string(5) "19171"

Проблема ОНМК имеет также большое социально–экономическое значение. Так, стоимость лечения одного инсульта составляет 110 тыс. долларов. Если учесть, что в год происходит около 500 тыс. ОНМК, то за год общество тратит на лечение инсультов 53 млрд. долларов.
Инсульт является также одной из основных причин инвалидности. Анализ годичных исходов ОНМК свидетельствует, что 33% из них имеют летальный исход, 22% приводят к стойкой инвалидности и лишь 45% больных удается реабилитировать.
Исходя из вышеизложенного становится понятной важность профилактики инсультов. Различают первичную и вторичную (после уже произошедших ОНМК или транзиторной ишемической атаки) профилактику.
Направления первичной профилактики инсульта включают:
– лечение АГ, сахарного диабета, антиагреганты, антикоагулянты, статины, модификация образа жизни (отказ от курения, снижение массы тела и т.д.).
В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что наличие АГ повышает риск развития инсульта в несколько раз (рис. 1). Чем выше уровень АД, особенно САД, тем выше риск инсульта. Поэтому максимальный риск ОНМК имеют больные с 3–й степенью АГ (АД 180/100 мм рт.ст. и выше). Однако среди пациентов с инсультом основную массу составляют больные с АГ 1–2 степени, поскольку именно на долю АГ 1–2 степени приходится около 90% всех случаев АГ.
Риск развития инсульта у больных АГ повышается также в следующих случаях:
– у лиц пожилого и старческого возраста. Так, у лиц моложе 45 лет риск ОНМК составляет сотые доли процента. У больных пожилого возраста он возрастает в 30 раз (!), достигая у пациентов старческого возраста 20%;
– при изолированной систолической АГ (рис. 2). В исследовании MRFIT установлено, что риск инсульта в большей степени возрастает при увеличении систолического АД по сравнению с диастолическим;
– при наличии сахарного диабета по сравнению с пациентами без сахарного диабета;
– при наличии поражения органов–мишеней (гипертрофия миокарда левого желудочка, микроальбуминурия, утолщение комплекса интима–медиа сонных артерий);
– при наличии осложнений АГ – хронической почечной недостаточности, сердечной недостаточности, ИБС, а также мерцательной аритмии.
Общеизвестный факт: лечение АГ приводит к существенному снижению риска развития инсульта – до 50% (рис. 3). Все группы антигипертензивных препаратов продемонстрировали свою эффективность в профилактике инсультов при АГ. Поэтому главной задачей является снижение АД до целевых уровней (менее 130/80 мм рт.ст. для больных с СД и менее 140/90 мм рт.ст. для всех остальных пациентов независимо от возраста).
Однако вопрос о том, имеются ли преимущества у какой–либо группы (или какого–либо препарата) в плане первичной профилактики инсульта, нельзя считать окончательным. Результаты мета–анализа свидетельствуют о том, что антагонисты кальция имеют некоторые преимущества в плане профилактики инсульта перед другими группами антигипертензивных медикаментов. Недавно завершившееся исследование ALLHAT, где участвовали более 40 тысяч больных АГ 55 лет и старше, также показало, что антагонист кальция амлодипин был более эффективен в плане профилактики инсульта по сравнению с диуретиком хлорталидоном (рис. 4, 5) и ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) лизиноприлом. При этом, к сожалению, в данном исследовании степень снижения АД на разных препаратах достоверно различалась, что уменьшает ценность полученных результатов. Так, снижение АД в группе амлодипина было менее выражено, чем в группе диуретика хлорталидона, а риск инсульта в большей степени уменьшился именно на фоне лечения амлодипином. Остается только предполагать, насколько выраженным мог бы оказаться эффект амлодипина в плане первичной профилактики инсульта, если удалось добиться равного снижения АД в этих группах.
Амлодипин — препарат с самой большой продолжительностью действия. Если сравнить его с множеством широко используемых в клинической практике АК, можно отметить, что период полувыведения нифедипина составляет всего 2–3 часа, что позволяет назначать его не реже 3–4 раз в день. Несколько выше период полувыведения у верапамила, дилтиазема и дигидропиридиновых производных второго поколения. Амлодипин намного превышает их по этому показателю, а значит, и по продолжительности действия. Другим важным показателем действия медикаментов является время до достижения максимальной концентрации в плазме крови. Именно этот показатель определяет возможность возникновения побочных эффектов. Амлодипин начинает действовать постепенно — через 6–12 часов после приема, что минимизирует риск возникновения побочных эффектов. Недавно на российском рынке появился препарат Тенокс – амлодипин (фармацевтическая компания KRKA): исследования биоэквивалентности показали эквивалентность оригинальному препарату. Отличительной особенностью Тенокса является наличие также и клинических исследований по сравнению его эффективности и переносимости с оригинальным амлодипином. Было показано, что антигипертензивный эффект и переносимость Тенокса полностью сопоставимы с оригинальным амлодипином (рис. 7,8).
Дополнительными преимуществами длительнодействующих дигидропиридинов, особенно амлодипина, являются отсутствие абсолютных противопоказаний, метаболическая нейтральность, а также тот факт, что это единственный класс препаратов, не теряющий антигипертензивную эффективность при взаимодействии с нестероидными противовоспалительными препаратами.
Так, амлодипин в отличие от АК – производных дигидропиридина первых поколений не оказывает негативного влияния на углеводный обмен у больных сахарным диабетом (известно, что дигидропиридины первых поколений могут вызвать гипергликемию). У амлодипина обнаружено положительное влияние на липидный обмен. В частности, М. Epstain и соавт. отметили, что применение амлодипина в течение 9 месяцев у 25 больных привело к снижению уровня общего холестерина (в среднем с 6,85 до 6,07 ммоль/л), холестерина ЛПНП, коэффициента атерогенности, увеличению ЛПВП.
Важными дополнительными свойствами амлодипина, играющими значительную роль в профилактике инсульта и инфаркта миокарда, является защита поврежденных сосудов за счет нормализации функции эндотелия, противовоспалительного, антиатеросклеротического и антитромботического эффектов. В исследовании PREVENT у больных, получающих лечение амлодипином в течение 3 лет, отмечено достоверное замедление прогрессирования атеросклеротического процесса в каротидных артериях. Кроме того, в группе амлодипина обнаружено снижение риска основных сосудистых осложнений на 31% по сравнению с группой плацебо.
Таким образом, основным направлением первичной профилактики инсульта при АГ является достижение целевых уровней АД. При отсутствии достоверных различий между пятью основными классами антигипертензивных медикаментов, одним из наиболее эффективных и перспективных препаратов является амлодипин – дигидропиридиновый антагонист кальция третьего поколения.