И. Лоскутов
I. Loskoutov
На сегодняшний день
мультифокальные интраокулярные
линзы не получили широкого
применения офтальмологами, хотя
исследования и публикации
результатов проводятся уже
несколько лет. Тем не менее
производители внутриглазных линз
продолжают исследования по
совершенствованию существующих и
созданию новых многофокусных
искусственных хрусталиков. На
прошедшем в Амстердаме XIII
Европейском обществе
катарактальной и рефракционной
хирургии (ESCRS) была развернута
обширная дискуссия по показаниям к
имплантации многофокусных
внутриглазных линз, в результате
которой сформулирован ряд
положений.
Так как с
возрастом происходит снижение
контрастной чувствительности, то
максимальным возрастным пределом,
позволяющим провести имплантацию
мультифокального хрусталика, было
принято считать 83 года, причем
нижнего уровня возрастных
ограничений установлено не было.
Предлагалось исключить
имплантацию у больных с
нарушениями поведенческих реакций,
например при эндокринной
патологии. Исключались также
слишком нетерпеливые, мнительные
больные, ипохондрики.
Рекомендовалось сопоставлять
такие возможные побочные действия
многофокусных линз, как появление
радужных кругов и затуманивание
взора, с образом жизни и характером
трудовой деятельности пациента
(например, работой водителем
автопоезда дальнего следования).
Прямым противопоказанием к
интраокулярной коррекции с помощью
многофокусной линзы является
внутриглазная патология или
аномалия, которая может повлиять на
конечный результат операции
(например, особое значение имеет
проведение пупиллометрии для
выявления больных с очень узкими
или фиксированно широкими
зрачками). И наконец, если не
планируется интраоперационная
кератотомия, исключаются больные с
высокими степенями астигматизма.
Требуется определенный настрой со
стороны самого пациента, так как
если больной предпочитает носить
очки даже по косметическим
соображениям, то нет никакого
смысла в мультифокальном
искусственном хрусталике. Четкими
показаниями к мультифокальной
коррекции являются случаи с
односторонней катарактой у молодых
людей с нормальным здоровым глазом.
Хочется подчеркнуть, что целью является достижение
эмметропической рефракции при
условии нормальной реакции зрачков
на свет и нормальной величины
зрачков.
Одним из важных
факторов в недостаточно широком
распространении мультифокальных
искусственных хрусталиков
является необходимость очень
строгого отбора офтальмологом
пациента для такой коррекции
послеоперационного нарушения
рефракции. Следует иметь в виду
значительную стоимость
многофокусных линз, хотя их
производители предоставляют
немалую информационную поддержку
пациентам, дающую им возможность
разобраться в новых достижениях
хирургии катаракты.
Вполне возможно,
что создание многофокусных гибких
внутриглазных искусственных
хрусталиков, которые можно будет
имплантировать через маленький
разрез, увеличит популярность
такой коррекции среди
офтальмологов. Это сделает более
доступной для пациентов идею
многофокусной коррекции, что,
возможно, приведет к необходимости
сократить список противопоказаний
к многофокусной интраокулярной
коррекции.
Литература:
Pearce J. Multifocal intraocular lenses. Current Opinion in Ophthalmology 1996,7;1:2-10.
КОРРЕКЦИЯ АСТИГМАТИЗМА И ГИПЕРМЕТРОПИИ
И. Лоскутов
I. Loskoutov
С мая 1996 г. американские
исследователи в области
эксимерлазерной коррекции
аномалий рефракции получили
возможность использовать новую
систему SVS Apex Plus для исправления
астигматизма от 1,0 до 5,0 дптр и
близорукости от 1,0 до 7,0 дптр. Для
коррекции астигматизма
производителем эксимерных лазеров
(фирма Summit Technology Inc.) была
разработана новая технология
фоторефракционной кератотомии,
названная Toric PRK. Оригинальная
разработка Toric PRK основана на новом
лазерном диске, созданном для
обеспечения исключительно гладкой
поверхности роговицы после
процедуры абляции поверхностных
слоев, что невозможно достичь с
помощью прежних технологий.
