Влияние пола пациентов на изменения глазной поверхности после синустрабекулэктомии

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Личный кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Влияние пола пациентов на изменения глазной поверхности после синустрабекулэктомии

string(5) "76093"

Офтальмология

459

21 августа 2023

СПбГУ, Санкт-Петербург, Россия

СПб ГБУЗ «ГМПБ No 2», Санкт-Петербург, Россия

ФГБОУ ВО СПбГУ, Санкт-Петербург, Россия

ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Введение: влияние пола пациентов на частоту возникновения и особенности течения заболеваний глазной поверхности, основным из которых является роговично-конъюнктивальный ксероз, достаточно хорошо известно. В то же время эволюция состояния глазной поверхности после синустрабекулэктомии (СТЭ) в зависимости от пола оперированных пока не изучалась.

Цель исследования: анализ влияния пола на изменения глазной поверхности после СТЭ.

Материал и методы: в исследовании приняли участие 443 последовательно включенных пациента (из них 275 женщин), прооперированных в 2016–2020 гг. по поводу первичной открытоугольной некомпенсированной глаукомы и затем находившихся под наблюдением на протяжении 6–24 мес. СТЭ использовалась в качестве первого по счету гипотензивного вмешательства у 418 человек, в том числе у 268 женщин, реоперации — у 18 мужчин и 7 женщин. С помощью статистических методов исследования изучена динамика субъективных симптомов (OSDI) и клинико-функциональных признаков синдрома «сухого глаза» (время разрыва слезной пленки (ВРСП) и объем суммарной слезопродукции по данным теста Ширмера I), характеризующих состояние глазной поверхности при различных исходах вмешательства («полный» и «частичный успех», а также «полная неудача») у мужчин и женщин.

Результаты исследования: женщинам присущ более высокий дооперационный уровень субъективных симптомов, но не функциональных признаков «сухого глаза». Их отличает строгая приверженность лечению, выражением которой являются меньшие, чем у мужчин, исходные цифры внутриглазного давления, но и большая частота инстилляций, а также кумулятивная консервантная нагрузка на глазную поверхность. Пол пациента не является самостоятельным фактором риска неудачи планируемого вмешательства. Успешная СТЭ приводит к значимому, длящемуся не менее двух лет, снижению выраженности симптомов (индекс OSDI) роговично-конъюнктивального ксероза у пациентов обоих полов. Несмотря на очевидное послеоперационное улучшение, женщины заметно уступают мужчинам по данному критерию во всех контрольных точках исследования. ВРСП и у мужчин, и у женщин значимо возрастает в течение первых 6 мес. послеоперационного периода и на протяжении последующих полутора лет стабилизируется на достигнутом уровне. Повышение показателей теста Ширмера I у мужчин приобретает статистически значимый характер лишь к концу второго года наблюдения. У женщин существенная прибавка суммарной слезопродукции фиксируется уже спустя 6 мес. после СТЭ и на протяжении последующих полутора лет претерпевает незначительные изменения. Возобновление гипотензивной терапии при «частичном успехе» и «полной неудаче» СТЭ уже через полгода нивелирует достигнутое в течение «безлекарственного» периода улучшение состояния глазной поверхности.

Заключение: независимо от пола пациентов, успешная СТЭ вызывает выраженный и длительный (не менее двух лет) регресс субъективных симптомов (OSDI) и функциональных признаков (особенно ВРСП) роговично-конъюнктивального ксероза. Женщины демонстрируют более очевидное по сравнению с мужчинами улучшение оцениваемых параметров. Значимые межполовые различия обнаруживаются лишь при сопоставлении результатов субъективных симптомов на протяжении первого года после операции. Возобновление гипотензивной терапии в послеоперационном периоде возвращает изучаемые параметры к исходному уровню.

Ключевые слова: пол, глаукома, синустрабекулэктомия, глазная поверхность, синдром «сухого» глаза, OSDI, время разрыва слезной пленки, ВРСП, проба Норна, тест Ширмера I.

A.V. Antonova^1,2, V.P. Nikolaenko^1,2, V.V. Brzheskiy³, A.Ja. Vuks⁴

¹St. Petersburg State University, St. Petersburg, Russian Federation

²City Multidisciplinary Hospital No. 2, St. Petersburg, Russian Federation

³St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg, Russian Federation

⁴V.M. Bekhterev National Medical Research Center for Psychiatry and Neurology, St. Petersburg, Russian Federation

Background: the effect of gender on the rate and course of ocular surface diseases (in particular, conjunctival and corneal xerosis) is fairly well known. Meanwhile, gender-dependent changes in the ocular surface after trabeculectomy have not yet been studied.

