Среди методов физиотерапии особое место занимает электромагнитное излучение крайне высокой частоты (КВЧ–терапия). Механизм действия КВЧ–терапии обусловлен способностью электромагнитного излучения данного диапазона усиливать генерацию акусто–электрических колебаний клеточных мембран (колебаний Флериха), которые присущи всем живым клеткам и направлены на поддержание гомеостаза. При патологии эти колебания затухают, а при гибели клетки исчезают полностью.
Другим механизмом реализации эффекта КВЧ–терапии является способность данного излучения усиливать конвективное движение жидкости. При этом происходит ее перемешивание, в том числе в примембранных слоях, что приводит к ускорению процессов мембранного транспорта [5]. Еще в 1990–х гг. была доказана высокая эффективность КВЧ–терапии при лечении тяжелых гнойных осложнений после травм. При этом отмечены сокращение продолжительности фаз раневого процесса, уменьшение бактериальной обсемененности раны за счет усиления общей реактивности организма и улучшения жизнеспособности тканей в области раны [5]. КВЧ–терапия снижает проявления системной воспалительной реакции, улучшает реологические свойства крови, препятствует образованию микротромбозов и усиливает микроциркуляцию [2,6]. Вышеперечисленные обстоятельства послужили основанием для использования КВЧ–терапии в качестве метода профилактики гнойных осложнений у больных с открытыми переломами.
Цель работы: усовершенствование комплексной методики лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени за счет использования КВЧ–терапии на ранних этапах лечения и оценка эффективности этой методики в плане профилактики гнойно–воспалительных осложнений.
Материалы и методы. Проведен анализ лечения 51 больного с открытыми переломами дистальных метаэпифизов костей голени. Методом случайного отбора больные были распределены на две группы: основную и контрольную. Основную группу составили 25 больных, которым на фоне общепринятого лечения проводили КВЧ–терапию. Контрольную группу составили 26 пациентов, которым КВЧ–терапия не проводилась. Пациенты двух групп были сопоставимы по полу, возрасту, характеру и тяжести травмы. Как видно из таблицы 1, в обеих группах было практически одинаковым процентное соотношение мужчин и женщин.
Не было статистически значимых различий между больными двух групп и по возрастному составу, о чем свидетельствуют данные таблицы 2.
В таблице 3 представлено распределение больных двух групп по характеру и тяжести травмы, которую мы оценивали в соответствии с классификацией открытых повреждений по Гастилло и Андерсену [7,8]. Как видно из таблицы, статистически значимых различий данного показателя в двух группах не выявлено (p>0,05). Однако процент больных с более тяжелыми переломами типа III В в основной группе был все же несколько выше, чем в контрольной (16 против 7,7% соответственно).
Всем больным при поступлении в стационар осуществляли первичную хирургическую обработку открытого перелома и его стабилизацию. Для стабилизации перелома мы применяли трансартикулярную фиксацию стопы спицами или внеочаговый остеосинтез посредством аппаратов наружной фиксации. Для профилактики гнойно–воспалительных осложнений всем пациентам в послеоперационном периоде назначалась соответствующая антибактериальная и иммунокорригирующая терапия, для улучшения микроциркуляции – инфузионно–трансфузионная терапия. Местное лечение ран проводили в соответствии с фазами раневого процесса. В комплексе лечебных мероприятий применяли гипербарическую оксигенацию, ультрафиолетовое облучение травмированной конечности.
Больным основной группы дополнительно назначали КВЧ–терапию. Процедуры КВЧ–терапии проводили со 2–4–го дня после травмы с помощью аппаратов «Явь–1» и «КВЧ–НД» (Россия). Использовали длины волн 7,1 и 5,6 мм. Плотность потока мощности составляла 10 мВт/см2. Воздействовали локально на область голеностопного сустава, а при наличии влажных повязок в этой области – на проекцию регионарных сосудисто–нервных пучков, соответствующих повреждению (подколенная ямка). В ряде случаев при низком показателе неспецифических адаптационных реакций и выраженном отеке воздействовали на обе зоны. Время воздействия определяли по показателю адаптационных реакций. При реакции «стресс» время воздействия составляло 60 мин., при реакциях «тренировки» и «спокойной активации» – 30 мин. Процедуры проводили ежедневно с перерывом в выходные дни. При реакции «повышенной активации» процедуры проводили через день в течение 20 мин. Курс физиолечения включал 8–15 процедур.
