S.V.Sidorenko — Department of Microbiology and Clinical Chemotherapy, Russian Medical Academy of Postgraduate Training, Moscow

Несмотря на значительные успехи клинической микробиологии, этиотропная терапия, по крайней мере, на начальном этапе остается эмпирической и, вероятно, будет таковой в обозримом будущем. Основой режимов эмпирической терапии являются данные о природной чувствительности к антибактериальным препаратам (АБП1) наиболее вероятных возбудителей. Однако проблема значительно осложняется распространением как во внебольничных, так и особенно в госпитальных условиях приобретенной резистентности. Естественный процесс селекции под воздействием АБП среди микроорганизмов, циркулирующих в человеческой популяции, резистентных штаммов, их последующего широкого распространения проходит ряд хорошо известных этапов.
   Все начинается с выделения отдельными группами микробиологов единичных устойчивых к какому-либо АБП микроорганизмов. Такие сообщения привлекают на первом этапе внимание только специалистов узкого профиля, которые начинают целенаправленно искать подобные штаммы и изучать биохимические, а также генетические механизмы их устойчивости. Как правило, в это же время к процессу подключается фармацевтическая индустрия, которая начинает поиск соединений, способных преодолевать устойчивость.
   Следующий этап условно можно назвать инкубационным периодом. В это время выделение устойчивых микроорганизмов перестает быть редкостью, появляются публикации о частоте распространения резистентности. Однако широкую аудиторию практических врачей это, как правило, не интересует, поскольку общее впечатление о высокой эффективности АБП сохраняется. На неудачи лечения внимание обращают в тех случаях, когда они связаны с летальными исходами или тяжелыми осложнениями. Если же АБП применяют при легких и среднетяжелых инфекциях, когда выздоровление без лечения является скорее правилом, чем исключением, то зафиксировать снижение эффективности гораздо сложнее, даже при проведении специальных исследований. Длительность этого периода зависит от многих факторов и, в общем, мало предсказуема. Лишь тогда, когда частота распространения резистентности превосходит некий критический уровень, вдруг становится очевидным, что АБП неэффективен, и возникает необходимость в пересмотре устоявшихся схем лечения. Общей закономерностью является также тот факт, что вначале антибиотикорезистентность появляется в госпитальных условиях, а затем распространяется на микроорганизмы, циркулирующие вне стен стационаров.
Таблица 1. Субстратные профили наиболее распространенных АМФ

  Мировое научное сообщество осознало бесперспективность пассивного отношения к процессам возникновения и распространения резистентности, поскольку оно неизбежно приводит к проигрышу человека в борьбе с микроорганизмами на популяционном уровне. Подобно тому как в подавляющем большинстве областей внутренней медицины приоритет отдается выявлению и коррекции ранних стадий патологических процессов у отдельных пациентов, так и в отношении всей популяции человека необходимо выявлять ранние стадии распространения резистентных микроорганизмов и предпринимать адекватные меры. При этом речь идет не столько о пропаганде и быстрейшем внедрении в практику новых АБП, к чему непроизвольно подталкивает фармацевтическая индустрия, сколько о раннем выявлении неблагоприятных тенденций и разработке мер, направленных на "продление жизни" известных препаратов. Работы в этом направлении находятся в центре внимания ряда международных и национальных организаций (Всемирной Организации Здравоохранения, Международного и Европейского обществ химиотерапии, Альянса за разумное использование антибиотиков и др.), однако в Российской Федерации уровень осознания проблем антибиотикорезистентности все еще можно относить к рудиментарному.
   Вполне естественно, что для профессионалов в большинстве областей медицины сегодня уже недостаточно банального общего представления о возможности формирования у микроорганизмов устойчивости к АБП. Необходимо владение информацией о тех микроорганизмах и АБП, для которых наиболее характерно формирование устойчивости, а также об основных закономерностях и механизмах этого процесса.