Процедура Toric PRK в состоянии
обеспечить коррекцию сферических и
астигматических рефракционных
аномалий одновременно. Это важный
момент, так как уменьшение времени
вмешательства укорачивает
соответственно время фиксации
взора самим пациентом и сводит к
минимуму осложнения,связанные с
дегидратацией роговицы, которые
возможны при последовательном
проведении вмешательств. Так,
технология Toric PRK позволяет
исправить аномалию рефракции,
равную 3,00 - 2,00 менее чем за 16 с.
Приобретает все
большую известность новый метод
коррекции гиперметропии с
использованием разработанных Summit
Technology Inc. линз Axicon. Эти линзы могут
быть использованы многократно, они
позволяют сформировать круговой
световой поток диаметром 9,5 мм. Для
проведения самого вмешательства по
поводу гиперметропии используется
лазерный диск, создающий
эффективную оптическую зону
диаметром 6,5мм. Совмещение линз Axicon
со световым потоком позволяет
сформировать зону воздействия на
роговицу в виде кольца
с внутренним диамером, равным
диаметру оптической зоны (т.е. 6,5 мм),
и внешним диаметром 9,5 мм.
Начиная с 29
апреля 1996 г. под контролем
Национальной организации лазерной
коррекции зрения (NFLVC) в США начата
кампания по пропаганде лазерной
коррекции близорукости как
безопасного метода лечения.
Телевизионные передачи и
журнальные статьи рассчитаны на
привлечение внимания почти 60 млн
близоруких американцев.
Литература:
Gregorie G. Astigmatism and hyperopia update. Focal Point 4:4.
ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ГЛАУКОМЫ И КАТАРАКТЫ
И. Лоскутов
I. Loskoutov
Катаракта и глаукома
являются наиболее
распространенными патологическими
состояниями, которые могут иметься
одновременно у одного
больного.Тактика хирургического
лечения больного с катарактой и
глаукомой претерпела значительные
изменения после того, как все шире
стал использоваться маленький
разрез в хирургии катаракты.
Исторически сложилось так, что
самым неприятным моментом в
ведении больного глаукомой было
обстоятельное объяснение смысла
лечения, которое сводилось к
сохранению, а не к восстановлению
зрительных функций. В отличие от
быстрого восстановления остроты
зрения после экстракции катаракты
врачи должны были объяснять
больным с глаукомой необратимый
характер глаукоматозных
повреждений, прогрессирование
которых может быть лишь отсрочено
своевременной антиглаукоматозной
операцией.
Традиционный
подход к больным с глаукомой и
катарактой предполагал
последовательное проведение
антиглаукоматозной операции и
экстракции катаракты. Последняя
выполнялась после того, как
фильтрационная подушка четко
формировалась и колебания
внутриглазного давления
оставались в пределах нормальных
значений. Прогрессивное улучшение
техники оперативного
вмешательства, использование
антиметаболитов позволило перейти
к комбинированному лечению. Так,
одномоментное выполнение
факоэмульсификации и
трабекулэктомии в сочетании с
назначением такого антиметаболита,
как митомицин С, дает повышение
остроты зрения после вмешательства
и обеспечивает контроль
внутриглазного давления.
Существует
тенденция к проведению стандартной
экстракции катаракты через
роговичный разрез с височной
стороны. Ряд хирургов,
специализирующихся на
антиглаукоматозных операциях,
следуют этой тенденции в
выполнении комбинированных
операций. Так, трабекулэктомия
производится в верхнем сегменте, а
экстракция катаракты - с височной
стороны через роговичный или
склеральный разрез. Хирурги,
предпочитающие минимизировать
вмешательство в области
трабекулэктомии, опасаются
спровоцировать прекращение работы
фильтрационного канала в
послеоперационном периоде.
Несмотря на то,
что предложено уже достаточно
много различных методик
комбинированной операции,
приводятся доказательства того,
что наилучшим является вариант с
проведением стандартной
трабекулэктомии с последующей
факоэмульсификацией и
имплантацией гибкой
интраокулярной линзы через тот же
разрез, причем принципиально
важным является использование
миотомицина С. В плане дискуссии
против проведения
факоэмульсификации через другой
разрез доказывается революционное
значение применения
антиметаболита митомицина С для
сохранения фильтрационного
отверстия после
синустрабекулэктомии, что скорее
создает проблему избыточной
фильтрации, чем прекращение ее в
послеоперационном периоде.