Aim: to analyze the effect of gender on changes in the ocular surface after trabeculectomy.

Patients and Methods: this study enrolled 443 patients (168 men and 275 women) who underwent surgical interventions for uncontrolled primary open-angle glaucoma (POAG) in 2016–2020 and were followed up for 6–24 months. Trabeculectomy was performed as the first IOP-lowering procedure in 418 patients (150 men and 268 women) and reoperation in 25 patients (18 men and 7 women). Changes in subjective symptoms (OSDI) and clinical and functional signs of dry eye syndrome (tear film break-up time/TBUT and total tear production by Schirmer's I test) characterizing the ocular surface in various surgical outcomes (complete and partial success, failure) in men and women were analyzed.

Results: women have more severe subjective symptoms but not functional signs of dry eye preoperatively. They are characterized by strict adherence to treatment (manifested in lower initial IOP compared with men) but more frequent eye drop instillations and greater cumulative preservative load on the ocular surface. Gender is not an independent risk factor for surgical failure. Successful trabeculectomy results in a significant reduction in the severity of conjunctival and corneal xerosis symptoms (OSDI) for at least 2 years in both genders. Despite clear postoperative improvement, women are significantly inferior to men in this parameter at all study control points. TBUT in both men and women increases significantly during the first 6 months postoperatively, and over the next 1.5 years TBUT stabilizes at the achieved level. An increase in Schirmer's I test results in men becomes significant only at the end of the second year of follow-up. In women, a significant increase in total tear production is reported as early as 6 months after trabeculectomy and changes slightly over the next 1.5 years. Restarting IOP-lowering medications in partial success and failure of trabeculectomy eliminates the improvement of ocular surface condition achieved during the drug-free period as early as after 6 months.

Conclusions: regardless of gender, successful trabeculectomy results in a significant and long-term (at least 2 years) improvement of subjective symptoms (OSDI) and functional signs (in particular, TBUT) of conjunctival and corneal xerosis. Women are characterized by a clearer improvement in the parameters studied than men. Significant gender differences are found only when comparing subjective symptoms in the first year after surgery. Restarting IOP-lowering medications postoperatively brings the parameters back to baseline levels.

Keywords: gender, glaucoma, trabeculectomy, ocular surface, dry eye disease, OSDI, tear film break-up time, TBUT, Norn's test, Schirmer's I test.

For citation: Antonova A.V., Nikolaenko V.P., Brzheskiy V.V., Vuks A.Ja. Effect of gender on the ocular surface after trabeculectomy. Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2023;23(3):136–145 (in Russ.). DOI: 10.32364/2311-7729-2023-23-3-5.

Для цитирования: Антонова А.В., Николаенко В.П., Бржеский В.В., Вукс А.Я. Влияние пола пациентов на изменения глазной поверхности после синустрабекулэктомии. Клиническая офтальмология. 2023;23(3):136-145. DOI: 10.32364/2311-7729-2023-23-3-5.

Введение

Влияние пола пациентов на частоту возникновения и особенности течения заболеваний глазной поверхности, основным из которых является роговично-конъюнктивальный ксероз, достаточно хорошо известно. Анатомическими субстратами этой связи являются содержащиеся в мейбомиевых железах рецепторы к эстрогенам и андрогенам, дефицит которых лежит в основе дисфункции этих желез, нарушающей синтез и взаимодействие слоев слезной пленки [1]. В то же время эволюция состояния глазной поверхности после гипотензивного вмешательства в зависимости от пола оперированных, судя по всему, пока не изучалась.

Цель исследования: анализ влияния пола пациента на изменения его глазной поверхности после синустрабекулэктомии (СТЭ).

Материал и методы

В проспективном интервенционном одноцентровом когортном открытом исследовании приняли участие 443 последовательно включенных пациента (из них 275 женщин), прооперированных в 2016–2020 гг. в СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2» по поводу первичной открытоугольной некомпенсированной глаукомы (ПОУГ) и затем находившихся под наблюдением на протяжении 6–24 мес.

Все участники исследования подписали информированное согласие на обследование и хирургическое лечение.

Критериями включения явились возраст пациентов старше 35 лет, наличие любой стадии некомпенсированной первичной глаукомы (в том числе ранее оперированной), требующей хирургического лечения.

Критерием невключения служила первичная закрытоугольная и вторичная глаукома, критерием исключения — неспособность пациентов соблюдать требования протокола исследования на протяжении минимум 6 мес.

