Введение
Ведение беременности и родоразрешение пациенток с илеостомой не имеют никаких регламентирующих рекомендаций в силу редкости таких ситуаций.
Описания случаев вынашивания беременности и родов у пациенток со стомами нечасто встречаются в литературе, а ведь реализация репродуктивной функции является одним из важнейших факторов, определяющих качество жизни женщин.
В литературе приведены отдельные случаи и несколько серий случаев. Так, Takahashi et al. описали течение беременности у 4 пациенток с илеостомами [1]. У всех в анамнезе была тотальная колопроктэктомия по поводу осложненной болезни Крона. Всего у пациенток было 7 беременностей. В одном случае женщина родила через естественные родовые пути, у остальных — применено кесарево сечение.
Значительный объем информации по беременностям у пациенток со стомами был собран группой американских ученых (48 пациенток с илеостомами) [2]. Они показали, что удаление толстого кишечника не снижает фертильности женщин (у 85% беременность наступила самостоятельно), а течение беременности не ухудшается. У 8,3% пациенток с илеостомами во время беременности сформировались перистомальные грыжи, а у 31,5% — во II и III триместрах расширилось отверстие стомы, что
потребовало коррекции диаметра средств ухода. У 3 пациенток беременность самопроизвольно прервалась в первой половине, остальные успешно доносили плод. Роды через естественные родовые пути произошли у 35 пациенток, у 20 — была выполнена операция кесарева сечения. После операции осложнений со стороны стомы не зафиксировано, а после естественных родов у 2 пациенток сформировались перистомальные грыжи (потребовалось хирургическое лечение), у 2 пациенток возникли проблемы с калоприемниками, у 2 — после родов отмечены стрии вокруг отверстия стомы, а у 1 — пролабирование заслонки клапана (потребовалось хирургическое лечение). Во время беременности описаны также случаи непроходимости илеостомы [3].
Вопрос о методе родоразрешения у данной категории пациенток остается сложным. Потенциально с родами через естественные родовые пути связаны следующие риски: разрывы рубцово измененных тканей малого таза, расположенных за задней стенкой влагалища, несостоятельность стомы при резких колебаниях внутрибрюшного давления [4, 5]. Вместе с тем некоторые ученые настаивают на преимуществах влагалищных родов [6].
Мы приводим описание случая успешного вынашивания беременности у пациентки с илеостомой после тотальной колопроктэктомии по поводу рака сигмовидной кишки на фоне неспецифического язвенного колита.
Клиническое наблюдение
Пациентка Д., 27 лет, впервые обратилась в консультативно-диагностическое отделение (КДО) ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ» в ноябре 2014 г. с жалобами на периодически возникающую слабость, выделение крови и слизи из прямой кишки.
Из анамнеза: в течение более 10 лет страдает неспецифическим язвенным колитом (НЯК), получала периодическую, в т. ч. гормональную, терапию с недостаточным положительным эффектом, отмечены неоднократные рецидивы язвенного колита.
В ходе обследования в КДО при колоноскопии до купола слепой кишки выявлен рак дистальной трети сигмовидной кишки на фоне левостороннего поражения толстой кишки НЯК. Проведена биопсия. Гистологическое исследование показало аденокарциному толстой кишки. После дообследования и осмотра в КДО госпитализирована в ГКБ № 24 для хирургического лечения. Находилась на стационарном лечении в отделении колопроктологии.
При контрольной колоноскопии: просвет кишки в осмотренных отделах не деформирован, при инсуффляции легко расправляется, складки обычной формы. Тонус кишки не повышен. Слизистая осмотренных отделов истончена, розового цвета, гладкая, мутноватая, со смазанным сосудистым рисунком на всем протяжении. В прямой и сигмовидной кишках до уровня 25 см наблюдаются псевдополипы, на 20 см — полициркулярная опухоль (при амбулаторной гистологии определена аденокарционома).
После предоперационной подготовки произведена лапароскопическая тотальная колопроктэктомия с демукозацией анального канала, удалением макропрепарата через анальный канал и формированием одноствольной илеостомы в правом мезогастрии.
Ранний послеоперационный период осложнился послеоперационным парезом кишечника, разрешившимся на фоне консервативной терапии. В остальном послеоперационный период протекал без осложнений.
Проводилась плановая реабилитационная терапия с положительным эффектом. Илеостома функционирует удовлетворительно. Мочеиспускание не затруднено. Проколы передней брюшной стенки зажили первичным натяжением. Стомированная кишка в удовлетворительном состоянии.
При гистологическом исследовании: умеренно дифференцированная аденокарцинома, прорастает все слои стенки кишки. В препаратах из краев резекции опухолевого роста не обнаружено. В препаратах из червеобразного отростка — признаки склероза и липоматоза. В исследованных лимфатических узлах метастазов не обнаружено. Из стенки кишки вне опухоли взято 10 объектов из различных участков. Патологическая картина наиболее соответствует НЯК.
Диагноз при выписке: рак сигмовидной кишки pT3N0M0g2R0 II стадии. Неспецифический язвенный колит. Тотальное поражение. Среднетяжелая форма. Хроническое рецидивирующее течение.