Понятие и механизмы резистентности к АБП

   Основным отличием, хотя и не принципиальным, АБП от антисептиков является наличие механизма действия, направленного на угнетение более или менее специфичного для микроорганизмов (прокариот) метаболического процесса. Угнетение происходит в результате связывания АБП с некой мишенью, в качестве которой может выступать либо фермент, либо структурная молекула микроорганизма. Благодаря этому АБП подавляют жизнедеятельность микроорганизмов в концентрациях, не наносящих вреда эукариотическим клеткам организма хозяина.
Таблица 2. Возможные варианты перекрестной резистентности между хинолонами

  Резистентность микроорганизмов к АБП может быть природной и приобретенной. Основное значение имеет приобретенная резистентность, поскольку природная резистентность является постоянным видовым признаком и легко прогнозируема.
   Основное внимание в данной работе будет уделено проблемам приобретенной устойчивости микроорганизмов к АБП, применяемым для лечения соответствующих инфекций. Все многообразие механизмов устойчивости к АБП можно объединить в несколько групп.
   1. Модификация чувствительной мишени. Структура любого компонента живой клетки подвержена изменчивости в результате естественных мутаций в кодирующих его генах, что является фундаментальной основой эволюционного процесса. Часть таких мутаций не оказывает влияния на функции (немые), другие приводят к утрате функциональной активности (летальные), но некоторые проявляются в снижении (или утрате) способности к связыванию с АБП при сохранении функциональной активности.
   2. Инактивация АБП. Существуют две основные теории происхождения антибиотиков как биологически активных веществ. Согласно одной из них АБП изначально выполняли функцию эффекторных молекул в конкурентной борьбе микроорганизмов за питательный субстрат. По другой – на ранних этапах эволюции антибиотики выполняли регуляторные функции, которые затем были полностью или частично утрачены. Однако обе теории предполагают, что одновременно с появлением антибиотиков должны были появиться и механизмы их инактивации. Если микроорганизм продуцирует антибиотик для конкурентной борьбы, то должен быть механизм защиты продуцента от действия собственного антибиотика, после выполнения своей функции инактивироваться должна и каждая регуляторная молекула. С практической точки зрения важно то, что механизмы инактивации антибиотиков существовали задолго до начала их использования человеком в сугубо утилитарных целях.
   В отличие от антибиотиков (веществ природного происхождения) химиотерапевтические препараты микробной клеткой, как правило, не инактивируются.
   3. Активное выведение АБП из микробной клетки (эффлюкс). Этот механизм в отношении тетрациклиновых антибиотиков был известен достаточно давно, однако в последнее время интенсивно накапливаются данные о роли этого механизма в устойчивости микроорганизмов к АБП других групп. У микроорганизмов обнаружены сложные транспортные системы белковой природы, осуществляющие выведение из внутренней среды микробной клетки целых классов химических веществ, первичная функция этих транспортных систем (как и их специфичность) полностью не ясна.
   4. Нарушение проницаемости внешних структур микробной клетки. Практически все мишени действия антибиотиков локализованы либо в цитоплазматической мембране микробной клетки, либо в более глубоких цитоплазматических структурах. Для того, чтобы достичь чувствительной мишени, АБП должен преодолеть внешние структуры микробной клетки. Основным препятствием для АБП является липополисахаридный слой грамотрицательных микроорганизмов, пассивно диффундировать через который в силу своей гидрофильности молекулы большинства АБП не способны. Транспорт АБП внутрь микробной клетки осуществляется через пориновые каналы белковой природы, которые являются естественным путем для поступления питательных веществ внутрь микроорганизма и выведения продуктов метаболизма. Структура пориновых каналов подвержена естественной изменчивости, и в некоторых ситуациях они становятся менее проницаемыми для крупных молекул. Описанный механизм резистентности не специфичен и, как правило, затрагивает АБП различных классов.
   Поскольку каждому из известных механизмов резистентности соответствует один или несколько генов, то для практики крайне важно знать их локализацию (на бактериальной хромосоме или на подвижных генетических элементах – плазмидах).
   В том случае, когда генетические детерминанты резистентности локализованы на плазмидах, возможно их быстрое внутривидовое и межвидовое распространение. Поскольку во многих случаях обмен генетической информацией между микроорганизмами происходит весьма интенсивно, бороться с таким распространением устойчивости крайне трудно, если вообще возможно. Для широкого распространения устойчивости достаточно даже незначительного селективного прессинга АБП. Если же детерминанты резистентности локализованы на хромосоме, то распространение резистентности происходит преимущественно по клональному типу, на фоне мощного селективного прессинга АБП. В отсутствие селективного прессинга резистентные клоны, как правило, бывают вытеснены чувствительными. При клональном типе распространения устойчивости значительно легче выявить источник резистентных штаммов, конкретные механизмы их передачи и, соответственно, спланировать и осуществить противоэпидемические мероприятия.