Ориентировочную кумулятивную консервантную нагрузку (в мкг бензалкония хлорида) рассчитывали по методике, предложенной F. Pérez-Bartolomé et al. [2], с изменениями [3]. При отсутствии противопоказаний (впервые выявленная далеко зашедшая стадия глаукомы, высокий исходный уровень офтальмотонуса, а также низкая приверженность пациента лечению) осуществляли подготовку глазной поверхности к операции, подразумевавшую переход за 1 мес. до госпитализации на бесконсервантные капли, назначение слезозаменителей (Гилан Ультра комфорт) и 0,1% фторметолона.

Синустрабекулэктомия использовалась в качестве первого по счету гипотензивного вмешательства у 418 человек, в том числе у 268 женщин, реоперации — у 18 мужчин и 7 женщин.

Послеоперационные осмотры проводили ежедневно во время пребывания в стационаре, а затем через 2 нед., 1, 6, 12 и 24 мес. Контрольное обследование включало визометрию, тонометрию по Маклакову, кинетическую периметрию по Гольдману, офтальмобиомикроскопию с использованием высокодиоптрийных асферических линз. Оценка состояния глазной поверхности подразумевала анализ субъективных симптомов (индекс OSDI) и функциональных признаков синдрома «сухого глаза» (ССГ) (время разрыва слезной пленки (ВРСП) и объем суммарной (совокупности базальной и стимулированной) слезопродукции по данным теста Ширмера I).

Результаты гипотензивной операции («полный» или «частичный успех», «частичная» или «полная неудача») оценивали по принятым офтальмологическим сообществом критериям [3–5]. Динамика состояния глазной поверхности у мужчин и женщин была изучена как в группе в целом, так и в сформированных по итогам хирургического лечения подгруппах «полного» и «частичного успеха», а также «полной неудачи».

Статистический анализ результатов, полученных до операции, а также через 6, 12 и 24 меc. после нее, проведен с помощью программ Microsoft Office и IBM SPSS Statistics. Нормальность распределения в исследуемых группах оценена с использованием критерия Шапиро — Уилка. При нормальном распределении показателей вычисляли средние арифметические значения и стандартные отклонения среднего значения (М±σ). Для их сравнения (в двух независимых группах или повторных внутригрупповых исследованиях) использовали двухвыборочный и парный t-критерий Стьюдента соответственно. Полученные в ходе исследования данные с отличным от нормального распределением представлены в виде Me [Q1; Q3], X_min–X_max, где Мe — медиана, Q1 и Q3 — первый и третий квартили, X_min–X_max — границы вариации. Для сопоставления двух независимых выборок использовали U-критерий Манна — Уитни, а двух зависимых — критерий Уилкоксона. Вычисление доверительных интервалов выборочных долей (процентов) осуществлялось по методу Уилсона. При проверке нулевой гипотезы использовали двусторонние критерии. Различия признавали статистически значимыми при уровне значимости p≤0,05.

Результаты исследования

В исследуемую группу вошли 168 мужчин и 275 женщин. Медиана возраста последних составила 73 года и значимо превысила аналогичный показатель мужского контингента группы — 68 лет (р=0,0001). При этом длительность терапии заболевания у мужчин и женщин практически не различалась (p=0,454) (табл. 1).

Таблица 1. Исходная сравнительная характеристика мужчин и женщин Table 1. Baseline comparative characteristic of men and women

Количество инстилляций гипотензивных капель на протяжении суток среди женщин варьировало до операции от 0 (у 3 пациенток) до 7 (у 1), в среднем 3,34, значимо превышая аналогичный параметр лечения глаукомы у мужчин (р=0,043, см. табл. 1).

Доля мужчин, лечение которых ограничивалось 1–2 каплями в сутки, достиг 21,2%, в то время как у женщин этот показатель составил всего 9,9%. Баланс между эффективностью и безопасностью гипотензивной терапии (3 инстилляции в сутки) соблюден у 65,3% женщин и 55,2% мужчин. Вместе с тем женщины с их высокой комплаентностью следовали и предписанному им неоправданно агрессивному (5 капель в сутки) режиму лечения, зафиксированному в 22,1% случаев против 15,8% у представителей противоположного пола.

Кумулятивная консервантная нагрузка в женской когорте варьировала от 0 до 61 320 мкг, в мужской — от 0 до 33 342,8 мкг бензалкония хлорида (см. табл. 1). Обусловленные полом пациентов различия этого критерия оказались статистически незначимы, но все же следует отметить превышение оцениваемых цифр в женской подгруппе, закономерно обусловленное частотой инстилляций гипотензивных препаратов. Особенно это касается максимального уровня консервантной нагрузки, вдвое превышающего аналогичный показатель у мужчин.