Эффективность проводимого лечения оценивали по клинической картине и по данным лабораторных исследований в динамике.
Универсальным критерием оценки эффективности КВЧ–терапии считается показатель адаптационных реакций (по Гаркави–Квакиной–Уколовой), который, с одной стороны, характеризует степень активности неспецифических защитных сил организма, а с другой – ответную реакцию на КВЧ–терапию [4,5]. Если тип АР соответствует «стрессу», неспецифические защитные силы организма минимальны, тогда как при реакции «спокойной активации» следует ожидать адекватного ответа организма пациента на внешние и внутренние патологические факторы. Тип реакции определяли по соотношению лимфоцитов к сегментоядерным нейтрофилам в лейкоцитарной формуле. При этом реакции «стресс» соответствовало соотношение ≤0,3; реакции «тренировки» – от 0,31 до 0,50, реакции «спокойной активации» – от 0,51 до 0,7, а соотношение >0,7 соответствовало реакции «повышенной активации». Данный показатель был проанализирован в 1–2 сут. после поступления больного в стационар и на 21–23–й день от начала лечения.
Для оценки статистической достоверности полученных результатов в двух группах использовали критерий χ2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Анализ данных проводили с использованием статистического пакета программ Statistica 6,0.
Результаты
Изучение в сравнительном аспекте эффективности методик КВЧ–терапии с использованием длин волн 5,6 и 7,1 мм не выявило преимущество одной из них, вследствие чего всех пациентов, получавших КВЧ–терапию, рассматривали в качестве единой группы.
Клинические наблюдения показали хорошую переносимость КВЧ–терапии: ни у одного из больных не возникало неприятных субъективных ощущений во время процедуры. При этом 20% больных отмечали уменьшение болевого синдрома уже после первой процедуры КВЧ–терапии. После 3–4 процедур 80% больных основной группы болей не отмечали, тогда как у 61,5% больных контрольной группы в этот период сохранялся выраженный болевой синдром, что требовало приема или введения анальгетиков.
Нами был отмечен несколько различный эффект при проведении процедур КВЧ–терапии на регионарные сосудисто–нервные пучки и при воздействии непосредственно на область травмы. В последнем случае отмечали более быстрое уменьшение отека мягких тканей. Поэтому при наличии выраженного отека первые 3–4 процедуры проводили на две зоны (на область голеностопного сустава и подколенной ямки), в дальнейшем, после уменьшения отека, – только на область голеностопного сустава.
Процедуры КВЧ–терапии способствовали более быстрому разрешению отека мягких тканей травмированной конечности. Так, у 80% больных основной группы отека мягких тканей мы не наблюдали уже через 5–8 процедур КВЧ–терапии, что соответствовало 7–9 дню поступления больных в стационар. У 16% больных разрешение отека было отмечено через 10–12 процедур КВЧ–терапии (13–15–й день пребывания больного в стационаре). И только у 1 пациента основной группы (4%), несмотря на проводимое лечение, отек сохранялся в течение 17 дней. В контрольной группе разрешение отека мягких тканей травмированной конечности на 7–9–й день было отмечено у 19,2% больных, у 80,8% отек сохранялся в течение 14–17 дней.
Наиболее важным представляется тот факт, что использование КВЧ–терапии в комплексном лечении больных с открытыми переломами дистальных метаэпифизов костей голени значительно снижает частоту развития глубоких гнойных осложнений. Так, глубокие гнойные осложнения у больных контрольной группы в виде гнойного артрита, флегмон и острого посттравматического остеомиелита имели место у 5 из 26 больных, что составило 19,2%. В группе больных, получавших КВЧ–терапию, глубокое гнойное осложнение в виде гнойного артрита голеностопного сустава имело место только у 1 пациента из 25, что составило 4%. При этом данное осложнение во многом было обусловлено поздним поступлением больного в стационар и отягощенным анамнезом (больной страдает хроническим алкоголизмом).
Влияние КВЧ–терапии на активацию неспецифических защитных сил организма оценивалось по показателю АР. Динамика показателя АР реакций у больных двух групп в процессе лечения представлена в таблице 4.
