Наиболее частыми являются следующие виды нарушений памяти: сенильные (в т.ч. «доброкачественная старческая забывчивость», или «сенильный амнестический синдром»), дисметаболические, психогенные, а также нарушение памяти при деменциях. В основе большинства вышеуказанных расстройств лежит в т.ч. хроническая цереброваскулярная недостаточность [3].
Лечение мнестических расстройств, в т.ч. возникающих вследствие сосудистых заболеваний головного мозга, является весьма сложным и не всегда успешным. Несмотря на широкий спектр различных препаратов, которые предлагаются фармацевтическим рынком, данная проблема еще далека от окончательного решения. Комплексное воздействие на основные звенья патогенеза цереброваскулярной патологии необходимо для улучшения прогноза и качества жизни пациента. Учитывая многокомпонентность патогенеза когнитивных расстройств при ЦВЗ, в т.ч. ведущую и решающую роль микроциркуляторных и гемореологических изменений, ведется постоянный поиск новых путей их коррекции.
Препарат Кавинтон был разработан с целью оптимизации лечения больных с хроническими церебральными дисфункциями. Активный ингредиент данного препарата винпоцетин – синтетическое производное алкалоида Vinka minor – предназначен для усиления церебрального кровотока, снижения цереброваскулярного сопротивления и стимуляции метаболизма в головном мозге [7]. Более чем 30-летний период присутствия Кавинтона в неврологической практике подтвердил разносторонний характер его действия. В острейшем периоде ишемического инсульта применение препарата Кавинтон приводит к улучшению микроциркуляторных характеристик крови и возрастанию атромбогенного потенциала сосудистого эндотелия в результате модификации уровня простаноидного контроля над ними. Выявлены различные типы реакций тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза в ответ на лечение Кавинтоном, обосновывающие его фармакотерапевтическую вариабельность. При лакунарных инсультах после лечения Кавинтоном происходит не только устранение фоновой гиперагрегабельности тромбоцитов, но также в ответ на нагрузочную «манжеточную» пробу подавляется их парадоксальный проагрегантный ответ и возрастает величина простациклин-тромбоксанового соотношения вследствие преимущественного увеличения концентрации эндогенного простациклина. При атеротромботическом инсульте лечение Кавинтоном, хотя и приводит к уменьшению степени инвертированного ответа тромбоцитов на функциональную нагрузку, однако не сглаживает преобладания тромбогенно-вазоконстрикторного звена в простациклин-тромбоксановом балансе [8].
Наряду с активным гемокорректорным эффектом у больных с хроническими ЦВЗ на фоне лечения Кавинтоном методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии установлено визуальное увеличение мозговой перфузии, особенно в зонах изначальной гипоперфузии. Это модулирующее цереброваскулярное действие Кавинтона было более выраженным на ранних стадиях заболевания, что подтверждает целесообразность применения и предполагаемую эффективность препарата и у данной категории больных [8].
В связи с установленным активным участием Кавинтона в микроциркуляции и нейропротекции проводилось уточнение эффективности его влияния на когнитивные функции у больных с хроническими ЦВЗ. В течение 7 дней проводилось парентеральное (внутривенное) введение Кавинтона для инъекций в разведении 400 мл физиологического раствора с последующим переходом на пероральный прием Кавинтона форте в дозе 10 мг 3 раза/сут. после еды в течение 11 нед. (табл. 1).
Результаты исследования подтвердили позитивный клинический эффект в виде регресса основной неврологической симптоматики (головокружения и атаксии при ходьбе, головные боли) у пациентов с хроническими ЦВЗ. Изучение динамики субъективных симптомов заболевания (по шкале CGIC-CGIP) показало, что в целом по группе положительное действие Кавинтона отмечено у 81% больных, отсутствие эффекта – у 16%, и лишь в 3% случаев (у одного пациента) было отмечено ухудшение в виде транзиторного повышения артериального давления и тенденции к тахикардии и экстрасистолии. Интересен факт стабилизации в большинстве (82%) случаев исходно повышенных цифр артериального давления на фоне применения препарата. Побочные явления не были зафиксированы.
В результате проведенного обследования было установлено стойкое влияние на функцию внимания как в звене усвоения информации, так и в звене перераспределения внимания между отдельными пунктами выполняемого задания. Кавинтон эффективно влияет на объем зрительного запечатления и увеличивает продуктивность мнестической деятельности. Отмечено улучшение выполнения основных заданий когнитивных тестов у обследованной группы больных даже после первого этапа лечения – внутривенных инфузий Кавинтона. Вышеуказанный положительный эффект сохранялся и поддерживался пероральным приемом Кавинтона в течение последующих 11 нед.
При анализе результатов электрофизиологического исследования с помощью метода электроэнцефалографии (ЭЭГ) и когнитивных вызванных потенциалов (ВП Р300) в динамике до и после 12-недельного вышеуказанного курса лечения Кавинтоном было установлено, что у большинства обследованных пациентов (в 75% случаев) не выявлено изменений на ЭЭГ, у 20% отмечена положительная динамика в виде улучшения выраженности альфа-ритма и уменьшения медленной активности, и лишь у 5% больных зафиксировано ухудшение ЭЭГ-картины в виде усиления тета-активности и нарастания пароксизмальных знаков в разных отделах мозга.