Планируемой гипотензивной операции у мужчин в среднем предшествовали 0,45 хирургического и лазерного вмешательства, у женщин — 0,53 (р=0,063).

Госпитализированных женщин отличали статистически значимо (р=0,001) меньшие, чем у мужчин, цифры ВГД. Медиана исходной величины OSDI в женской подгруппе, составившая 10 баллов, напротив, значимо превысила аналогичный индекс у мужчин (p=0,0001). Дооперационные показатели ВРСП и теста Ширмера I у мужчин и женщин практически не отличались (см. табл. 1).

В результате хирургического лечения пациентов (по данным последнего контрольного осмотра 406 человек: 149 мужчин и 257 женщин) «полный успех» достигнут у 101 (67,8%) мужчины и 179 женщин (69,7%); «частичный успех» – у 42 (28,2%) мужчин и 64 (24,9%) женщин; «полная неудача» – у 6 (4,0%) мужчин и 14 (5,4%) женщин.

Спустя полгода после СТЭ медиана OSDI и в мужской, и особенно в женской подгруппе существенно уменьшилась (р=0,0001 для обеих выборок: табл. 2). Однако различия показателей у мужчин и женщин носили статистически значимый характер не в пользу последних (р=0,002).

Окончание таблицы 2 Table 2 (continued)

Через 1 год после вмешательства медиана величины OSDI как у мужчин, так и у женщин несколько возросла по сравнению с предыдущей контрольной точкой исследования, тем не менее не потеряв статистически значимое по сравнению с исходным уровнем снижение (р=0,034 и 0,001 соответственно). Более благоприятное клиническое течение ССГ у мужчин сохранило статистически значимый характер (р=0,002).

К концу второго года после СТЭ мужчины продемонстрировали минимальный прирост медианы OSDI по сравнению с предыдущей контрольной точкой исследования, но его оказалось достаточно для утраты значимости отличий от предоперационного уровня (р=0,237). У женщин медиана OSDI по сравнению с предыдущей контрольной точкой не изменилась. Индекс сохранил значимое по сравнению с дооперационным уровнем снижение (р=0,001). Различия между показателями мужчин и женщин сохранили статистически значимый характер в пользу первых (р=0,023).

Динамика показателей «инвазивного» ВРСП (проба Норна) во многом укладывается в описанные выше закономерности. В течение первых 6 мес. после операции медиана ВРСП и у мужчин, и у женщин возросла с 8 до 10 с (р=0,0001 для обеих выборок). На протяжении последующих полутора лет во всех контрольных точках исследования результаты стабилизировались на достигнутом уровне, значимо превышающем исходный. Мужчины демонстрировали некоторое, оказавшееся несущественным, преимущество в клиническом течении ксероза глазной поверхности перед женщинами в течение двух лет динамического наблюдения (см. табл. 2).

Выполнение СТЭ улучшило показатели теста Ширмера I у пациентов обоих полов. Однако у мужчин прирост стал ощутимым лишь к концу второго года послеоперационного периода (р=0,044) (см. табл. 2). У женщин прибавка суммарной слезопродукции приобрела значимый характер уже спустя 6 мес. после СТЭ (р=0,005), в следующей контрольной точке исследования (12 мес.) разница между до- и послеоперационными результатами перестала быть столь очевидной (р=0,082), однако через 2 года после вмешательства результаты теста Ширмера I вновь продемонстрировали явное улучшение по сравнению с исходным уровнем (р=0,0001). Гендерные различия этого показателя были статистически незначимы как через 6 и 12 мес., так и спустя 24 мес. после СТЭ (см. табл. 2).

Разделение мужчин и женщин на подгруппы «полного» и «частичного успеха», а также «полной неудачи» хирургического лечения позволило выявить ряд закономерностей.

Показатель OSDI после закончившейся «полным успехом» гипотензивной операции быстро и существенно снижался, независимо от пола пациента. Сравнение исходных и полученных через 6 мес. после СТЭ значений и для мужчин, и для женщин выявило статистически значимые различия (р=0,001 и 0,0001 соответственно) (табл. 3). Попарное сравнение OSDI выявило статистически значимое различие (р=0,036), выражающееся в практически двукратном превышении медианы этого показателя среди женщин (см. табл. 3).

