В последние годы в научной литературе все больше обсуждается целесообразность применения нейромодуляции в остром периоде ЧМТ в качестве монотерапии или в комбинации с НПВП [7, 8].
По данным Международного общества нейромодуляции (INS), процесс активации в различных отделах центральной, периферической и вегетативной нервной системы осуществляется с помощью различных устройств, в т. ч. вживленных электродов [9, 10]. К неинвазивным методикам следует отнести транскраниальную электро- и магнитостимуляцию, а также фармакологическую нейромодуляцию [11, 12].
Эффекты транскраниальной электростимуляции (ТЭС), по данным многих исследователей, связаны с прохождением тока через внутримозговые ликворные пути, желудочковую систему мозга и взаимодействием с «околоводопроводными» тканями [13–16] (рис. 1).
Цель исследования: на основе клинико-нейрофизиологических, нейровизуализационных исследований выявить эффективность ТЭС в сочетании с НПВП Ксефокам в остром периоде ЧМТ. Ксефокам назначался в качестве обезболивающей и противовоспалительной терапии.
Материал и методы
Нами проведено рандомизированное простое слепое исследование 65 пациентов (в т. ч. 38 мужчин и 27 женщин) с острой закрытой ЧМТ (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени). Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России. Пациенты были включены в исследование после обсуждения всех процедур с исследователями и подписания информированного согласия. Средний возраст больных составил 37,8 года.Все пациенты были разделены на 2 группы. У больных основной группы (n=35) применялась методика ТЭС в сочетании с пероральным приемом НПВП лорноксикам (Ксефокам) в дозировке 8 мг 2 р./сут в течение 14 дней. Пациентам контрольной группы (n=30) проводилась базисная терапия в соответствии с рекомендациями по ведению пациентов с ЧМТ в остром периоде. Применены социометрические и психометрические методы оценки субъективного состояния и выраженности цефалгического синдрома, тревожности, вегетативного статуса. Нейрофизиологические исследования (ЭЭГ, ТКДГ) проводились в первые 1–2 сут после травмы по стандартным протоколам. Транскраниальная электростимуляция (ТЭС-01) осуществлялась посредством генерирующих импульсов прямоугольной формы с частотой 10–500 Гц в первые сутки после травмы. Процедура ТЭС сопровождалась ощущением вибрации и покалывания в зоне электродов с иррадиацией по окружности головы. Эффект от процедуры наступал, как правило, на 15-й мин воздействия и сопровождался чувством успокоения и уменьшением выраженности или исчезновением субъективных проявлений.
Ксефокам относится к группе препаратов сбалансированного действия (обладает относительной селективностью в отношении ингибирования ЦОГ-1 и ЦОГ-2), что позволяет минимизировать риск развития гастро- и кардиотоксических нежелательных лекарственных реакций. Препарат быстро и практически полностью всасывается из ЖКТ. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1–2 ч после приема. В плазме происходит связывание с белками, преимущественно их альбуминовой фракцией. Метаболизм Ксефокама осуществляется в печени при участии ферментов системы цитохрома Р450. Ксефокам выводится почками (30%) и через желчь (до 70%). При этом период полувыведения препарата обычно равен 4 ч и не зависит от достигнутой концентрации в крови. Совместное выведение с участием почек и печени приводит к тому, что фармакокинетика Ксефокама у лиц пожилого возраста, а также у лиц с изолированной почечной или печеночной недостаточностью значимо не меняется.
Дозировка Ксефокама зависит от выраженности проявлений болевого синдрома. При сильной, стойкой боли рекомендуется использовать от 8 до 16 мг/сут в 2 или 3 приема. При этом максимально возможная суточная доза препарата равняется 16 мг.
Таблетку Ксефокама принимают перед едой, запивая достаточным количеством воды. Для уменьшения риска развития нежелательных лекарственных реакций Ксефокам по возможности назначается в наиболее эффективной дозе при максимально коротком курсе терапии. Максимальная продолжительность курса приема Ксефокама не должна превышать 15–20 сут.
Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета прикладных программ. Описательная статистика была выполнена для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной: при анализе количественных переменных – среднее арифметическое, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значение, а при анализе качественных переменных определялись частота и доля (в %) от общего числа. Статистический анализ осуществлялся в зависимости от распределения выборочной совокупности при помощи параметрических критериев Стьюдента и Фишера или непараметрических показателей Вилкоксона и Колмогорова – Смирнова с использованием пакета статистических программ Statistica и SAS, версия 8,12 для Windows XP. Все статистические тесты выполнялись для двустороннего уровня статистической значимости (р) 0,05.
Результаты исследования
Как показали результаты выполненного нами исследования, наибольшей эффективностью предложенная методика обладала в отношении динамики головной боли. Анализ полученных данных после проведенной терапии дал следующие результаты: у 30,6% больных полностью удалось устранить головную боль; у 45,4% больных цефалгический синдром значительно уменьшился; у 25,7% головные боли уменьшились, но полностью не исчезли. Динамика результатов исследования интенсивности цефалгии по данным ВАШ и ИГБ (индекса головной боли) свидетельствует о более выраженном регрессе головной боли в основной группе (табл. 1).
По данным теста Спилбергера – Ханина в ходе лечения повышенные показатели уровня реактивной и личностной тревожности в основной группе достоверно снижались по сравнению с контрольной группой, как и выраженность психоэмоциональных и вегетативных нарушений по данным опросников (табл. 2).
Регресс электроэнцефалографических изменений в основной группе значительно превосходил динамику изменений в контрольной группе. Это заключалось в появлении значительного количества ЭЭГ 1-го типа, в основном за счет уменьшения представленности 3-го и 4-го типа, улучшения параметров α-ритма и уменьшения разрядной активности (табл. 3).
Данные, представленные в таблице 3, свидетельствуют о перераспределении зональных мощностей нейродинамики в основной группе по 3-м направлениям: повышение мощности α-ритма, снижение мощности ранее патологически усиленной β-, θ- и Δ-активности. В контрольной группе аналогичная тенденция также была выявлена, но оказалась менее выраженной и статистически недостоверной.
Гемодинамический паттерн больных с острой ЧМТ по данным транскраниальной допплерографии представляет собой наличие дистонии сосудов с наклонностью к вазоконстрикции, выражающейся в повышении скорости кровотока, нарастании межполушарной асимметрии кровотока и снижении коэффициента овершута (Ко), снижении ИВМР (индекса реактивности). Уменьшение явлений посттравматической ангиодистонии под воздействием ТЭС в сочетании с НПВП Ксефокам было достоверно выражено по сравнению с базисной терапией.
Результаты, полученные в ходе исследования коэффициента асимметрии (КА), свидетельствуют о нарастании межполушарной асимметрии церебрального кровотока, преимущественно в каротидном бассейне. Степень регресса КА более выражена в основной группе по сравнению с контрольной. Восстановление реактивности мозговых сосудов более выражено в основной группе в отличие от группы сравнения (табл. 4).
Исследование церебральной гемодинамики больных с острой ЧМТ показало уменьшение явлений вазоспазма. Под воздействием ТЭС в сочетании с НПВП Ксефокам отмечалась достоверно позитивная динамика линейной скорости кровотока (ЛСК) в основной группе в отличие от группы контроля (табл. 5).
Обсуждение результатов
Неинвазивная нейромодуляция в сочетании с пероральным применением НПВП Ксефокам (16 мг/сут в 2 приема, курс –14 дней) – физиологичный и обоснованный способ лечения больных в остром периоде ЧМТ, а при частоте электрического воздействия в 500±50,0 Гц – эффективный метод медицинской реабилитации этой категории пациентов, обладающий нейромодулирующим и вегетотропным действием. При этом у больных с ЧМТ наблюдается количественное и качественное улучшение клинико-нейрофизиологических показателей (оптимизация церебральной нейро- и гемодинамики) с нормализацией тонуса церебральных сосудов и улучшением венозного оттока, показателей психоэмоциональной сферы.Таким образом, сочетанное применение неинвазивной нейромодуляции и НПВП Ксефокам в суточной дозе 16 мг в 2 приема, курсом 14 дней является эффективным способом нейрореабилитации пациентов в остром периоде ЧМТ, что позволяет рекомендовать его для использования в повседневной клинической практике.
