Н. Карасева
N. Karaseva
Каждый человек
сталкивается с ежегодными
эпидемиями гриппа.
Иногда (4 раза в этом столетии
последний раз в 1977 г.) появляется
штамм вируса гриппа с новой
вирулентностью, который быстро
распространяется и вызывает
глобальную эпидемию с гораздо
более высокими заболеваемостью и
смертностью. В декабре 1995
г. прошла встреча экспертов по
гриппу, целью которой была
разработка плана
действий при следующей такой
пандемии. На встрече был
представлен проект, подготовленный
различными государственными и
научными учреждениями. Основная
задача - выявление новых штаммов
вируса гриппа А, вызывающего
пандемии, в максимально короткие
сроки, принятие
превентивных мер, например
вакцинация. В настоящее время точно
неизвестно, когда вспыхнет
следующая пандемия гриппа, и только
очень быстрые действия смогут
сдержать ее наступление.
Приоритетным направлением в этой
работе является надзор, осуществляемый через
ВОЗ. Вирус гриппа А является
разносторонним возбудителем, он
меняет хозяев в процессе своего
развития, переходя от
водоплавающих птиц к свиньям и
человеку. Именно в организме свиней
он рекомбинируется в новую, более
вирулентную форму, которая
передается человеку. Это актуально
для сельских районов Китая, где
утки, свиньи и люди находятся в
близком контакте, что часто
является причиной внезапного
начала эпидемии. Поэтому одним из
основных предложений является
усиление поддержки Центров по
контролю за болезнями для
обеспечения контроля за новыми
штаммами гриппа А. При обнаружении
нового штамма предполагается
немедленно направлять в место
вспышки специальную группу для
оценки ситуации, включая
распространение вируса среди людей
и вероятность возникновения
пандемии. При угрозе возникновения
пандемии в США планируется
проведение тотальной вакцинации,
что, по мнению экспертов из других
стран, может привести к дефициту
вакцины. Также существует проблема
недостаточного обеспечения
населения противовирусными
препаратами. Другие страны,
например Канада, имеют более
ограниченные планы - проведение
вакцинации среди медицинских
работников, работников
общественной сферы, а затем в
группе повышенного риска смерти от
гриппа. Частично вакцину
планируется направлять в торговую
сеть для продажи населению.
Эксперты считают, что для
предотвращения возникновения
пандемии необходима координация
контрольных мер. Представленный
проект был расширен и дополнен
Общими направлениями по
предотвращению пандемии гриппа.
Окончательный проект ожидается к
концу 1996 г.
Мир, вероятно, не столкнется с
пандемией в этом году, но кто знает,
что принесет нам 1997 г.?
Литература:
Science 1995:270:1916-7.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАМИВУДИНА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ В: ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ИСПЫТАНИЕ
A.J.F.A. Kerst
a-Интерферон (a-ИФ)
эффективен при лечении
хронического гепатита В (ХГВ)
благодаря активации иммунной
системы и прямой антивирусной
активности, однако при его
использовании e-анти
ген гепатита В (HBeAg) исчезает только
у 40% больных ; кроме того, (a-ИФ
должен вводиться путем инъекции и
оказывает побочное действие,
потенциально ограничивающее дозу.
Нуклеозидные аналоги, не
оказывающие, насколько известно,
прямого влияния на иммунную
систему, являются разумной
альтернативой. Ламивудин оральный
дезоксинуклеозид, ингибирующий
синтез ДНК и препятствующий
проявлению активности ревертазы
вируса иммунодефицита человека
(ВИЧ) и вируса гепатита В (HBV).
Чтобы оценить потенциальную
эффективность и безопасность этого
лекарственного средства, J.Dienstag и
соавт. из Бостона, Майями и Нового
Орлеана (США) провели
рандомизированное двойное слепое
контролированное испытание
ламивудина в различных дозах. В
исследование были включены 32
больных ХГВ, положительных по HBeAg,
по крайней мере, в течение 3 мес, из
них 17 человек не реагировали на
лечение a-ИФ. После рандомизации
больные получали ламивудин
перорально в дозе 25, 100 или 300 мг
ежедневно в течение 12 нед. Больных
тщательно контролировали и затем
наблюдали еще в течение 24 нед после
окончания курса лечения.
Результаты. ДНК HBV
перестала выявляться у 70% больных,
которые получали по 25 мг
ламивудина, и у 100%больных, получавших по
100 или 300 мг препарата. У большинства
больных ДНК HBV снова появлялась
после того, как лечение было
закончено; однако у 6 пациентов, и в
их числе у тех 5, которые прежде не
реагировали на лечение a-ИФ,
сохранялась супрессия ДНК HBV, что
сопровождалось нормализацией
активности АлАТ; HBeAg исчезли у 4 из
этих 6 больных. Концентрация ДНК HBV
снизилась у всех больных, включая
пациентов, которые имели
изначально высокий уровень ДНК HBV
или нормальную активность АлАТ;
однако вероятность долговременной
реакции была выше у больных с
изначально низким уровнем ДНК HBV и
высокой активностью АлАТ (эти же
показатели являются предикторами
успешного лечения a-ИФ). Во время и после
лечения активность АлАТ возросла
по крайней мере вдвое у 5 больных,
получавших по 25 мг ламивудина, и у 8
пациентов, принимавших по 100 или 300
мг; это повышение было таким же, как
у больных, леченных (a -ИФ (которое относили
за счет стимуляции иммунной
системы к разрушению
инфицированных гепатоцитов).