Таблица 3. Результаты сравнения исследуемых параметров у мужчин и женщин до и в различные сроки после «полного успеха» СТЭ Table 3. Comparative analysis of parameters in men and women at different times after complete success of trabeculectomy

На протяжении следующего полугодия отмечался некоторый прирост индекса по сравнению с предыдущей контрольной точкой исследования. Тем не менее достоверное уменьшение этого показателя по сравнению с дооперационным уровнем сохранялось и у мужчин (р=0,035), и у женщин (р=0,006). Попарное сравнение OSDI с использованием U-критерия Манна — Уитни установило сохраняющееся статистически значимое различие (р=0,019), выражающееся более чем в двукратном превышении медианы этого показателя у женщин.

Спустя 2 года после СТЭ OSDI у мужчин приблизился к исходному показателю (р=0,363). У женщин достигнутое хирургическим путем значимое по сравнению с дооперационным уровнем снижение индекса OSDI сохранилось (р=0,003). В результате различия OSDI между мужчинами и женщинами в отдаленные сроки после успешной СТЭ нивелировались (р=0,143).

Шестимесячное отсутствие фармакологической нагрузки на глазную поверхность в связи с «полным успехом» СТЭ сопровождалось удлинением ВРСП как у мужчин, так и у женщин (р=0,008 и 0,003 соответственно). Через 1 год после операции выявленная закономерность сохранилась, независимо от пола (р=0,002 и 0,007 для мужчин и женщин соответственно). Однако к концу двухлетнего «безлекарственного» периода стабильность слезной пленки и у мужчин (р=0,565), и у женщин (р=0,310) перестала существенно отличаться от исходного уровня. Попарное сравнение ВРСП с использованием U-критерия Манна — Уитни не выявило значимых различий между мужчинами и женщинами на протяжении всего двухлетнего периода наблюдения (см. табл. 3).

Объем суммарной слезопродукции после успешной СТЭ у мужчин не претерпел существенных изменений на протяжении двух лет наблюдения. Что касается женщин, то у них отмечено значимое улучшение результатов теста Ширмера I по сравнению с исходным уровнем через 12 (р=0,043) и 24 (р=0,024) мес. после операции. Попарное сравнение объема слезопродукции с использованием U-критерия Манна — Уитни не выявило гендерных различий ни в одной из контрольных точек исследования (см. табл. 3).

Спустя 6 мес. после завершившегося «частичным успехом» вмешательства у пациентов обоих полов OSDI был существенно ниже дооперационных показателей (р=0,002 и 0,0001 для мужчин и женщин соответственно). Но в следующих (12 и 24 мес.) контрольных точках исследования отчетливое повышение индекса нивелировало достигнутое в первые полгода улучшение субъективных критериев состояния глазной поверхности оперированных пациентов, независимо от их пола (табл. 4).

Таблица 4. Исследуемые параметры у мужчин и женщин до и в различные сроки после «частичного успеха» СТЭ Table 4. Comparative analysis of parameters in men and women at different times after partial success of trabeculectomy

Время разрыва слезной пленки через 6 мес. после СТЭ продемонстрировало значимое удлинение по сравнению с дооперационным уровнем как у мужчин (р=0,011), так и у женщин (р=0,002). Однако возобновление гипотензивной терапии у мужчин трансформировало отличия от исходных показателей пробы Норна в несущественные, в то время как у женщин гипотензивная терапия на значимости различий ни через 1 год (р=0,011), ни через 2 года (р=0,035) после СТЭ не сказалась (см. табл. 4).

«Частичный успех» выполненной мужчинам СТЭ не сопровождался заметными изменениями суммарной слезопродукции. В отличие от них, у женщин операция существенно улучшила показатели теста Ширмера I в первой (6 мес.) контрольной точке исследования (р=0,003). Спустя 12 мес. после СТЭ прибавка суммарной слезопродукции утратила значимый характер (р=0,715), но через 2 года после вмешательства результаты теста Ширмера I вновь продемонстрировали явное улучшение по сравнению с исходным уровнем (р=0,002).

Попарное сравнение OSDI, ВРСП и теста Ширмера I с использованием U-критерия Манна — Уитни в подгруппе «частичного успеха» СТЭ не выявило гендерных различий ни в одной из послеоперационных контрольных точек исследования ни по одному из оцениваемых показателей (см. табл. 4). Исключением явилось уже упомянутое значимое превышение исходного индекса OSDI у женщин (p=0,019).

Что касается изменений глазной поверхности на фоне «полной неудачи» вмешательства, то немногочисленность подгруппы не позволила выполнить полноценный статистический анализ. Тем не менее можно отметить, что ни у мужчин, ни у женщин значимых послеоперационных изменений исследованных параметров не выявлено.

Обсуждение

Статистический анализ исходных данных группы пациентов в целом позволил выявить ряд интересных закономерностей.