Механизмы устойчивости к отдельным группам АБП

   Ограниченный объем публикации позволяет остановиться только на механизмах устойчивости к клинически наиболее важным АБП.
   Устойчивость к b-лактамным антибиотикам опосредуют в основном два механизма. Первым является модификация чувствительной мишени – появление пенициллинсвязывающих белков (ПСБ), обладающих пониженной аффинностью к b-лактамным антибиотикам. Второй – гидролиз антибиотиков, опосредуемый ферментами b-лактамазами. Более детально механизмы резистентности к b-лактамным антибиотикам и их клиническое значение рассмотрены в статье, ранее опубликованной в Русском медицинском журнале [1].

Механизмы устойчивости к аминогликозидным антибиотикам

   Наиболее детально вопросы резистентности к аминогликозидным антибиотикам рассмотрены в обзорах [2, 3].
   Основным механизмом устойчивости к аминогликозидным антибиотикам является их ферментативная инактивация путем модификации. Модифицированные молекулы аминогликозидных антибиотиков теряют способность связываться с рибосомами и подавлять биосинтез белка. Описаны три группы аминогликозидмодифицирующих ферментов (АМФ), осуществляющих инактивацию аминогликозидных антибиотиков путем их связывания с различными молекулами: ацетилтрансферазы (ААС – присоединяющие молекулу уксусной кислоты), фосфортрансферазы (АРН – присоединяющие молекулу фосфорной кислоты), нуклеотидил- или аденилилтрансферазы (ANT – присоединяющие молекулу нуклеотида аденина).
   Предшественниками клинически значимых АМФ являются либо ферменты бактерий, осуществляющие нормальный клеточный метаболизм (биохимические реакции ацетилирования, фосфорилирования и аденилирования часто встречаются в различных метаболических путях), либо защищающие микроорганизм-продуцент от собственного антибиотика. Гены, кодирующие ферменты-предшественники АМФ изначально, скорее всего, локализовались на хромосомах некоторых генов, кодирующих АМФ, обнаруживают в составе бактериальных хромосом и в настоящее время. Однако подавляющее большинство генов клинически значимых ферментов ассоциировано с подвижными генетическими элементами (транспозонами) и локализовано на плазмидах. Именно плазмидной локализацией и ассоциацией с транспозонами объясняется широкое и быстрое распространение аминогликозидрезистентности. В последнее время резко возрастает количество штаммов микроорганизмов, обладающих одновременно несколькими детерминантами резистентности к аминогликозидам.
   Практически наиболее значимой характеристикой АМФ является их субстратный профиль – перечень антибиотиков, которые данный фермент способен инактивировать.
   Номенклатура аминогликозидмодифицирующих ферментов строится на указании типа ферментативной активности (в соответствии с аббревиатурами, приведенными выше), позиции в молекуле антибиотика, в которой происходит модификация (обозначена арабской цифрой в скобках), характеристике субстратного профиля (каждый известный профиль обозначен римскими цифрами), буквами латинского алфавита обозначаются функционально идентичные, но биохимически различные белки. Характеристика субстратного профиля некоторых наиболее распространенных АМФ приведена в табл. 1 (общее количество известных АМФ без учета ферментов с одинаковым субстратным профилем превосходит 30). Количество АМФ, распространенных среди грамположительных микроорганизмов, существенно меньше, чем среди грамотрицательных. Для отдельных видов грамотрицательных микроорганизмов также характерно преимущественное распространение тех или иных ферментов.
   Принято считать, что распространение АМФ среди клинически значимых микроорганизмов непосредственным образом связано с практикой применения аминогликозидных антибиотиков [3]. Высокую частоту распространения устойчивости к аминогликозидам в Российской Федерации, без сомнения, можно связать с широким и недостаточно обоснованным применением этих антибиотиков (прежде всего гентамицина) в клинической медицине. Так, частота устойчивости к гентамицину среди грамотрицательных микроорганизмов, выделяемых как в отделениях общего профиля, так и, особенно, в отделениях интенсивной терапии реанимации в РФ существенно выше, чем в большинстве стран Западной Европы и Северной Америки [4, 5].