Незначительные побочные
явления не зависели от дозы
препарата; наблюдалось
неустойчивое бессимптомное
повышение уровня амилазы, липазы и
креатинкиназы, не связанное по
времени с лечением.
Заключение. По данным
предварительного испытания,
12-недельное лечение ламивудином в
дозах 100 или 300 мг ежедневно привело
к снижению содержания ДНК HBV ниже
порога обнаружения. Больные
переносили лечение хорошо.
Хотя длительная супрессия,
сочетавшаяся с исчезновением HBeAg,
наблюдалась только у 4 больных (что
не превышает уровня спонтанной
ежегодной сероконверсии),
сероконверсивная долговременная
супрессия особенно часто
наблюдалась у тех больных, которые
не реагировали на предшествующее
лечение (a-ИФ. Возможно, что
лечение (a -ИФ способствовало
успешности последующего лечения
ламивудином. Целесообразно
проведение расширенных
контролируемых испытаний
ламивудина в качестве монотерапии
или в сочетании с a -ИФ.
Литература:
Dienstag JL, Perrillo RP, Schiff ER, et al. A Preliminary trial of Lamivudine for chronic hepatitis В infection. N Engi J Med 1995:333:1657-61.
УМЕНЬШЕНИЕ СМЕРТНОСТИ ВО ВРЕМЯ ЭПИДЕМИИ ГРИППА 1980 - 1990 гг. БЛАГОДАРЯ ВАКЦИНАЦИИ
З. Никитин
Z. Nikitin
Во время эпидемий
гриппа в зимний период смертность,
как правило, возрастает. Эпидемия
1980 - 1990 гг. была самой крупной в
Великобритании после 1976 г. и унесла
29 000 жизней. Согласно данным
литературы, факторами риска
смертельного исхода или развития
осложнений при гриппе являются
наличие хронических заболеваний и
проживание в так называемом
институциональном жилье. Под
институциональным жильем понимают
госпитали для хронически больных и
другие подобные учреждения, а также
жилой фонд, население которого
находится под постоянной
медицинской и социальной опекой
(это достижение английского
здравоохранения именуется residential
саге - RC).
Противогриппозную вакцину в
Великобритании получают только от
10 до 40% пациентов группы
повышенного риска, отчасти из-за
скептического отношения к
эффективности вакцинации. Авторы
изучали влияние вакцинации на
смертность. Изучаемая группа
включала пациентов от 16 лет и
старше с документально
подтвержденным клиническим, но не
лабораторным, диагнозом гриппа,
умерших в период с 4 ноября 1989 г. по 23
февраля 1990 г., в районе с населением
около 10,5 млн человек.
Были просмотрены истории
болезни 315 больных (пациентов
врачей общей практики), умерших во
время эпидемии, и 777 человек
контрольной группы,
репрезентативной по возрасту, полу,
месту проживания, которые умерли в
течение года после эпидемии. Такая
контрольная группа была выбрана потому, что
результаты прежних исследований
показывали (а данное исследование
подтвердило), что от эпидемий
умирают люди, которым и так суждено
умереть в ближайшие месяцы от
хронических заболеваний (J. Ashley,
Т. Smith, К. Dunnel, 1991; N. С. Eickhoff, 1. L.
Sherman, R. E. Serfling, 1961).
Сравнивались проживавшие в
институциональном и
неинституциональном жилье, а также
имевшие и не имевшие хронических
сопутствующих заболеваний.
Исследование показало, что
вакцинация снижает смертность для
всех групп на 41% (95% интервал
достоверности - ИД - 13 - 60).
При этом в группе однократно
вакцинированных в 1989 г. вакцинация
снижала смертность на 9% (95% ИД 0 - 59). В
группе пациентов, получавших
вакцину прежде, смертность
снизилась на 75%
(95% ИД 31-91). Статистически значимых
различий в уровне смертности в
зависимости от места проживания
выявлено не было (р = 0,16), равно как и
в зависимости от наличия
сопутствующих заболеваний (р = 0,76).
При этом проживание в RC, наличие
хронических обструктивных
легочных заболеваний и астмы,
неврологичеких заболеваний были
признаны независимыми факторами
риска фатального исхода гриппа.
Прежние же данные литературы о том,
что фактором риска является
наличие хронических сердечных
заболеваний, сахарного диабета и
заболеваний почек, не получили
подтверждения. Как полагают авторы,
это, возможно, было связано с их
низкой распространенностью в
контрольной группе больных.
Результаты подтверждают
целесообразность проводимой ныне в
Великобритании политики
ежегодного вакцинирования против
гриппа, равно как необходимость
широкого охвата вакцинацией
пациентов группы потенциального
риска.
Вакцинирование значительно
снижает смертность от гриппа, и,
по-видимому, эффективность по
вторных вакцинаций гораздо выше,
чем однократной.
Литература:
Ahmed АЕН, Nicholson KG, Niguyen-Van-Tam S. Reduction in mortality associated with influenza vaccine during 1989 - 1990 epidemic. Lancet 1995:346:591-5.