В современной отечественной литературе отсутствует единое наименование клинических проявлений, связанных с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Для обозначения боли в нижней части спины в XVIII в. D. Cotunnius предложил термин «ишиас», в XIX столетии J. Dejerine, а в начале XX в. М.С. Маргулис и другие российские неврологи употребляли название «пояснично-крестцовый радикулит». Позже Я.Ю. Попелянский, основываясь на работах морфологов H. Luschka и G. Schmorl, ввел в отечественную медицину понятие «остеохондроз», которое впоследствии стали использовать необоснованно широко для обозначения любых дегенеративных изменений позвоночника. В настоящее время, с точки зрения многих отечественных авторов, наиболее адекватным для обозначения болевых синдромов в области спины невисцеральной этиологии, связанных с дегенеративными заболеваниями позвоночника, является термин «дорсопатия». В современных англоязычных медицинских изданиях наиболее часто используется название «back pain» («боль в спине»), которое становится все более популярным и в русскоязычной неврологической литературе.
Согласно МКБ-10, «дорсопатией» (блок M40-M54) называют группу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (класс XIII), в которую, кроме того, включают «артропатии» (М00-М25), «системные поражения соединительной ткани» (М30-М36), «болезни мягких тканей» (М60-М79), «остеопатии и хондропатии» (М80-М94), «другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани» (М95-М99). К дорсопатиям относят «деформирующие дорсопатии» (M40-M43), «спондилопатии» (M45-M49) и «другие дорсопатии» (M50-M54).
Безусловно, ведущим клиническим симптомом дорсопатии является боль. Однако очевидно, что не всегда и не у всех пациентов дорсопатия ассоциирована с болью, а рентгенологические или МРТ-признаки дорсопатии могут быть выявлены у лиц, не предъявляющих никаких жалоб. Это в полной мере касается и «остеохондроза позвоночника» (M42), представляющего собой один из вариантов «деформирующей дорсопатии» и «поражений межпозвоночных дисков» (M50 и M51). С другой стороны, при возникновении боли в области спины далеко не всегда возможно обнаружить ее связь с дорсопатией. Нередко для определения причины возникновения боли в спине требуются значительное время и глубокое обследование. В ситуациях, когда наиболее вероятно, что боль в спине обусловлена дорсопатией, но этиология ее остается неуточненной, согласно МКБ-10, предлагают использовать термин «дорсалгия» (M54), причем к этой рубрике относят и «радикулопатию» (М54.1), и «ишиас» (M54.3), и «боль в низу спины» (M54.5).
Описанная выше терминологическая путаница затрудняет для практикующих врачей не только формулировку диагноза у больных с болевым синдромом, обусловленным дегенеративными заболеваниями позвоночника [10], но и определение тактики ведения пациентов: выбор средств для купирования боли, планирование объема обследования, решение вопроса о необходимости госпитализации, выбор режима двигательной активности, прогнозирование и профилактику рецидивов боли.
При возникновении острой боли, с одной стороны, крайне важным является скорейшее ее купирование для возобновления привычной двигательной активности пациента, при этом затраты времени и средств на выполнение обследований, призванных подтвердить наличие у больного остеохондроза позвоночника и (или) протрузии межпозвонкового диска, далеко не всегда оправданно. С другой стороны, существует риск несвоевременной диагностики тяжелых заболеваний позвоночника и нервной системы, поскольку временный эффект, достигнутый при использовании анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), может создать у пациента и доктора ложное впечатление о выздоровлении.
Вероятность того, что у человека, впервые обратившегося за врачебной помощью в связи с болью, будет диагностирована дорсопатия, весьма велика. По данным Н.Н. Яхно и соавт., в Российской Федерации пациенты наиболее часто жалуются на боль в области поясничного (35% случаев) и шейного (12%) отделов позвоночника [11]. Велика также вероятность того, что назначение анальгетиков или НПВП не обеспечит ожидаемого полного и быстрого купирования боли. Доля пациентов, страдающих от хронической боли в спине, в различных популяциях варьирует от 15 до 45% [14]; например, в США среди лиц трудоспособного возраста она составляет 15%, а среди пожилых людей – 27% [16].
Очевидно, что определение причины хронической боли занимает значительное время. Вместе с тем попытки назначения «комплексного» лечения могут привести к полипрагмазии, которая при наличии коморбидных расстройств может оказаться не только малоэффективной, но и небезопасной. Наиболее рациональным решением таких проблем представляется создание диагностических и лечебных алгоритмов, которые должны учитывать тип, длительность и интенсивность боли, возраст пациента и коморбидные состояния. Особое внимание должно быть уделено так называемым «красным и желтым флагам».