Большинство
больных с катарактой и
глаукоматозными изменениями
зрительного нерва, дефектами полей
зрения и отсутствием контроля за
внутриглазным давлением даже на
фоне применения двух
антиглаукоматозных препаратов
должны подвергаться
комбинированной операции. В том
случае, когда внутриглазное
давление остается в пределах нормы
на фоне применения одного
антиглаукоматозного препарата или
имеет место подозрение на глаукому,
возможно проведение только
экстракции катаракты.
Литература:
Samuelson T. Management of coincident glaucoma and cataract. Current Opinion in Ophthalmology 1996,7;1:53-8.
ИНТРАОКУЛЯРНЫЕ ЛИНЗЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КАТАРАКТ
И. Лоскутов
I. Loskoutov
Прогресс в
хирургическом лечении катаракт и
технике имплантации
интраокулярных линз обеспечивает
все большую безопасность для
роговицы оперированного глаза.
Известно, что повреждение роговицы
в ходе экстракции катаракты с
имплантацией внутриглазной линзы
может варьировать от легкого
преходящего нарушения эпителия до
грубого повреждения эндотелия,
сопровождающегося отеком роговицы.
Современные интраокулярные линзы и
техника их имплантации позволяют
максимально уменьшить потерю
клеток эндотелия. В случае
значительной потери
эндотелиальных клеток в
послеоперационном периоде может
наблюдаться выраженное снижение
остроты зрения вследствие отека
ткани роговицы. При этом необходимо
учитывать как интраоперационные,
так и послеоперационные факторы.
Важнейшими являются техника
оперативного вмешательства и сам
тип интраокулярной линзы.
В 1984 г. наиболее
распространенной техникой
вмешательства было проведение
экстракции катаракты
экстракапсулярно через большой
разрез с имплантацией
искусственного хрусталика в заднюю
камеру глаза, что сопровождалось
потерей в среднем 10,7% клеток
эндотелия роговицы. В работе Hayashi
сообщается о потере 6,9%
эндотелиальных клеток через 1 мес
после стандартной
факоэмульсификации. В этом же
исследовании приводятся данные о
8,3% клеток эндотелия роговицы,
утраченных через 3 мес после
операции. По данным различных
авторов, в зависимости
от плотности хрусталиковых масс
процент потери клеток эндотелия в
ходе факоэмульсификации может
варьировать от 3,5 до 10%. Следует
иметь в виду и прогрессивные
тенденции в технике самой
факоэмульсификации, например
преимущественную работу в задней
камере, использование меньшей
энергии факоэмульсификатора даже
при относительно плотном ядре
мутного хрусталика.
Использование
сбалансированного солевого
раствора для ирригации в ходе
оперативного вмешательства может
оказывать защитное действие на
эндотелиальные клетки, поддерживая
адекватную концентрацию
электролитов и предотвращая
колебания рН. Тем не менее, быстрое
выполнение оперативного
вмешательства и как можно меньшее
количество ирригационной жидкости
уменьшают риск возникновения
грубого отека роговицы
вследствие значительной потери
клеток эндотелия. Безусловно,
важным является и применение
вискоэластических соединений для
поддержания глубины передней
камеры и защиты эндотелия.
Исследования
Bourne, проведенные на 253 глазах в
течение 6 лет, показали, что после
экстракции катаракты в центральной
части роговицы ежегодно теряется
примерно 2,5% эндотелиальных клеток,
что почти в 8 раз больше, чем у
неоперированных глаз. Оказалось
также, что потеря эндотелиальных
клеток в случае cornea guttata почти в 2 раза выше, чем на
здоровых глазах.
Установлено, что
степень потери эндотелиальных
клеток зависит от типов
интраокулярных линз, их формы и
материала, из которого они
изготовлены, однако механизмы
воздействия искусственного
хрусталика на роговицу находятся в
стадии изучения.
Литература:
Hardten D. The cornea in cataract and intraocular lens surgery. Current Opinion in Ophthalmology 1996,7;1:43-8