При дальнейшем наблюдении состояние удовлетворительное, илеостома функционирует удовлетворительно.
Учитывая первичное бесплодие, через 4 года, в июне 2016 г., семейная пара обратилась в клинику для обследования. Выявлен мужской фактор бесплодия. В декабре 2016 г. произведено экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), подсадка 5-дневного эмбриона. На сроке беременности 5 нед. в связи с угрозой прерывания пациентка находилась на стационарном лечении, получала терапию сульфатом магния. До 16 нед. продолжала прием дидрогестерона, затем до 21 нед. — микронизированного прогестерона. В 22 нед. беременности пациентка перенесла острую респираторную вирусную инфекцию с подъемом температуры до 37,5 °C. При дальнейшем наблюдении в женской консультации выявлена врожденная тромбофилия (гомозиготная мутация гена MTHFR, гетерозиготная мутация FV), в связи с чем с 30 до 37 нед., после консультации гематолога, получала сулодексид. Общая прибавка в весе за период беременности составила 10 кг.
На консультацию в КДО для беременных Перинатального центра ГКБ № 24 впервые направлена на сроке 33–34 нед. При совместном наблюдении акушера-гинеколога и хирурга в КДО, учитывая отягощенный соматический и акушерский анамнез, ЭКО, наличие илеостомы, решено выполнить родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке.
При сроке беременности 40 нед. и 2 дня пациентка поступила в Перинатальный центр ГКБ № 24 для планового оперативного родоразрешения.
Проведена лапаротомия по Джоэл — Кохену, кесарево сечение по Штарку. Извлечен живой доношенный мальчик весом 3640 г, длиной 51 см, с оценкой по шкале Апгар 8–9 баллов. Операция прошла без технических сложностей, при ревизии брюшной полости осмотрены мезогастральная область, илеостома, спаечного процесса не обнаружено.
С целью профилактики гнойно-септических осложнений однократно за 30 мин до операции внутривенно введен препарат амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 1000 мг + 200 мг.
Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана домой с ребенком на 5-е сут после операции в удовлетворительном состоянии. На контрольной явке в КДО через 2 нед. после операции патологии не выявлено.
Заключение
Таким образом, частота осложнений во время беременности у пациенток с илеостомами незначительна, а течение беременности при адекватном ведении не отличается от нормы. В этой связи мы должны максимально поддерживать таких пациенток в желании реализовать свою репродуктивную функцию.
Вопрос о методе родоразрешения должен быть решен индивидуально. В связи с риском осложнений со стороны стомы, которые могут потребовать повторного хирургического вмешательства (хоть этот риск и не очень велик), может быть рекомендовано оперативное родоразрешение.
При этом, если женщина хочет родить через естественные родовые пути, ей предоставляется такая возможность при отсутствии акушерских показаний к операции кесарева сечения. Роды per vias naturales следует предпочесть при повторных родах, когда в анамнезе есть успешные естественные роды.
Сведения об авторах:
1–3Кузнецов Павел Андреевич — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета; заведующий консультативно-диагностическим отделением для беременных женщин филиала «Перинатальный центр»; ведущий специалист ОМО по акушерству и гинекологии, ORCID iD 0000-0003-2492-3910;
2Оленев Антон Сергеевич — к.м.н., заместитель главного врача, руководитель филиала «Перинатальный центр», ORCID iD 0000-0001-9632-6731;
1Тягунова Анна Владимировна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID iD 0000-0001-7836-6369;
1,3Джохадзе Лела Сергеевна — к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета; ведущий специалист ОМО по акушерству и гинекологии, ORCID iD 0000-0001-5389-7817;
2Корнев Леонид Викторович — к.м.н., заведующий 3-м колопроктологическим отделением, ORCID iD 0000-0002-5288-8131.
1ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
2ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ». 127015, Россия, г. Москва, ул. Писцовая, д. 10.
3ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ». 115088, Россия, г. Москва, Шарикоподшипниковская ул., д. 9.
Контактная информация: Кузнецов Павел Андреевич, e-mail: poohsmith@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 08.12.2018.
About the authors:
1–3Pavel A. Kuznetsov — MD, PhD, Assistant Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty; Head of the Advisory Department for Pregnant Women; leading specialist of Methodology Department in Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0003-2492-3910;
2Anton S. Olenev — MD, PhD, deputy chief doctor, Head of the Perinatal Center, ORCID iD 0000-0001-9632-6731;
1Anna V. Tyagunova — MD, PhD, Assistant Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty, ORCID iD 0000-0001-7836-6369;
1,3Lela S. Dzhohadze — MD, PhD, assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty; leading specialist of Methodology Department in Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0001-5389-7817;
2Leonid V. Kornev — MD, PhD, Head of the 3rd Coloproctological Department, ORCID iD 0000-0002-5288-8131.
1Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation.
2City Hospital 24. 10, Pistsovaya str., Moscow, 127015, Russian Federation.
3Research Institute of Public Health and Medical Management. 9, Sharikopodshipnikovskaya str., Moscow, 115088, Russian Federation.
Contact information: Pavel A. Kuznetsov, e-mail: poohsmith@mail.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 08.12.2018.
