.gif)
Несмотря на определенное совершенствование методов диагностики, терапии и реабилитации цереброваскулярных заболеваний, последствия ОНМК и выраженных форм ДЭ в сочетании с сосудистой деменцией ложатся тяжелым бременем на пациента [5,6]. При этом они значительно снижают качество жизни не только больного, но и окружающих [1–3].
Вместе с тем в настоящее время доказано, что функции нейрона в первую очередь зависят от количества синаптических связей с другими нейронами. С возрастом число этих связей уменьшается. Параллельно развивается ацетилхолинергическая недостаточность, что не может не сказываться на всей мыслительной деятельности [2,3,8].
Поскольку ацетилхолинергическая недостаточность играет важную патогенетическую роль при различных формах деменции, применение препаратов центрального холиностимулирующего действия при ХИМ у больных пожилого возраста становится наиболее оправданным. Улучшение проведения нервного импульса через синапсы нейронов ведет к улучшению клинической картины заболевания и компенсации негативных факторов старения [4,6,9].
Одним из перспективных препаратов данной группы является Церетон (действующее вещество – холина альфоцерат) – новый отечественный препарат для лечения сосудистых заболеваний головного мозга. Препарат оказывает положительное влияние по познавательные и поведенческие реакции у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, воздействует на патогенетические факторы инволюционного психо–органического синдрома, изменяет фосфолипидный состав мембран нейронов. Указанные свойства препарата делают его препаратом выбора у больных ХИМ пожилого возраста.
Практическая значимость. Коррекция клинических проявлений и иммунологических особенностей ХИМ препаратом Церетон позволит практическим врачам улучшить качество жизни пациентов пожилого возраста за счет не только клинического регресса неврологической симптоматики, но и улучшения концентрации внимания, памяти, нормализации психического статуса. Это значительно снизит экономические затраты на лечение, проведение социальной адаптации пациентов и вторичную профилактику инсультов у больных пожилого возраста с сосудистыми заболеваниями головного мозга.
Материалы и методы. В условиях ангионеврологического отделения ОКБ г. Твери пролечено 45 больных ХИМ. Среди обследованных было 25 женщин и 20 мужчин в возрасте от 62 до 76 лет. Средний возраст обследованных составил 67 лет. Пациенты с ХИМ подвергались общеклиническому, неврологическому и иммунологическому обследованию. Последнее включало в себя определение содержания антител к основному белку миелина (ОБМ). Использовались тест–системы фирмы Navina (г. Москва).
Особенности психического статуса у больных оценивались с помощью теста СМОЛ, шкал тревоги и депрессии HADS, Торонтской алекситимической шкалы, таблиц Шульте для оценки внимания. Исследование проводилось в динамике до и после лечения.
Результаты и обсуждение. Неврологическое обследование позволило подтвердить ХИМ у всех пациентов. Все больные предъявляли жалобы на головную боль, несистемное головокружение, шум в голове, снижение памяти, нарушение сна. В неврологическом статусе определялись двигательные, чувствительные, мозжечковые и интеллектуально–мнестические расстройства. С учетом субъективных и объективных данных были выделены следующие синдромы: пирамидный (39%), гемисиндром (9%), атактический (48%), экстрапирамидный (21%), псевдобульбарный (56%), интеллектуально–мнестический (12%), вегетативно–сосудистой дистонии (23%).
Клинически были выделены следующие формы хронической цереброваскулярной патологии: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНКМ) – у 8 пациентов, дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭП) I степени – у 9 пациентов, ДЭП II степени – у 21, ДЭП III степени – у 7 пациентов.
Все пациенты получали Церетон в течение 15 дней 1000 мг внутривенно. В большинстве случаев препарат использовался как монотерапия. В ряде случаев наряду с приемом Церетона применяли гипотензивную терапию.