Количество ежедневно инстиллируемых участниками исследования гипотензивных капель слегка превысило общепризнанные рамки максимально эффективной и безопасной для глазной поверхности терапии глаукомы¹ [6–9]. Сбалансированную комбинацию трех препаратов в двух флаконах получали две трети женщин и чуть более половины мужчин.

Наиболее вероятным объяснением выявленного превышения интенсивности местной терапии глаукомы в женской подгруппе по сравнению с мужской является строгая приверженность женщин лечению. В то же время следует отметить, что оборотной стороной присущей женщинам высокой комплаентности является неукоснительное соблюдение, в том числе и чрезмерно агрессивной, неоправданно затянутой терапии глаукомы, следствием которой является более высокая фармакологическая и консервантная нагрузка на глазную поверхность. По-видимому, она и объясняет более благоприятное течение ксероза глазной поверхности у мужчин, выявленное в рамках нашего исследования. В целом при анализе полученных данных сложилось впечатление, что свойственное женщинам отношение к лечению играет более важную роль, чем собственно принадлежность к женскому полу. Это еще раз демонстрирует влияние местного лечения глаукомы на послеоперационные изменения глазной поверхности.

У каждого пятого мужчины предшествующая операции (по умолчанию, максимально переносимая) гипотензивная терапия ограничивалась двумя инстилляциями в сутки, среди женщин такого режима придерживалась каждая десятая пациентка. Маловероятно, что подобный алгоритм лечения был продиктован лечащим доктором, скорее врачебные назначения претерпели существенные изменения из-за низкой приверженности пациентов лечению. Именно недостаточной комплаентностью можно объяснить удвоенную частоту встречаемости минимальной гипотензивной терапии накануне СТЭ среди мужчин по сравнению с женщинами.

Субъективная оценка исходного состояния глазной поверхности с помощью индекса OSDI у женщин оказалась значимо хуже, чем у мужчин, что совпадает с представленными в докладе TFOS DEWS II данными [10]. Однако, несмотря на присущую женщинам более яркую симптоматику ССГ, функциональные признаки роговично-конъюнктивального ксероза (ВРСП и суммарная слезопродукция) у них мало отличаются от показателей у мужской части выборки. Вместе с тем, по данным ряда исследований [11–14], у женщин, не страдавших глаукомой, показатели теста Ширмера и Норна заметно ниже, чем у мужчин соответствующего возраста. При этом гендерные различия данных параметров ксеротического процесса с возрастом (старше 70 лет) меняются: по тесту Ширмера и по прокрашиванию глазной поверхности витальными красителями — нарастают, а по пробе Норна и дисфункции мейбомиевых желез, наоборот, нивелируются [10].

Выполнение СТЭ у женщин существенно снизило исходные показатели OSDI, однако сравняться с мужчинами по этому критерию на протяжении двух лет после вмешательства им так и не удалось.

Время разрыва слезной пленки и у мужчин, и у женщин значимо возросло в течение первых 6 мес. послеоперационного периода, после чего стабилизировалось на достигнутом уровне. Улучшение показателей теста Ширмера I у мужчин приобрело значимый характер лишь к концу второго года послеоперационного периода, у женщин — уже спустя 6 мес. после СТЭ, и с небольшими флюктуациями сохранило значимость отличий от исходного уровня на протяжении двух лет. Мужчины демонстрировали несколько более благоприятное течение роговично-конъюнктивального ксероза, чем женщины, в течение всех двух лет динамического наблюдения.

Вероятность достижения «полного» или «частичного успеха» операции, равно как и наступления «полной неудачи» СТЭ, у мужчин и женщин практически совпала. Следовательно, пол пациента не является предиктором того или иного исхода вмешательства. В то же время можно с уверенностью заявить, что существенным условием успеха СТЭ является адекватная подготовка к ней конъюнктивы — переход на бесконсервантные гипотензивные капли, назначение слезозаменителей (в рамках данного исследования использовался Гилан Ультра комфорт), а также фторметолона. «Полному успеху» операции у пациентов обоих полов сопутствовало значимое улучшение показателей OSDI и ВРСП на протяжении первого года, затем достигнутые результаты по необъяснимым причинам претерпели некоторый регресс. Суммарная слезопродукция, напротив, продемонстрировала существенное повышение только к концу второго года после СТЭ. Возможно, это связано с более длительным восстановлением функции желез, продуцирующих влагу конъюнктивальной полости, на фоне устойчивой нормализации состояния глазной поверхности.