   Поскольку АМФ способны инактивировать сразу несколько препаратов, то для аминогликозидов характерно наличие перекрестной резистентности между отдельными препаратами этого класса. С практической точки зрения важно то, что, оценив уровень чувствительности грамотрицательного микроорганизма к одному аминогликозиду, предсказать наличие чувствительности или устойчивости к другим невозможно. Ситуация осложняется и тем, что, как уже было отмечено, среди микроорганизмов достаточно часто встречаются штаммы, продуцирующие сразу же несколько ферментов. Следовательно, при планировании рационального применения аминогликозидов необходимо четко представлять ситуацию с распространением устойчивости в каждом конкретном стационаре или отделении. Причем наиболее целесообразно периодически оценивать чувствительность микрофлоры к максимально широкому кругу аминогликозидов, с тем чтобы иметь возможность расположить препараты по степени их потенциальной активности.
   Собственный опыт изучения устойчивости грамотрицательных микроорганизмов к аминогликозидам в стационарах Москвы свидетельствует, что между гентамицином и тобрамицином наблюдается практически полная перекрестная резистентность. Значительная часть штаммов, устойчивых к этим антибиотикам, сохраняет чувствительность к нетилмицину. Устойчивость к амикацину характерна для возбудителей госпитальных инфекций только в некоторых стационарах. Такие фенотипические характеристики соответствуют распространению в Московском регионе ферментов ANT(2"), ААС (3'), APH (3')-VI и AAC (6')-I [6]. Для оценки ситуации в других регионах необходимы соответствующие исследования.
   Интерпретация результатов оценки чувствительности стафилококков к аминогликозидам и планирование терапии связаны с особенностью действия бифункционального фермента ААС (6') – APH (2''), способного инактивировать все современные препараты. Однако существующие методы изучения антибиотикочувствительности не всегда выявляют инактивацию тобрамицина, нетилмицина и амикацина. Тем не менее, по современным представлениям, детекция устойчивости стафилококков к гентамицину является маркером устойчивости к другим аминогликозидам независимо от конкретного результата, полученного in vitro диско-диффузионным или другим методом [7].
   При обсуждении проблемы устойчивости к аминогликозидам энтерококков, прежде всего необходимо иметь в виду, что энтерококки обладают природно низким уровнем чувствительности к этим антибиотикам (так МПК гентамицина в отношении "дикой" популяции колеблется в пределах 10 – 500 мкг/мл, что лишает этот антибиотик, как и другие аминогликозиды, самостоятельного клинического значения при энтерококковых инфекциях). Аминогликозиды (стрептомицин или гентамицин) применяют для лечения только генерализованных энтерококковых инфекций или эндокардитов и только в сочетании с b-лактамами (ампициллином). Достоверный синергизм и выраженная бактерицидная активность такой комбинации, вероятно, связаны с резким повышением способности аминогликозидов к пассивной диффузии внутрь бактериальной клетки на фоне нарушения проницаемости ее внешних структур под действием b-лактамов.
   В том случае, когда энтерококки продуцируют АМФ, синергизм и бактерицидный эффект комбинации не проявляется, так как проникший внутрь бактериальной клетки антибиотик инактивируется. Этот феномен получил название "высокий уровень резистентности к аминогликозидам". Поскольку гентамицин и стрептомицин инактивируются различными АМФ (см. табл. 1), перекрестную резистентность к этим антибиотикам наблюдают только у энтерококков, обладающих одновременно двумя ферментами или более. Таким образом, на практике возможны варианты изолированной устойчивости (высокого уровня) к гентамицину или стрептомицину и ассоциированной устойчивости к обоим антибиотикам. Следовательно, при планировании терапии необходимо проводить скрининг на наличие высокого уровня устойчивости как к гентамицину, так и к стрептомицину. При выявлении устойчивости к обоим аминогликозидам средством выбора для лечения генерализованных энтерококковых инфекций должны быть гликопептиды.
   Кроме ферментативной инактивации причиной устойчивости к аминогликозидам может быть модификация мишени (участков связывания 30S субъединицы рибосомы) и снижение проницаемости внешних структур микробной клетки.
   В целом следует признать, что частота распространения резистентности к аминогликозидам возбудителей госпитальных инфекций достигла такого уровня, при котором целесообразность эмпирического применения этих антибиотиков без предварительной оценки чувствительности возбудителя сомнительна.

