцитов, регулируя миграцию нейтрофильных гранулоцитов через эндотелий сосудов, уменьшает выход гистамина из тучных клеток, устраняет местное воспаление и отек. Вместе с тем он снижает действие фактора некроза опухоли (TNFα) – важнейшего провоспалительного цитокина, способствующего накоплению брадикинина и цитокинов, и обладает выраженными анальгетическими свойствами, что и привлекает внимание анестезиологов–реаниматологов для использования препарата в предоперационной подготовке.
Нимесулид подавляет высвобождение гистамина и уменьшает степень развития бронхиолоспазма, вызванного воздействием гистамина и ацетальдегида. Препарат снижает агрегацию анионов супероксида зрелыми лейкоцитами, не влияя на их фагоцитарную активность и предотвращая дальнейшую альтерацию. Нимесулид ингибирует коллагеназу и металлопротеазу, уменьшая деградацию хряща и предотвращая прогрессирование остеоартрита, что делает его наиболее эффективным средством при лечении дегенеративных заболеваний опорно–двигательного аппарата. Известно, что нимесулид способен подавлять синтез интерлейкина–6 и урокиназы, тем самым препятствуя разрушению хрящевой ткани. Препарат хорошо проникает в зону воспаления (40%), синовиальную жидкость (43%), что во многом и объясняет его положительный терапевтический эффект при заболеваниях опорно–двигательного аппарата.
Фармакокинетика. Препарат хорошо всасывается в ЖКТ, быстро распределяется в тканях и биологических жидкостях организма. Время достижения максимальной концентрации активного вещества в плазме крови – 1,5–2,5 ч. У нимесулида связь с белками плазмы крови – 95%, с эритроцитами – 2%, с липопротеинами – 1%. Препарат метаболизируется в печени под действием монооксигеназ и 1–3% его в неизмененном виде выводится с мочой. Период полувыведения нимесулида – 5–6 ч, что позволяет применять его в анестезиологической практике в преднаркозном периоде за 30–40 мин. до индукции в качестве анальгетического компонента общей лекарственной подготовки (Precondition). Препарат не кумулируется в организме и не оказывает токсического действия. Способ применения и дозы: внутрь взрослым по 0,1 г 2 р./сут. после еды. Побочные действия нимесулида такие же, как у других НПВП, но развиваются реже.
Для нимесулида в таблетированной форме открываются широкие перспективы в лечении болевых синдромов и заболеваний в хирургии, травматологии и ортопедии, невропатологии, терапии, амбулаторной практике. Показания к применению у взрослых: ревматоидный артрит, остеоартрит, остеоартроз, псориатический артрит, подагра, бурсит, тендовагинит, болевой синдром различной этиологии, в том числе при гинекологических заболеваниях, болевой синдром при первичной дисменорее, боль в послеоперационном периоде, при травмах. Анальгетический эффект наступает через 15–20 мин. после приема препарата.
Положительные фарамакодинамические и фармакокинетические свойства нимесулида также способствуют его применению в практике анестезиолога и реаниматолога в период предоперационной лекарственной подготовки за 20–30 мин. до начала общей или проводниковой анестезии для создания фона аналгезии. В то же время специфика анестезии, интенсивной терапии и реанимации требует применения растворенных форм препаратов, в особенности у больных в состоянии субкомпенсированного и декомпенсированного нарушения функции жизненно важных систем и показателей гомеостаза, для получения быстрого лечебного эффекта.
Таким образом, применение нимесулида в таблетированной лечебной форме в общей медицинской практике для лечения болевых синдромов следует признать целесообразным и весьма перспективным.



Литература
1. Буров Н.Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в анестезиологии и реаниматологии // РМЖ. 2007. Т. 15. № 29.С. 2206–2210.
2. Буров Н.Е. Аналгезия послеоперационного периода // РМЖ. 2003. Т. 11. № 21. С. 1172–1177.
3. Буров Н.Е. Перспективы и негативы парацетамола в хирургической клинике // РМЖ. 2006. Т. 14. № 12. С. 879–885.
4. Буров Н.Е. Кетеролак как компонент общей анестезии и послеоперационной анальгезии // РМЖ. 2006. Т. 14. № 12.С. 879–885.
5. Буров Н.Е. Применение аналгетиков в анестезиологии и реаниматологии // РМЖ 2005. Т.13. № 20. С. 1340–1345.
6. Китиашвили И.З., Буров Н.Е. Влияние анестезии ксеноном на иммунную систему хирургических больных. М., 2011. С. 253.
7. Овечкин А.М., Романова Т.Л. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины // РМЖ. 2006. Т. 14. №12. С. 865–871.
8. Осипова Н.А. Порядок и сроки назначения наркотических аналгетиков // Методические указания. М., 2001.
9. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли. Методические указания. М., 2005.
10. Страчунский Л.С., Козлов С.Н Нестероидные противовоспалительные средства. Методическое пособие. Смоленск, 2006.
11. Ферранте М., Вейд Бонкор Т.Р. Послеоперационная боль / пер. с англ. М.: Медицина, 1998. С. 77, 131.