Проведенное обследование пациентов с ХИМ после лечения Церетоном, т.е. спустя 1 мес., обнаружило, что у большинства больных общее состояние улучшилось. Это проявлялось уменьшением головной боли (63%), головокружения (43%) и улучшением памяти (56%) по сравнению с исходным состоянием. К концу лечения изменялась и объективная неврологическая симптоматика (табл. 1).
Как видно из таблицы, динамика неврологических синдромов до и после лечения Церетоном показала достоверное снижение частоты встречаемости пирамидного (с 39 до 19%; p<0,01), псевдобульбарного (с 56 до 21%; p<0,05) и интеллектуально–мнестического синдромов (12 до 3%; р<0,05). Однако следует заметить, что у части больных ДЭ III степени (4 человека) отмечалась лишь слабо положительная, как субъективная, так и объективная динамика неврологической симптоматики. При этом ХИМ у них была обусловлена сочетанием гипертонической болезни, атеросклероза и сахарного диабета.
Изучение иммунологических показателей в динамике до и после лечения показало существенное улучшение у пациентов, получающих препарат Церетон. Так, уровень антител к ОБМ до лечения составил 0,359±0,05 ед. ОП, после лечения 0,21±0,04 ед. ОП (р<0,05).
Поскольку демиелинизация является универсальной реакцией нервной ткани на повреждения, снижение уровня антител к ОБМ свидетельствует о процессах ремиелинизации и об улучшении нейротрофического обеспечения нейронов в ЦНС в результате лечения препаратом Церетон.
Таким образом, использование препарата Церетон в лечении ХИМ показало, что препарат в большинстве случаев оказывает положительное влияние на ЦНС, клинически проявляющееся исчезновением или уменьшением субъективной и объективной неврологической симптоматики. При этом клиническое улучшение сопровождается снижением уровня антител к ОБМ, что свидетельствует о влиянии препарата Церетон на нейротрофическое обеспечение мозговой ткани.
Согласно данным теста СМОЛ, у больных ХИМ под влиянием Церетона отмечалось снижение показателей по шкалам: 1–й шкале (ипохондрии) – с 52,4±1,6 до 36,0±l,1 балла, 2–й шкале (депрессии) – с 64,2±1,7 до 48,0±1,5 балла, 3–й шкале (эмоциональной лабильности) – с 57,9±1,3 до 40,8±1,1 балла, 6–й шкале (ригидности) – с 48,3±1,7 до 41,6±1,2 балла, 7–й шкале (тревожности) – с 56,3±1,1 до 37,3±1,1 балла. По остальным базисным шкалам достоверных изменений не выявлено. Таким образом, наблюдаемые изменения свидетельствуют об уменьшении уровня тревожности, депрессии и снижении степени психоэмоциональной дезадаптации у пациентов на фоне терапии.
При более детальном анализе симптома тревоги по шкале HADS у больных пожилого возраста с ХИМ до лечения препаратом Церетон выявлено, что у 13,3±2,1% больных достоверно выраженные симптомы тревоги отсутствовали (5,9±0,3 баллов), у 50,1±1,9% имелась субклинически (8,8±0,2 баллов; р<0,01) выраженная тревога, у 37,4±1,3%; р<0,01 – клинически выраженная тревога (13,7±0,4 баллов; р<0,01), тогда как после лечения достоверно выраженные симптомы тревоги отсутствовали у 36,2±2,2% больных (5,6±0,3 баллов), у 43,1±1,9% имелась субклинически (8,3±0,1 баллов; р<0,01) выраженная тревога, у 20,7±1,1% – клинически выраженная тревога (12,9±0,4 баллов; р<0,01).
Наряду с тревожными расстройствами, серьезный отпечаток на течение ХИМ накладывала депрессия. По шкале HADS отсутствовали достоверно выраженные симптомы (4,9±0,1 баллов) депрессии у 36,4±1,8% больных, субклинически выраженная депрессия (9,4±0,2 баллов; р<0,01) была у 49,7±1,1%, клинически выраженная (12,9±0,3 баллов; р<0,01) – у 14,2±0,8% больных, тогда как после лечения соответственно у 69,2±2,3% больных отсутствовали (5,6±0,3 баллов) достоверно выраженные симптомы тревоги, у 21,1±1,6% имелась субклинически (8,3±0,1 баллов; р<0,01) выраженная тревога, у 9,7±1,3% – клинически выраженная тревога (12,9±0,4 баллов; р<0,01).