Механизмы устойчивости к нефторированным и фторированным хинолонам

   Клиническое значение и микробиологическая активность фторхинолонов подробно рассмотрены в недавней публикации [8].
   Ведущим механизмом устойчивости к хинолонам (как нефторированным, так и фторированным) является модификация мишени – двух бактериальных ферментов ДНК-гиразы и топоизомеразы IV. Указанные ферменты опосредуют конформационные изменения в молекуле бактериальной ДНК, необходимые для ее нормальной репликации; каждый из ферментов состоит из четырех субъединиц. ДНК-гираза состоит из двух gyrА и двух gyrB субъединиц (соответствующие гены – gyrА и gyrB) [9]. Топоизомераза IV – из субъединиц parC и parE (соответствующие гены – parC и parE) [10]. Гены обоих ферментов локализованы на бактериальной хромосоме. Для действия хинолонов необходимо образование тройного комплекса ДНК-фермент-хинолон. Образование такого комплекса в результате ряда достаточно сложных событий приводит к гибели микробной клетки. Участок полипептидной цепи ДНК-гиразы или топоизомеразы IV, в котором происходит связывание хинолона и фермента, получил название "хинолонового кармана"
   В механизме действия хинолонов в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов имеются некоторые особенности. Основной мишенью действия хинолонов у грамотрицательных микроорганизмов является ДНК-гираза (топоизомераза IV имеет меньшее значение), у грамположительных – наоборот [11]. Большинство нефторированных и фторированных хинолонов обладают большим сродством к ДНК-гиразе, с чем и связана их преимущественная активность в отношении грамотрицательных микроорганизмов. Однако ряд новых фторхинолонов (спарфлоксацин, грепафлоксацин, тровафлоксацин, моксифлоксацин) обладают высокой активностью в отношении грамположительных микроорганизмов, что, вероятно, объясняется их повышенным сродством к топоизомеразе IV.
   Основой формирования резистентности к хинолонам являются мутации (аминокислотные замены) на участке между 67 и 106 аминокислотными остатками в области "хинолонового кармана" чувствительных ферментов, приводящие к снижению их аффинности к хинолонам [12, 13]. В зависимости от того, в какой точке "хинолонового кармана" произошла аминокислотная замена, наблюдают выраженное в той или иной степени повышение МПК. При некоторых из описанных мутаций МПК повышается в 2 – 4 раза, при других – более чем в 100 раз. Основное практическое значение имеют мутации в генах gyrA и parC.
   Принципиально важнейшим моментом как для теории, так и для практики является то, что у одного и того же микроорганизма мутации в одном или двух генах могут накапливаться, сопровождаясь ступенчатым снижением аффинности ферментов к хинолонам и повышением МПК. Если единичные мутации сопровождает незначительное повышение МПК (в 2 – 4 раза), то такой уровень резистентности может не иметь клинического значения (микроорганизм будет оставаться в категории чувствительных). Так, например, МПК ципрофлоксацина в отношении Escherichia coli при аминокислотной замене в 81 позиции ДНК-гиразы возрастает в 8 раз (от 0,03 – 0,06 до 0,24 – 0,48 мкг/мл) [12]. Поскольку принятая пограничная концентрация между чувствительными и умеренно устойчивыми штаммами равна 1,0 мкг/мл, то несмотря на наличие механизма устойчивости данный изолят можно рассматривать как чувствительный.