«Частичный успех» СТЭ также ассоциировался с существенным улучшением состояния глазной поверхности, но лишь в первые 6 мес., т. е. в отсутствие фармакологической нагрузки. Возобновление, даже монокомпонентной, гипотензивной терапии сопровождалось возвращением всех исследуемых показателей к исходному уровню, особенно у мужчин.

Рестарт максимальной гипотензивной терапии в немногочисленной подгруппе «полной неудачи» объясняет практически идентичные до- и послеоперационные результаты всех контролированных параметров состояния глазной поверхности.

Обусловленные полом различия носили значимый характер лишь применительно к индексу OSDI.

Таким образом, рассчитывать на существенное и стойкое улучшение состояния глазной поверхности можно лишь при «полном успехе» операции. Отсюда следует крайне важный в практическом отношении вывод о недопустимости ничем не оправданного возобновления гипотензивного лечения (зачастую уже в первые недели) после успешной СТЭ. Угнетение продукции водянистой влаги (β-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, адреномиметики) и стимуляция увеосклерального пути (аналоги простагландина, адреномиметики) способствуют запустеванию и облитерации созданных в ходе операции интрасклеральных путей оттока и субконъюнктивального резервуара для камерной влаги. Второе очевидное обстоятельство — фармакологическая и консервантная нагрузка, индуцирующая субклиническое воспаление тканей глазной поверхности, несомненно, являющееся фактором риска утраты фильтрации.

Заключение

Женщин отличает большая выраженность субъективных клинических признаков (OSDI) при соизмеримом с мужчинами уровне объективных и функциональных проявлений ССГ как до, так и после СТЭ, независимо от ее «полного» или «частичного успеха».

Пол пациента не влияет на исход планируемого вмешательства и не должен рассматриваться как самостоятельный фактор риска утраты фильтрации в послеоперационном периоде.

У пациентов обоих полов хирургическая нормализация офтальмотонуса вызывает выраженный и длительный (не менее двух лет) регресс субъективных симптомов и функциональных признаков (особенно ВРСП) роговично-конъюнктивального ксероза. Из двух объективных критериев оценки состояния глазной поверхности ВРСП представляется более чувствительным и информативным, чем тест Ширмера I. Женщины демонстрируют более очевидное по сравнению с мужчинами улучшение оценивавшихся параметров. Однако значимые межполовые различия обнаруживаются лишь при сопоставлении результатов субъективной оценки состояния глазной поверхности на протяжении первого года после операции. Возобновление гипотензивной терапии в послеоперационном периоде возвращает изучаемые параметры к исходному уровню.

1. Клинические рекомендации. Глаукома первичная открытоугольная. 2020. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/96_1 (дата обращения: 25.05.2023).

Сведения об авторах:

Антонова Анастасия Валерьевна — ассистент кафедры оториноларингологии и офтальмологии СПбГУ; 199034, Россия, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9; врач-офтальмолог СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2»; 194354, Россия, г. Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 5; ORCID iD 0000-0002-2639-2765.

Николаенко Вадим Петрович — д.м.н., профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии СПбГУ; 199034, Россия, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9; заместитель главного врача по офтальмологии СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2»; 194354, Россия, г. Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 5; ORCID iD 0000- 0002-6393-1289.

Бржеский Владимир Всеволодович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России; 194100, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2; ORCID iD 0000-0001-7361-0270.

Вукс Александр Янович — главный специалист научно-организационного отделения ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России; 192019, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3; ORCID iD 0000-0002-6700-0609.

Контактная информация: Антонова Анастасия Валерьевна, e-mail: dr.antonova.av@gmail.com.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 02.06.2023.

Поступила после рецензирования 28.06.2023.

Принята в печать 21.07.2023.

About the authors:

Anastasiya V. Antonova — assistant of the Department of Otorhinolaryngology and Ophthalmology; St. Petersburg State University; 7/9, Universitetskaya emb., St. Petersburg, 199034, Russian Federation; ophthalmologist, City Multidisciplinary Hospital No. 2; 5, Uchebnyy lane, St. Petersburg, 194354, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2639-2765.

Vadim P. Nikolaenko — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Otorhinolaryngology and Ophthalmology; St. Petersburg State University; 7/9, Universitetskaya emb., St. Petersburg, 199034, Russian Federation; Deputy Head Doctor for Ophthalmology; City Multidisciplinary Hospital No. 2; 5, Uchebnyy lane, St. Petersburg, 194354, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6393-1289.

Vladimir V. Brzheskiy — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Ophthalmology; St. Petersburg State Pediatric Medical University; 2, Litovskaya str., St. Petersburg, 194100, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7361-0270.