Различают три типа боли. Ноцицептивная боль, возникающая при непосредственном повреждении тканей и активации периферических болевых рецепторов, как правило, острая, имеет четкие критерии диагностики и хорошо поддается лечению НПВП. Нейропатическая боль развивается при повреждении, затрагивающем соматосенсорную систему, имеет тенденцию к хроническому течению, сопровождается тревожными и депрессивными расстройствами, не купируется назначением НПВП. Дисфункциональная боль формируется вследствие нейродинамических нарушений в ЦНС при наличии психологических, социальных проблем и эмоционального стресса. Боль в спине на фоне дорсопатии нередко является сочетанной [4, 19, 23, 38, 42]. По длительности выделяют острую (менее 4 нед.), подострую и хроническую (более 12 нед.) боль. Хронизация боли способствует возникновению у пациента тревожных и депрессивных расстройств, формированию «болевого поведения», что изменяет восприятие боли [7, 20]. Для оценки интенсивности (слабая, умеренная, сильная) боли используют различные шкалы, одной из наиболее удобных и универсальных является визуально аналоговая шкала (ВАШ).
Традиционно для купирования боли используют анальгетики и НПВП. Основными критериями выбора НПВП являются высокая клиническая эффективность и безопасность. Современные принципы назначения НПВП заключаются в использовании минимальной эффективной дозы препарата, приеме одновременно не более одного НПВП, оценке клинической эффективности через 7–10 дней от начала терапии, отмене препарата сразу после купирования боли. Наряду с этим, особенно при тенденции к хронизации боли, необходимо назначать препараты, снижающие тонус поперечно-полосатых мышц [2, 8]. При нейропатической хронической боли препаратами выбора являются средства, подавляющие периферическую и центральную сенситизацию и активирующие антиноцицептивную систему: антидепрессанты (предпочтение отдается селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина) и антиконвульсанты [4, 9]. Эффективно сочетание медикаментозных методов лечения с немедикаментозными, такими как мануальная терапия, лечебная физкультура, массаж [1, 6, 17, 18].
В комплексном лечении боли, связанной с дорсопатией, традиционно используют витамины группы В. Однако очевидно, что сам по себе диагноз «дорсопатия» не является достаточным основанием для назначения такой терапии. Руководствуясь принципами доказательной медицины, необходимо прогнозировать эффективность и безопасность при назначении каждого лекарственного средства. Среди побочных эффектов витаминов группы В обычно упоминают аллергические реакции и реакции повышенной чувствительности. Но известно, например, что использование чрезмерно высоких доз тиамина может привести к развитию острой или хронической сенсорной полиневропатии.
На наш взгляд, для включения витаминов группы В в комплекс средств лечения пациентов с диагнозом «дорсопатия» служат следующие основные показания.
1. Умеренная или сильная острая боль, особенно при тенденции к хронизации и (или) нейропатическом характере болевого синдрома. Назначение витаминов группы В дополнительно к анальгетикам с целью купирования острой ноцицептивной боли продолжительностью не более 3–5 дней нельзя считать целесообразным. В настоящее время проведено более ста исследований, посвященных оценке результатов как отдельного, так и совместного применения витаминов В1, В6 и В12, а также их сочетания с анальгетиками в комплексной терапии болевого синдрома [22, 28–30, 38]. Установлено, что анальгезирующий эффект витаминов группы В связан с торможением ноцицептивной активности в нейронах задних рогов спинного мозга и таламусе, усилением норадренергической и серотонинергической антиноцицептивной активности, а также с ингибированием синтеза и (или) блокированием действия воспалительных медиаторов [4]. В ходе ряда исследований выявлен отчетливый антиноцицептивный эффект отдельных витаминов группы В и их комплексов при нейропатической боли. Доказано, что назначение витаминов В1 и В12 в сочетании с антиконвульсантами (карбамазепин или габапентин) оказывает синергичный эффект в снижении тактильной аллодинии [39]. Имеются данные, свидетельствующие о влиянии витаминов группы В на активность ноцицептивных нейронов ЦНС. Экспериментально доказано, что активность ноцицептивных нейронов дозозависимо уменьшается при введении витамина В6 и комплекса других витаминов группы В, причем витамины В6 и В12 в большей степени уменьшают ноцицептивную активность, нежели витамин В1 [27].