Как видно из таблицы, при первичном исследовании, в 1–2–й день от момента поступления больного в стационар показатель АР в основной группе мало отличается от показателя контрольной группы – и в той и в другой преобладает реакция «стресс» (р>0,05). При повторном исследовании, на 21–23–й день от момента поступления больного в стационар, в основной группе реакция «спокойной активации» выявлена у 64% больных, что значительно выше значения этого показателя до начала лечения, когда данная реакция имела место только у 8% больных (р<0,05). При этом частота выявления реакции «стресс» в основной группе достоверно снизилась с 68 до 8% (р<0,05).
В этот период в контрольной группе также наблюдали уменьшение количества больных с реакцией «стресс»: если при первичном исследовании этот показатель составил 57,7%, то при повторном – 34,6%, однако эта разница статистически незначима (р>0,05). Частота выявления реакции «спокойной активации» выросла также несущественно – с 11,5 до 15,4%. У 1 пациента контрольной группы отмечали реакцию «повышенной активации», однако эта реакция прогностически неблагоприятна [5].
Сравнение данных, полученных на 21–23–й день от начала лечения, выявило статистически достоверную разницу (р<0,05) между количеством пациентов с реакцией «спокойной активации» в основной группе (64%) и с такой же реакцией – в контрольной (15,4%). В то же время количество больных с реакцией «стресс» было достоверно выше в контрольной группе – 34,6% против 8% в основной (р<0,05).
Таким образом, на основании полученных данных можно сделать заключение, что КВЧ–терапия на ранних этапах лечения в комплексе лечебных мероприятий у больных с открытыми переломами дистальных метаэпифизов костей голени хорошо переносится, способствует уменьшению болевого синдрома, ускоряет разрешение посттравматического отека мягких тканей и приводит к снижению количества глубоких гнойных осложнений с 19,2 до 4%. Кроме этого, применение данного физического фактора в большинстве случаев способствует активизации неспецифических защитных сил организма, о чем свидетельствует переход показателя адаптационных реакций по Гаркави–Квакиной–Уколовой на более высокий уровень.

Литература
1. Беловолова Р.А., Новосядлая Н.В., Новгородский С.В. Особенности иммунного статуса и возможности иммунокоррекции при посттравматических воспалительных осложнениях у больных с открытыми переломами нижней челюсти // Иммунология. 2002. № 5. С. 287–293.
2. Брискин Б.С., Букатко В.Н. Использование миллиметровой волновой терапии в лечении острого панкреатита // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2003. № 4. С. 22–25.
3. Булава Г.В., Абакумов М.М., Даниэлян Ш.Н. и др. Иммунопрофилактика послеоперационных гнойно–воспалительных осложнений при ранениях груди и живота // Хирургия. 2002. № 7. С. 4–10.
4. Говалло В.И., Каменев Ю.Ф., Реброва Т.Б. и др. Критерии подбора параметров миллиметрового излучения в клинической практике // Миллиметровые волны в медицине и биологии / Под ред. акад. Н.Д. Девяткова. М.: ИРЭ АН СССР, 1989. С. 47–50.
5. Ордынская Т.А., Поручиков П.В., Ордынский В.Ф. Волновая терапия. М., 2008. 496 с.
6. Пославский М.В., Корочкин И.М., Голант М.Б. и др. Применение электромагнитных волн миллиметрового диапазона для лечения и профилактики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: МТА КВЧ, 2007. С. 5–25.
7. Hulsker C.C., Kleinveld S., Zonnenberg C.B. et al. Evidence–based treatment of open ankle fractures // Arch Orthop Trauma Surg. 2011. Vol. 131. N 11. P. 1545–1553.
8. Joshi D., Singh D., Ansari J., Lal Y. Immediate open reduction and internal fixation in open ankle fractures // J Am Podiatr Med Assoc. 2006. Vol. 96. N 2. P. 120–124.
9. Khan U., Smitham P., Pearse M., Nanchahal J. Management of severe open ankle injuries. // Plast Reconstr Surg. 2007. Vol. 119. N 2. P. 578–589.
10. Neubauer T., Bayer G.S., Wagner M. Open fractures and infection // Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2006. Vol. 73. N 5. P. 301–312.
11. Ngcelwane M.V. Management of open fractures of the ankle joint // Injury. 1990. Vol. 21. N 2. P. 93–96.
12. Zalavras C.G., Patzakis M.J., Holtom P.D., Sherman R. Management of open fractures // Infect Dis Clin North Am. 2005. Vol. 19. N 4. P. 915–929.