.gif)
Введение
Астенические состояния служат поводом для обращения большого числа пациентов к различным специалистам (терапевтам, психиатрам, неврологам, эндокринологам). Астения является одним из наиболее часто встречаемых синдромов в практической деятельности клиницистов многих специальностей и обеспечивает до 60% обращений к врачам общего профиля. Более половины пациентов на приеме у невролога отмечают у себя симптомы астении. Показано, что астенические проявления встречаются во всех возрастных группах, однако пик заболеваемости приходится на возраст 35–40 лет [1]. Астения (от греч. astheneia — бессилие, слабость) — состояние, которое проявляется повышенной утомляемостью, выраженным падением жизненного тонуса, значительными колебаниями настроения, снижением способности к самоконтролю, многочисленными нарушениями сна, утратой способности к длительным умственным и физическим нагрузкам, плохой переносимостью интенсивных звуков, яркого света, запахов [2]. К астеническим состояниям в последнее время проявляют интерес представители различных медицинских сообществ, особенно неврологи и терапевты. Астенические проявления сопровождают самые разнообразные соматические заболевания [3]. Неспецифичность астенических расстройств объясняет их большую распространенность. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 г. астенические проявления и депрессивные состояния по частоте встречаемости займут 2-е место после сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность астении в общей популяции, по данным различных исследователей, колеблется от 10 до 45% [3, 4]. По другим источникам, частота проявления астении варьирует от 12 до 18%. Врачи общей практики встречаются с ней приблизительно в 20–25% случаев. При различной соматической патологии, например миокардите, гепатите, пневмонии, частота астенических расстройств может достигать 50–100% [5, 6].Астенический синдром — это многообразная клиническая симптоматика, которая включает снижение физической активности (выносливости, работоспособности), когнитивных функций (памяти, внимания, восприятия новой информации, скорости принятия решения), быстро нарастающую усталость, непроходящее ощущение разбитости. Астения проявляется различными психоэмоциональными нарушениями (повышенной тревожностью, раздражительностью, сменой настроения, снижением мотивационной активности и интереса к происходящему, боязнью перспективы). Различные заболевания могут сопровождаться астенической симптоматикой, что говорит о существенном снижении психоэмоциональных ресурсов организма [7].
Сегодня в применении к астении используют два основных понятия: «астенический синдром», традиционно применяемое в отечественной литературе и клинической практике, и «синдром хронической усталости» (CFS — Chronic Fatigue Syndrome), распространенное в англоязычной литературе [8]. Снижение общей активности определяется жалобами на постоянную усталость, быструю утомляемость, что является неспецифической симптоматикой, свойственной самым разнообразным заболеваниям или состояниям, возникающим после значительных психофизических перегрузок. Все эти проявления сочетаются с другими симптомами (эмоционально-вегетативными и когнитивными нарушениями, множественными болевыми проявлениями, чувствительными расстройствами, расстройствами мотивационной сферы) [9].
На сегодняшний день существуют следующие клинические формы астенических состояний: экзогенно-органические: а) функциональная астения (соматогенная);
б) органическая астения (цереброгенная) и психогенно-реактивные: а) синдром перегрузки; б) неврастения [10].
Функциональная астения (соматогенная) — это самостоятельно существующая форма астении, не связанная с органической патологией. Это состояние организма между здоровьем и заболеванием, в формировании которого ключевую роль отводят психофизическим перегрузкам на работе, выраженным стрессовым ситуациям, сбоям в режимах труда и отдыха [10]. Функциональная астения наиболее часто встречается среди всех форм астении, для нее характерна обратимость клинической симптоматики [10].
