Задача № 1

   Какой (какие) признаки, выявляемые у больных с синдромом обструктивного ночного апноэ (СОНА), могут быть патогенетически связаны с данным синдромом?
   Варианты: 1) артериальная гипертония; 2) желудочковая тахикардия; 3) мерцательная аритмия; 4) эритроцитоз.

Задача № 2

   Рациональная антибактериальная терапия (АТ) должна быть не только эффективной, но и приемлемой с экономической точки зрения. Каковы пути снижения стоимости АТ при сохранении ее высокой эффективности?
   Варианты: 1) предпочтителен парентеральный путь введения препаратов с целью сокращения сроков лечения; 2) парентеральный путь с последующим переходом на пероральное лечение; 3) применение генерических препаратов; 4) выбор для лечения относительно дешевого препарата.

Задача № 3

   У 30-летней больной с жалобами на непродуктивный кашель, слабость, субфебрильную температуру выявлено увеличение шейных и подмышечных лимфатических узлов (ЛУ), а при рентгенологическом исследовании – увеличение внутригрудных бронхопульмональных ЛУ. Анализ крови: Нв 115 г/л, л. 8,0х109/л, п. 7%, с. 75%, э. 2%, лимф. 10%, мон. 6%, СОЭ 35 мм/ч. Туберкулиновые пробы в реакции Манту отрицательные. Для уточнения диагноза проведена биопсия ЛУ. Наиболее вероятно наличие у больной: 1) саркоидоза; 2) туберкулеза внутригрудных ЛУ; 3) хронического лимфолейкоза; 4) лимфогранулематоза.

Задача № 4

   Больному идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (ИФА), доказанным с помощью цитологического анализа бронхоальвеолярной жидкости, назначен преднизолон в суточной дозе 80 мг. Через 3 мес лечения остается одышка при малейшей физической нагрузке.
   Какова (каковы) возможная причина отсутствия улучшения состояния больного?
   Варианты: 1) резистентность заболевания к лечению; 2) недостаточная доза глюкокортикоидов; 3) недостаточная длительность лечения; 4) развитие “стероидной” миопатии.    

Ответ к задаче № 1: А.

   Приблизительно у половины больных с СОНА отмечается артериальная гипертония, причем частота гипертонии линейно возрастает с ростом числа эпизодов остановки дыхания ночью. Имеется тесная связь между СОНА и возникновением ночных аритмий, являющихся последствием тяжелой мозговой гипоксии. Наиболее часто возникают различные желудочковые тахикардии с развитием в ряде случаев фибрилляции желудочков. Последние могут быть причиной смерти больных с СОНА во сне. Мерцательная аритмия для больных с СОНА нехарактерна. Возникающая у больных с СОНА гипоксия, особенно при наличии избыточной массы тела и возникновении гиповентиляции, может приводить к развитию эритроцитоза.

Ответ к задаче № 2: Б.

   Парентеральный путь введения антибактериального препарата (АП) требует бсльших затрат с учетом использования шприцев, игл, систем для инфузий, стерилизации, трудозатрат персонала и т.д. Вместе с тем парентеральное введение АП не может определять общую продолжительность лечения различных бактериальных инфекций, поскольку некоторые из них (легионеллезная, микоплазменные инфекции) требуют длительной (до 3 нед) АТ. Одним из путей снижения стоимости АТ является так называемая ступенчатая терапия, заключающаяся в двухэтапном проведении АТ с переходом в возможно более короткие сроки (в зависимости от клинической ситуации) с парентерального на пероральный путь введения АП. При этом затраты на лечение снижаются за счет меньшей стоимости пероральных АП, более низких затрат на их введение, сокращения времени пребывания в стационаре, снижение риска нозокомиальных инфекций. Использование для АТ генерических препаратов предполагает снижение расходов за счет разницы в стоимости между ними и инновационными АП. Например, стоимость ципробая (цирлет, циринол, квинтор) в 3–4 раза ниже стоимости инновационного ципрофлоксацина. Стоимость АП сама по себе не может служить фактором, определяющим общие затраты на АТ. Адекватный выбор более дорогого первоначального АП и оптимальная длительность его применения с быстрым достижением эффекта могут в конечном итоге оказаться более экономичными.

Ответ к задаче № 3: В.

   В данной ситуации при увеличении периферических и внутригрудных ЛУ необходимо в первую очередь исключить наличие саркоидоза и лимфогранулематоза. Отрицательные туберкулиновые пробы у взрослой больной свидетельствуют об угнетении клеточного иммунитета и наблюдаются почти у всех больных саркоидозом и часто при лимфогранулематозе. Окончательный диагноз возможен только после гистологического исследования ЛУ. Отрицательные туберкулиновые пробы делают менее вероятным наличие у данной больной туберкулезного поражения, хотя его полностью и не исключают. Основным лабораторным признаком хронического лимфолейкоза является абсолютный и относительный лимфоцитоз, в то время как у больной выявлена относительная и абсолютная лимфоцитопения.

Ответ к задаче № 4: В.

   Препаратами выбора в лечении ИФА считаются глюкокортикоиды, назначаемые в суточной дозе 1–1,5 мг/кг в пересчете на преднизолон. Для оценки эффективности лечения необходим прием препарата в течение не менее 3 мес. Критерием эффективности является улучшение или стабилизация функциональных показателей. Часто отмечается резистентность заболевания к лечению глюкокортикоидами; последние дают объективно подтверждаемый эффект у 15–20% больных ИФА. На фоне применения глюкокортикоидов возможно возникновение так называемых стероидных миопатий, проявляющихся нарушениями функции дыхательных мышц (диафрагмы, межреберных мышц). Вследствие этого у больных может сохраняться или даже усиливаться одышка, несмотря на уменьшение активности воспалительного процесса в альвеолах.