Aleksandr Ja. Vuks — chief specialist of the Scientific Organizational Department; V.M. Bekhterev National Medical Research Center for Psychiatry and Neurology; 3, Bekhterev str., St. Petersburg, 192019, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6700-0609.

Contact information: Anastasiya V. Antonova, e-mail: dr.antonova.av@gmail.com.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 02.06.2023.

Revised 28.06.2023.

Accepted 21.07.2023.

1. Bron A.J., de Paiva C.S., Chauhan S.K. et al. TFOS DEWS II pathophysiology report. Ocul Surf. 2017;15(3):438–510. DOI: 10.1016/j.jtos.2017.05.011.
2. Perez-Bartolome F., Martinez-de-la-Casa J.M., Arriola-Villalobos P. et al. Ocular surface disease in patients under topical treatment for glaucoma. Eur J Ophthalmol. 2017;27(6):694–704. DOI: 10.5301/ejo.5000977.
3. Антонова А.В., Николаенко В.П., Бржеский В.В. Реализация «каскадного» алгоритма лечения глаукомы в Санкт-Петербурге. Клиническая офтальмология. 2021;21(3):123–128. DOI: 10.32364/2311-7729-2021-21-3-123-128. [Antonova A.V., Nikolaenko V.P., Brzheskiy V.V. Realization of a cascade treatment algorithm for glaucoma in St. Petersburg. Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2021;21(3):123–128 (in Russ.)]. DOI: 10.32364/2311-7729-2021-21-3-123-128.
4. Еричев В.П., Петров С.Ю., Антонов А.А., Волжанин А.В. Международные стандарты проведения клинических исследований по хирургии глаукомы. Национальный журнал глаукома. 2016;15(2):102–112. [Erichev V.P., Petrov S.Yu., Antonov A.A., Volzhanin A.V. International standards of clinical trials in glaucoma surgery. National Journal glaucoma. 2016;15(2):102–112 (in Russ.)].
5. Shaarawy T., Grehn F., Sherwood M. Guidelines on design and reporting of glaucoma surgical trials. World Glaucoma Association. The Hague: Kugler Publications; 2009.
6. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5; Savona. PubliComm; 2020.
7. Офтальмология. Фармакотерапия без ошибок II. Под ред. Ю.С. Астахова, В.П. Николаенко. М.: Е-ното; 2021. [Ophthalmology. Pharmacotherapy without errors II. Astakhov Yu.S., Nikolaenko V.P., eds. M.: E-noto, 2021 (in Russ.)]. 8. Gedde S.J., Vinod K., Wright M.M. et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Glaucoma Panel. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2021;128(1):P71–P150. DOI: 10.1016/j.ophtha.2020.10.022.
9. Волкова Н.В., Завадский П.Ч., Куроедов А.В. и др. Гипотензивные режимы, обеспечивающие целевой уровень офтальмотонуса у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (результаты многоцентрового аналитического исследования). Национальный журнал глаукома. 2019;18(4):44–59. DOI: 10.25700/NJG.2019.04.04. [Volkova N.V., Zavadsky P.Ch., Kuroyedov A.V. et al. Hypotensive regimens providing target intraocular pressure in patients with primary open angle glaucoma (results of a multicenter analytical study). National Journal glaucoma. 2019;18(4):44–59 (in Russ.)]. DOI: 10.25700/NJG.2019.04.04.
10. Stapleton F., Alves M., Bunya V.Y. et al. TFOS DEWS II Epidemiology Report. Ocular Surf. 2017;15(3):334–365. DOI: 10.1016/j.jtos.2017.05.003.
11. Uchino M., Nishiwaki Y., Michikawa T. et al. Prevalence and risk factors of dry eye disease in Japan: Koumi study. Ophthalmology. 2011;118(12):2361–2367. DOI: 10.1016/ j.ophtha.2011.05.029.
12. Ahn J.M., Lee S.H., Rim T.H. et al. Prevalence of and risk factors associated with dry eye: the Korea national health and nutrition examination survey 2010-2011. Am J Ophthalmol. 2014;158(6):1205–1214. DOI: 10.1016/j.ajo.2014.08.021.
13. Um S.B., Kim N.H., Lee H.K. et al. Spatial epidemiology of dry eye disease: findings from South Korea. Int J Health Geogr. 2014;13:31. DOI: 10.1186/1476-072X-13-31.
14. Jie Y., Xu L., Wu Y.Y., Jonas J.B. Prevalence of dry eye among adult Chinese in the Beijing Eye Study. Eye. 2009;23(3):688–693. DOI: 10.1038/sj.eye.6703101.