Разновидностью функциональной астении является реактивная астения — это состояние, возникающее у здоровых лиц в условиях воздействия неблагоприятных факторов. Например, астения, развивающаяся на фоне соматической, инфекционной патологии, хирургических операций. Проявления функциональной астении наблюдаются у людей, претерпевающих значительные физические и психические (интеллектуальные) перегрузки в силу своей профессиональной занятости. К неблагоприятным профессиональным факторам относятся повышенное напряженное внимание, эмоциональные перегрузки, работа в сменном режиме, длительные переезды со сменой временных поясов [10]. Органическая астения (цереброгенная) возникает у пациентов с хронической соматической патологией, нейродегенеративными, онкологическими заболеваниями, инвалидизирующими травмами. Она проявляется достаточно стойкой и выраженной эмоциональной лабильностью, повышенной утомляемостью и разнообразными соматическими жалобами, обусловленными органическими нарушениями [10]. При астении достаточно существенно страдают энергозапасы человека. Для организма значительную опасность представляет не только реальное уменьшение энергетических ресурсов, но и любая угроза их снижения вызывает падение показателей общей активности, которое предшествует развитию реальной потери запасов энергии [11].
Лимбическая система тесно связана с регулированием сферы мотиваций, эмоций, поведенческих реакций, сна, автономной нервной системы [12]. А ретикулярная формация ствола мозга обеспечивает поддержание функций внимания, восприятия, общей мышечной активности, вегетативной регуляции. Изменения активности лимбико-ретикулярного комплекса влечет за собой изменение функции гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, которая является ключевой составляющей в реализации механизмов стресса [12].
В основе формирования астенических реакций лежит системный энергодефицит и нарушение нейрогуморальной иннервации. Длительно существующий энергодефицит приводит к формированию нейромедиаторных расстройств, лежащих в основе когнитивных и тревожно-эмоциональных нарушений, снижающих качество жизни пациентов. Одним из наиболее важных медиаторов, обеспечивающих развитие когнитивных процессов, является ацетилхолин. Ацетилхолин обеспечивает формирование устойчивости внимания, а ацетилхолинергический дефицит приводит к повышенной отвлекаемости и быстрой утрате полученной информации, развитию расстройств когнитивного статуса [13].
В настоящее время имеется широкий спектр фармакологических средств для лечения астении, но коррекция астенических проявлений продолжает оставаться сложной медицинской проблемой. В первую очередь необходима организация адекватного режима труда и отдыха пациента (нормированный рабочий день, нормальные условия трудового процесса, адекватный сон, минимизация гипоксии, гиподинамии, борьба с приемом алкоголя и табакокурением) [4, 10, 11]. Надо понимать, что лекарственные препараты могут активно изменять течение одних симптомов и не оказывать влияния на другие. Часто пациентам с астеническими проявлениями рекомендуют сразу целый комплекс лекарственных средств, направленных на уменьшение многообразных астенических проявлений. С этой целью назначаются лекарственные препараты, влияющие на обменные процессы нейронов головного мозга, — антидепрессанты, нейролептики, вегетотропные средства, витамины, анксиолитики, адаптогены, биологически активные добавки [11]. Сегодня астению лечат симптоматически, т. к. каждая из вышеперечисленных групп лекарственных средств влияет лишь на отдельные ее симптомы. Корректная же терапия сегодня должна подразумевать, прежде всего, направленное действие на гипоэргоз — фундамент астенических проявлений. Современная нейрометаболическая энергокоррекция может способствовать повышению устойчивости и жизнеспсобности нейронов, устранять нейробиохимические нарушения, которые наблюдаются при астении.
Активное использование находят препараты, фармакологические свойства которых связаны с комплексным нейропротекторным действием на нейроны и которые обладают эффектами мембранопротекторов и антиоксидантов. К таким средствам относятся препараты цитиколинового ряда [13]. Представителем данной группы является препарат Нейпилепт. Холин, входящий в состав цитиколина, участвует в синтезе ацетилхолина, дефицит которого в головном мозге обусловливает многие патологические реакции. В условиях энергодефицита ослабляется физиологический механизм синтеза эндогенного цитидилдифосфохолина за счет нарушения энергетического метаболизма и дефицита макроэргических соединений, поэтому необходима своевременная коррекция этого медиатора. Цитиколин, являясь источником холина, участвует в синтезе нейромедиатора ацетилхолина, стимулирует активность тирозингидроксилазы и секрецию дофамина [13]. Стрессопротекторное действие цитиколина проявляется в нормализации соматовегетативных расстройств, нормализации сна, улучшении настроения. Антидепрессивный эффект связан с его способностью активизировать норадренергическую, дофаминергическую и серотонинергическую системы, как показало исследование по оценке динамики
уровней метаболитов моноаминов, включенных в эти системы [14].