При анализе сниженной способности к вербализации эмоциональных состояний у больных пожилого возраста с ХИМ до лечения алекситимический (86,4±2,8 баллов) тип личности определялся у 65%, а после лечения Церетоном (81,8±3,2; р<0,05) – у 54% больных.
Признаки снижения внимания при обследовании выявлены у всех пациентов. При этом, согласно таблицам Шульте, начальные нарушения диагностированы у 5% пациентов, умеренно выраженные – у 35% и выраженные – у 60% больных ХИМ. После проведения лечения препаратом Церетон структура нарушений внимания изменилась следующим образом: умеренно выраженные нарушения внимания стали встречаться чаще (до 49%), тогда как выраженные нарушения – реже (51%).
Результаты лечения больных с хронической ишемией мозга препаратом Церетон оценивались как хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный (рис. 1). Хороший эффект характеризовался полным восстановлением функций и значительным регрессом неврологической симптоматики, нормализацией психологического статуса, удовлетворительный эффект – уменьшением выраженности симптоматики, а недостаточный – отсутствием положительной объективной динамики. В результате лечения препаратом Церетон хороший результат констатирован у 52,8% больных ХИМ, в основном это были пациенты с НПНКМ и ДЭ I степени и I–II ст. Удовлетворительный эффект наблюдался у 31,28% пациентов II степени ДЭ. Недостаточный эффект (15,6%) был отмечен у пациентов с III степенью ДЭ.
Отмены препарата в связи с развившимися побочными реакциями не зарегистрировано.
Вывод. Полученные данные позволяют рекомендовать препарат Церетон в терапии ХИМ у пациентов пожилого возраста: при ХИМ I–II степени – как монотерапию, а у больных ХИМ III степени в составе комплексной терапии.
Литература
1. Артемьев Д.В., Захаров В.В., Левин О.С., Преображенская И.С., Яхно Н.Н. Старение и нейродегенеративные расстройства: когнитивные и двигательные нарушения в пожилом возрасте. М., 2005.
2. Бачинская Н.Ю. Синдром мягкого когнитивного снижения у лиц старшего возраста // Журнал АМН Украины. – 2004. – Т. 10. – № 3. – С. 552–562.
3. Бачинская Н.Ю. Интеллектуально–мнестическая деятельность и личностные особенности при старении и возрастзависимой патологии головного мозга: Автореф. дис. д.м.н:14.01.05 – нервные болезни. – Киев, 2005.
4. Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. М., 2003. С. 320.
5. Дамулин И.В. Когнитивные нарушения сосудистого генеза: клинические и терапевтические аспекты // Журнал «Трудный пациент». – № 7. – 2006.
6. Дзяк Л.А., Мизякина Е.В. Мнестические нарушения в неврологической практике (методические рекомендации для врачей–невролопатологов) Днепропетровск, 2005. – 23 с.
7. 3ахаров В.В., Яхно Н.Н. Современные аспекты фармакотерапии деменции // Неврологический журнал. – 2006, № 2 – С. 3–8.
8. Маньковский Н.Б., Бачинская Н.Ю., Холин В.В., Полетаева К.Н. Синдром умеренных когнитивных нарушений у лиц старшего возраста // Украинский неврологический журнал. – 2006. – № 1. – с. 47–53.
9. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Легкие когнитивные расстройства в пожилом возрасте. // Неврологический журнал. 2004. Т. 9. № 1. – с. 4–8.
10. Яхно Н.Н. Актуальные вопросы нейрогериатрию. В сб. Достижения нейрогериатрии / Под ред. Н.Н. Яхно, И.В. Дамулина. – М.: ММА, 1995. Ч.1 с. 9–29.