2. Коморбидные состояния, проявляющиеся признаками поражения периферической нервной системы, и (или) клинические признаки дефицита витаминов группы В, подтвержденные лабораторными тестами. По данным M. Eckert et al., при лечении комплексом витаминов группы В на протяжении 3 нед. 1149 пациентов с болевыми синдромами и парестезиями, обусловленными полиневропатиями, невралгиями, радикулопатиями, мононевропатиями, отмечено значительное уменьшение интенсивности болей и парестезий в 69% случаев [21]. Наиболее часто в клинической практике дефицит тиамина встречается у больных диабетической и алкогольной полиневропатиями. Алкогольное поражение периферических нервов встречается у 10% лиц, страдающих алкоголизмом, преимущественно в возрасте 40–70 лет [43]. Причиной возникновения алкогольной полиневропатии служит как прямое токсическое действие этанола и его метаболитов (ацетальдегида) на периферические нервы, так и недостаток поступления в организм тиамина, связанный с синдромом нарушенного всасывания. Применение тиамина при диабетической полиневропатии способствует уменьшению перекисного окисления липидов, выраженности оксидативного стресса, содержания продуктов неферментативного гликирования и эндотелиальной дисфункции [15, 24]. Данные метаанализа 13 рандомизированных клинических исследований свидетельствуют, что большие дозы тиамина при алкогольной и (или) диабетической полиневропатии могут давать кратковременное уменьшение выраженности болей, парестезий, улучшение температурной и вибрационной чувствительности [13]. Уменьшение интенсивности болевого синдрома обусловлено не только восполнением дефицита тиамина, но и прямым антиноцицептивным действием препарата. Дефицит пиридоксина приводит к возникновению дистальной симметричной, преимущественно сенсорной полиневропатии. При дифференциальной диагностике любой сенсорной или сенсомоторной формы полиневропатии необходимо исключать дефицит пиридоксина [40]. При недостатке цианокобаламина у больных может развиться фуникулярный миелоз – подострая дегенерация спинного мозга с поражением задних канатиков, а также дистальная сенсорная периферическая полиневропатия [36]. В результате исследования, проведенного в США и Англии, недостаток цианокобаламина выявлен у 6% населения, преимущественно в старших возрастных группах, который проявлялся признаками полиневропатии [12]. С другой стороны, при обследовании 581 больного с полиневропатией дефицит витамина В12 выявлен у 4%, а возможный дефицит (увеличение содержания метилмалоновой кислоты более 243 нмоль/л) – у 32% пациентов [34].
3. Клинические признаки поражения корешков спинного мозга. Хорошо известны метаболический и нейротрофический эффекты тиамина, важнейшего компонента физиологической системы проведения нервных импульсов. Установлено, что пиридоксин и цианокобаламин играют важную роль в процессах миелинизации нервных волокон. Пиридоксин обладает выраженной антиоксидантной активностью, сравнимой по эффекту с витаминами С и Е [5], а также участвует в синтезе медиаторов не только периферической, но и центральной нервной системы [3, 5, 26]. I. Jurna на основании обзора работ по изучению антиноцицептивного действия комплекса витаминов В пришел к выводу, что их применение способно уменьшить как скелетно-мышечную, так и корешковую боль в спине [29]. В исследовании эффективности лечения 60 пациентов с любалгией и поясничной компрессионной радикулопатией цианокобаламином в дозе 1000 мкг в течение 10 дней отмечено достоверное по сравнению с плацебо уменьшение интенсивности боли, притом что исходная интенсивность боли превышала 60 баллов по ВАШ [31].
4. Психосоциальные факторы, способствующие хронизации боли и (или) развитию тревожных, депрессивных и соматоформных расстройств. В ряде работ зарубежных авторов показано, что дефицит тиамина [35, 44], пиридоксина [32, 37] и цианокобаламина [25] ассоциируется с депрессивными расстройствами, особенно у лиц пожилого возраста, причем указанные нарушения не всегда сопровождаются признаками поражения спинного мозга и периферической нервной системы.
Своевременное и обоснованное, с учетом показаний включение в комплексную терапию витаминов группы В с использованием пошагового алгоритма (рис. 1) позволяет воздействовать на все компоненты (ноцицептивный, нейропатический и дисфункциональный) боли, возникающей на фоне дорсопатии, обеспечивая достижение лучшего анальгетического эффекта при большей безопасности лечения.
Нейробион стал первым препаратом, который содержит в своем составе три нейротропных витамина В1, В6 и В12 и вышел на рынок в 1962 г. в Австрии. Известно, что комбинированная терапия витаминами В1, В6, В12 более целесообразна, чем монотерапия одним из них. Это обусловлено тем, что при большинстве заболеваний, связанных с витаминодефицитом, выявляется недостаток сразу нескольких витаминов группы В. Доказано, что комбинированные препараты более эффективны из-за кумулирования их эффектов. При острой боли в спине Нейробион назначается внутримышечно совместно с НПВП до снятия острых симптомов (3–4 дня). Далее лечение продолжают с использованием таблеток Нейробион, которые так же, как и раствор, содержат в своем составе В1, В6 и В12 в высоких дозах, что сохраняет преемственность терапии и снижает количество инъекций. Нейробион в таблетках назначают по 1–3 табл./сут. на протяжении 1–2 мес. в зависимости от показаний и эффективности терапии. В ряде клинических исследований препарат Нейробион применялся как адъювантная терапия при лечении НПВП (диклофенак). Имеются данные, что комбинация витаминов В и диклофенака приводит к лучшему и более быстрому эффекту и позволяет уменьшить дозу НПВП [41]. Так, через 3 дня лечения у 46,5% больных (n=187), получавших диклофенак в комбинации с комплексом витаминов В, отмечено исчезновение болей, в то время как при монотерапии диклофенаком эффект отмечен только у 29% [33]. Обезболивающее действие препарата Нейробион подтверждено не только уменьшением интенсивности боли по ВАШ, но и нормализацией ночного сна и улучшением качества жизни больных. Таким образом, обоснованное включение Нейробиона в комплексную терапию при дорсопатии позволяет добиться более выраженного эффекта при одновременном применении с НПВП, уменьшить длительность терапии, снизить частоту возникновения рецидивов.