   В случае аминокислотной замены в положении 84 топоизомеразы IV МПК ципрофлоксацина в отношении Streptococcus pneumoniae возрастает также в 8 раз [14]. Однако поскольку МПК "диких" штаммов пневмококков колеблется в пределах 0,5 – 1,0 мкг/мл, то МПК для мутантного штамма составит 4 – 8 мкг/мл, что с клинической точки зрения следует трактовать как резистентность.
   Высокий уровень устойчивости грамотрицательных микроорганизмов к фторхинолонам (МПК < 64,0 мкг/мл) обычно связан с двумя мутациями и более в одном или обоих чувствительных ферментах.
   Закономерности перекрестной резистентности микроорганизмов к отдельным хинолонам представляются достаточно простыми в сравнении с антибиотиками других классов. Поскольку повышение уровня и спектра активности каждой новой генерации хинолонов связано с повышением их сродства к чувствительным ферментам, то и развитие резистентности также носит ступенчатый характер (закономерности перекрестной резистентности охарактеризованы в табл. 2).
   Единичные мутации приводят к клинически значимой резистентности либо только к налидиксовой кислоте, либо к налидиксовой кислоте и норфлоксацину. Накопление мутаций обусловливает распространение устойчивости на пефлоксацин и далее на группу ципрофлоксацина, офлоксацина и ломефлоксацина (диссоциация чувствительности между этими препаратами крайне редка). Среди грамположительных микроорганизмов возможно сохранение чувствительности к новым препаратам (спарфлоксацин и другие) при устойчивости к остальным хинолонам. Следует подчеркнуть, что до сих пор не известны достоверные случаи устойчивости к ципрофлоксацину при чувствительности к более ранним хинолонам.
   Наибольшее практическое значение на сегодняшний день имеет устойчивость к фторхинолонам среди возбудителей госпитальных инфекций, чаще всего среди P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp. Причем поскольку детерминанты резистентности локализованы на бактериальной хромосоме, то ее распространение идет по клональному типу, а частота в отдельных учреждениях или отделениях, неблагополучных по госпитальным инфекциям, может превышать 30 – 40%. В таких условиях хинолоны утрачивают свое значение как препараты эмпирической терапии. К неблагоприятной тенденции следует отнести появление устойчивости к хинолонам среди возбудителей внебольничных инфекций (E. coli, N. gonorrhoeae) [15]. Из ряда стран появляются сообщения об устойчивости к фторхинолонам среди сальмонелл, резистентных и другим клинически значимым для лечения соответствующих инфекций антибиотикам (b-лактамам, хлорамфениколу) [16, 17].
   Непосредственно после внедрения в клиническую практику фторхинолоны рассматривали как средства лечения инфекций, вызванных метициллинрезистентными стафилококками. Однако после начала их применения нарастание резистентности к хинолонам среди метициллинрезистентных стафилококков происходит достаточно быстро (например, в ряде учреждений Москвы резистентность достигает 36%) [18].
   Из других механизмов резистентности к хинолонам значение имеют снижение проницаемости внешних структур и активное выведение, об их частоте и соответственно клиническом значении судить трудно.
   Проблема борьбы с устойчивостью к хинолонам – это проблема борьбы с госпитальными инфекциями. Для раннего выявления тенденций к распространению резистентности необходима количественная оценка чувствительности возбудителей госпитальных инфекций. При выявлении штаммов с величинами МПК, превышающими таковые, характерные для "дикой" популяции, необходимо, не дожидаясь распространения клинически значимой устойчивости, проводить мероприятия по ограничению применения хинолонов.