Цель данного исследования — определение возможности применения цитиколина (Нейпилепта) для коррекции клинических проявлений астенического синдрома и оценка эффективности его применения.
Материал и методы
Исследование выполнено на 2-х группах (основной и контрольной) пациентов с функциональной астенией в возрасте 30–40 лет. Основную группу составили40 человек: 14 (35%) мужчин и 26 (65%) женщин. Средний возраст 34,4 года. Контрольная группа включала
15 пациентов, средний возраст которых составил 34,2 года. Все пациенты жаловались на разнообразные проявления функциональной астении около 6 мес. У 22% мужчин и 56% женщин развитию функциональной астении предшествовал психоэмоциональный стресс. Физическое перенапряжение, нарушения в организации труда (ненормированный рабочий день, работа в ночное время, неадекватные психоэмоциональные перегрузки, работа без отпусков) имели место в 46 и 38% случаев соответственно. Пациенты отрицали в анамнезе хронические соматические заболевания. Обследование проводилось по схеме: оценка соматического и неврологического статусов, анамнезов жизни и заболевания. Степень выраженности астенических проявлений определялась по ШАС (в модификации Л. Д. Малковой и Т. Г. Чертовой). Эффективность терапии тревожно-депресссивных расстройств оценивалась по шкалам депрессии и тревоги Гамильтона (HDRS и HARS), для общей оценки когнитивных функций использовались таблицы Шульте и шкала МоСА. Пациенты имели сопоставимый уровень образования. Обе группы получали витаминные комплексы, сходные по составу, в комплексную терапию основной группы был включен препарат цитиколинового ряда (Нейпилепт) в виде питьевого раствора по 500 мг/сут в течение
30 дней.
Статистическая обработка проводилась с помощью комплекса статистических программ Statistica 6.0.
Результаты
Пациенты основной и контрольной групп жаловались на выраженную слабость, снижение памяти, жизненного тонуса, повышенную психоэмоциональную истощаемость, эмоциональную неустойчивость, повышенную тревожность, депрессивные настроения, уменьшение концентрации внимания, разнообразные болевые ощущения различной локализации и интенсивности. Патологии в неврологическом статусе не выявлялось. Соматический осмотр выявил колебания артериального давления дистонического характера, смешанный дермографизм.Прием Нейпилепта вызвал улучшение нейрокогнитивных показателей (рис. 1).
Пациенты отмечали улучшение способности к запоминанию, концентрации внимания, снижение рассеянности, что соответственно отразилось на их профессиональной сфере. Выросла скорость когнитивных процессов даже в условиях нарушенной организации труда, психоэмоциональных перегрузок, отсутствия равномерного чередования работы и отдыха. Ускорились темпы мыслительных процессов, появилось ощущение ясности в голове, активизировалась способность принимать решения, воспринимать информацию. Пациенты контрольной группы субъективно не указывали на улучшение когнитивного фона, объективное тестирование также не выявило существенных положительных сдвигов.
Степень выраженности астенических проявлений у пациентов основной и контрольной групп варьировала от умеренной до выраженной. На фоне лечения Нейпилептом степень выраженности астенических расстройств в основной группе снизилась до слабой, а в группе контроля динамика астенических проявлений была менее значительной (рис. 2).
В процессе лечения Нейпилепт показал выраженное позитивное воздействие на параметры тревоги (табл. 1). Пациенты отмечали улучшение настроения, прилив сил, появление различных желаний, интереса к жизни. Это можно объяснить активизацией норадренергической, дофаминергической и серотонинергической систем под воздействием Нейпилепта [14]. Применение Нейпилепта не вызывало нежелательных явлений, что способствовало приверженности терапии и создавало оптимальные условия для лечения.