В то же время, по данным вызванных потенциалов Р300, отмечено позитивное влияние препарата на когнитивные функции. До лечения пик Р300 не выделялся у 35% больных, а после курса у всех исследованных пациентов отмечается четкое выделение пиков. Среднее значение латентности Р300 на фоне лечения Кавинтоном уменьшилось, а амплитуда – увеличилась. В целом по группе у 68% пациентов отмечалась положительная динамика в показателях Р300, у 5% отмечена отрицательная динамика в виде увеличения латентности пика Р300.
Отдельно рассматривалась группа пациентов (25 человек, средний возраст 61,2±4,3 года) с хронической цереброваскулярной патологией на фоне метаболического синдрома (МС). Согласно литературным данным, МС нередко сочетается с различными вариантами нарушений когнитивных функций, вплоть до деменции [9]. На фоне лечения Кавинтоном у этой группы больных отмечалась положительная динамика в неврологическом статусе с регрессом преимущественно вестибулярно-мозжечковых и вегетативных симптомов. По данным нейропсихологического тестирования (исследование слухоречевой памяти, тест «свободные ассоциации», таблицы Шульте, MMSE, серийный счет), отмечено эффективное действие на состояние высших психических функций, прежде всего на мнестические процессы и функцию внимания.
Как известно, когнитивные сферы являются наиболее уязвимыми при сосудистой мозговой недостаточности, что объясняется возникновением гипоперфузии в глубинных отделах белого вещества головного мозга и базальных ганглиев с формированием синдрома «разобщения» лобных долей головного мозга и подкорковых образований [6]. Эффект Кавинтона, связанный с улучшением микроциркуляции в сосудах головного мозга, стимулирует функционирование лобно-подкорковых связей, влияя таким образом на нейродинамику психических процессов, и приводит к улучшению мнестических функций. Подобный клинический эффект был подтвержден также результатами проведенной у 15 пациентов (средний возраст 59,4±5 лет) функциональной МРТ головного мозга с применением когнитивной парадигмы (узнавание лица, узнавание лиц по полу, решение арифметических примеров), предложенной и разработанной группой психологов ФГБУ НЦ неврологии РАМН [10]. У большинства обследованных больных (71%) отмечено расширение имеющихся зон и/или появление новых зон активации, преимущественно в теменно-затылочной области. Подобное сочетание нейровизуализационных данных с улучшением выполнения основных когнитивных тестов и положительной динамикой на ЭЭГ подтверждает позитивный метаболический (ноотропный) эффект Кавинтона.
Результаты исследования функциональной МРТ на фоне лечения Кавинтоном представлены на рисунках 1 и 2 (стрелкой на рисунках показана зона активации в теменно-затылочной области и парамедиально в зоне проекции ассоциативных связей полушарий мозга).
Выявленный в нашей работе метаболический эффект Кавинтона в сочетании с известными вазоактивными и гемокорректорными свойствами позволяет рекомендовать его в качестве возможной терапии у больных с негрубыми когнитивными расстройствами и хроническими ЦВЗ. При этом использование высоких доз препарата (до 50 мг винпоцетина разово внутривенно капельно) улучшает когнитивные показатели уже после 10-дневного курса, при этом не вызывая серьезных побочных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Таким образом, применение Кавинтона у больных с хроническими цереброваскулярными заболеваниями приводит к улучшению состояния пациентов и уменьшению выраженности наиболее часто встречающихся объективных и субъективных клинических проявлений данной патологии – астенического синдрома, вегетативных и вестибулярно-мозжечковых и когнитивных нарушений. Подобный поликомпонентный спектр фармакологического действия (сосудисто-вазоактивный, метаболически-ноотропный, гемореологический), направленный на основные патогенетические звенья хронической цереброваскулярной патологии, позволяет рассматривать Кавинтон как незаменимое средство в ургентной, хронической и профилактической ангионеврологии.
Литература
1. Кадыков А.С., Манвелов Л.С., Шахпаронова Н.В. Хронические сосудистые заболевания головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия). М.: Гэотар-Медиа, 2006.
2. Jelic V., Winblad B. Treatment of mild cognitive impartment: rationale, present and future strategies // Acta Neurol. Scand. 2003. Vol. 107 (Suppl. 179). P. 83-93.
3. 3ахаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. – М.: Гэотар-Медиа, 2003.
4. Дамулин И.В. Легкие когнитивные нарушения // Consilium medicum. 2004. Т. 6, № 2. С. 149–153.
5. Hebert R., Brayne C. Epidemiology of vascular dementia // J. Neuroepidemiol. 1995. Vol. 14. P. 240–257.
6. Верещагин Н.В., Моргунов В.А. Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М: Медицина, 1997.
7. Rischke R., Krieglstein J. Protective effects of vinpocetine against brain damage caused by focal or global cerebral ischemia // Krieglstein J., Oberpichler H. eds. Pharmacology of Cerebral Ischemia. Stuttgart: Wissenschaftliche Veriagsgesellschaft, 1990. P. 527–532.
8. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. и др. Кавинтон в лечении больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения: новые аспекты действия // Русский медицинский журнал. 2002. T.10, № 25. C. 1170–1174.
9. Raffaitin C., Feart C., Le Goff M. et al. Metabolic syndrome and cognitive decline in French elders: the Three-City Study // Neurol. 2011. Vol. 76(6). P. 518–525.
10. Танашян М.М., Лагода О.В., Федин П.А. и др. Кавинтон в лечении когнитивных нарушений у больных с хроническими цереброваскулярными заболеваниями // Журнал неврол. и психиатрии им. Корсакова. 2007. Т. 107, №10. С. 41–43.