Механизмы устойчивости к макролидным, линкозамидным и стрептограминовым антибиотикам (МЛС группа)

   Объединение перечисленных антибиотиков в одну группу связано с общностью их механизмов действия и резистентности к ним микроорганизмов. Характеристика макролидных антибиотиков приведена в публикации в Русском медицинском журнале [15]. К линкозамидам относятся два антибиотика: клиндамицин и линкомицин. Стрептограминовые антибиотики в РФ не распространены, в других странах применяют пристинамицин, внедряется в медицинскую практику препарат синерцид (комбинация двух стрептограминов – хинупристина и дальфопристина).
   Основным механизмом действия антибиотиков МЛС группы является ингибиция биосинтеза белка в микробной клетке путем связывания с 50S субъединицей рибосомы.
   В течение долгого времени частота устойчивости к МЛС антибиотикам находилась ниже уровня, реально сказывающегося на эффективности терапии в массовом масштабе, однако на сегодняшний день явно просматривается тенденция к ухудшению ситуации. Оценка клинической значимости устойчивости к этим антибиотикам осложняется тем, что макролиды (наиболее важные представители МЛС группы) в основном применяются для лечения нетяжелых внебольничных инфекций, для которых характерно спонтанное выздоровление.
   Спектр действия макролидных антибиотиков, за некоторыми исключениями, ограничен грамположительными микроорганизмами (эти соединения являются относительно высокомолекулярными, их диффузия через пориновые каналы липополисахаридного слоя грамотрицательных микроорганизмов затруднена).
   Наиболее распространенным механизмом устойчивости грамположительных микроорганизмов к МЛС антибиотикам является модификация чувствительной мишени – участка их связывания с рибосомой. Модификация является результатом метилирования 23S рибосомальной РНК (присоединения СН3 группы) и последующего конформационного изменения рибосомы, что приводит к снижению аффинности к МЛС антибиотикам [19]. Реакция опосредуется ферментами метилазами. Гены указанных ферментов (ermA, ermAM, ermC, ermF и другие) локализуются, как правило, на плазмидах. Для основных грамположительных микроорганизмов (стафилококков и стрептококков) характерно два основных типа экспрессии резистентности: конститутивный и индуцибельный. При конститутивной резистентности синтез микроорганизмом метилазы (соответственно модификация мишени) происходит постоянно, независимо от наличия в окружающей среде антибиотиков МЛС группы. При индуцибельной – фермент синтезируется только в ответ на появление в окружающей среде антибиотиков. Для практики важно то, что отдельные представители МЛС антибиотиков обладают различной индуцирующей активностью в отношении метилаз различных микроорганизмов.
   У стафилококков индуцибельный синтез метилаз наблюдают в присутствии 14- и 15-членных макролидов, 16-членные макролиды линкозамиды и стрептограмины индуцирующей активностью не обладают [20]. Таким образом, для стафилококков на практике возможны следующие ситуации:
   – чувствительность ко всем препаратам МЛС группы;
   – устойчивость к 14- и 15-членным макролидам, при чувствительности к 16-членным, линкозамидам и стрептограминам (индуцибельный тип резистентности);
   – устойчивость ко всей МЛС группе (конститутивный тип резистентности).
   Стрептококковые (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae) метилазы практически в равной степени индуцируются всеми МЛС антибиотиками [21]. Следовательно, на практике диссоциации в чувствительности стрептококков к отдельным препаратам не наблюдают (только в том случае, если механизм резистентности – метилирование рибосомы). Штаммы Str. pyogenes и Str. pneumoniae с таким механизмом резистентности обозначают как штаммы MLS фенотипа.
   Кроме метилирования рибосомы, причиной устойчивости грамположительных микроорганизмов к МЛС антибиотикам может быть их активное выведение из микробной клетки [22]. Активное выведение антибиотиков опосредуется связанными с мембраной бактерии белками. У коагулазонегативных стафилококков такие белки кодируются генами (msrA) плазмидной локализации, штаммы, обладающие такими детерминантами, проявляют устойчивость к 14- и 15-членным макролидам при чувствительности другим препаратам МЛС группы.
   Среди Str. pyogenes и Str. pneumoniae также встречаются микроорганизмы, устойчивость которых к макролидным антибиотикам опосредуется активным выведением, ответственные за этот процесс белки кодируются генами mefA плазмидной локализации [23, 24]. Как и в случае стафилококков, активному выведению подвергаются только 14- и 15-членные макролиды, 16-членные макролиды, линкозамиды и стрептограмины сохраняют активность. Описанный фенотип у Str. pyogenes и Str. pneumoniae получил название М. Уровень устойчивости (по абсолютной величине МПК) штаммов, обладающих активным механизмом выведения (М фенотип), существенно ниже, чем у штаммов, продуцирующих метилазы (MLS фенотип). Преимущественное значение описанных механизмов резистентности среди пневмококков в различных регионах варьирует, так, в Северной Америке преобладает М фенотип, в Европе – MLS [25, 26].
   Частота устойчивости Str. pyogenes и Str. pneumoniae к макролидам в некоторых регионах мира к настоящему времени достигла такого уровня, когда возможно реальное снижение клинической эффективности этих антибиотиков, что, естественно, вызывает серьезные опасения и требует принятия мер противодействия. Так, в Финляндии в конце 80-х годов наметилась тенденция к росту среди Str.pyogenes устойчивости к эритромицину, в 1993 г. ее частота достигла 19%. Ответной мерой общества явилась программа мероприятий (в основном образовател