Одной из актуальных задач оториноларингологии остаются вопросы лечения и оценки его эффективности при травмах и хирургических вмешательствах на ЛОР-органах. При ведении больных в послеоперационном периоде в последние годы предлагаются различные лекарственные средства [1–8].
Имеются исследования, в которых рекомендуется использовать комплексные гомеопатические препараты (КГП) при травмах и после хирургических вмешательств на ЛОР-органах [9]. В частности, многими авторами отмечена хорошая сочетаемость КГП с общепринятыми лекарственными средствами (при наличии нескольких заболеваний), а также с различными видами физиотерапевтического лечения [2, 10–12].
На наш взгляд, эти предложения должны подкрепляться данными доказательной медицины [13]. Мы полагаем, что методология доказательной медицины может стать научным обоснованием применения указанного класса лекарственных препаратов. В настоящее время это приобретает особую актуальность, т. к. появилась отчетливая тенденция к увеличению клинических исследований, финансируемых фармацевтической промышленностью и производителями медицинских товаров и услуг.
Изложенные суждения определили актуальность проблемы и послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Цель работы – оптимизация лечения больных при травмах и после хирургических вмешательств на ЛОР-органах с использованием КГП и оценка их эффективности.
Задачи исследования
1. Изучить возможность применения КГП при травмах уха и верхних дыхательных путей и в послеоперационном периоде.
2. Провести проспективное контролируемое клиническое исследование эффективности КГП-терапии при травмах и хирургических вмешательствах на ЛОР-органах.
3. Выявить особенности течения раневого процесса при КГП-терапии.
4. Предложить рациональные схемы лечения.
Материал и методы исследования
В период с 1995 по 1999 г. нами обследовано 164 пациента, поступивших в клинику болезней уха, носа и горла Самарского государственного медицинского университета в порядке оказания экстренной помощи по поводу различных травм уха и верхних дыхательных путей и для планового хирургического вмешательства по поводу дефектов и деформаций наружного носа, уха, искривления перегородки носа, хронического тонзиллита. Все пациенты (164) были разделены на две группы: основную (n=101) и контрольную (n=63). Эффективность лекарственной терапии при травмах и в послеоперационном периоде оценена в динамике у 101 пациента, получавшего гомеопатические лекарственные средства, и у 63 больных, получавших общепринятую медикаментозную терапию.
Подгруппы А и В выделялись среди пациентов основной группы по критерию «неблагоприятный исход» – наличию такового (т.е. отсутствие терапевтического эффекта или недостаточный эффект – А) или его отсутствию (т.е. наличие терапевтического эффекта – В). Эти подгруппы не были статичными, т. е. ко времени проведения контрольного обследования (7-й и 14-й день) число больных в подгруппах менялось. Так, на 7-й день в подгруппе А было 44 человека, в подгруппе В – 57 человек, на 14-й день в подгруппе А – 7, в подгруппе В – 94 человека. В контрольной группе (С и D) на 7-й день в подгруппе С – 47 человек, в подгруппе D – 16, на 14-й день в подгруппе С – 8, в подгруппе D – 55. Общее число больных в группах оставалось постоянным – 101 и 63.
В течение 14 дней пациенты исследуемой группы получали назначенное нами лечение. Изучалась терапевтическая эффективность препарата Траумель С при неосложненных травмах ЛОР-органов и реконструктивных операциях на ухе и наружном носе (53 человека), при травмах уха и верхних дыхательных путей, осложненных инфекционно-воспалительными изменениями (22 человека).
У пациентов с травмами и после хирургических вмешательств, сопровождающихся нарушением целостности слизистой оболочки (89 человек) применялся препарат Мукоза композитум, тропный к слизистой оболочке, регулирующий ее функцию и нормализующий обменные процессы.
В группе контроля медикаментозное лечение, принятое в клинике болезней уха, носа и горла СамГМУ, строго протоколом не оговаривалось.
Результаты лечения оценивались на 1, 3, 5, 7, 14-е сутки и через 1 и 6 мес. после травмы или хирургического вмешательства на основании динамики клинических симптомов, показателей лабораторных и инструментальных методов исследования. Для анализа и сравнительной оценки полученных данных была разработана оригинальная компьютерная база данных в системе Microsoft Access.
Ведущим показателем для оценки течения раневого процесса, на наш взгляд, является динамика состояния status localis, который мы оценивали по следующим симптомам: гиперемия, отек, инфильтрация, деформация органа, степень нарушения функции (носового дыхания, глотания), наличие свободного раневого отделяемого. Для компьютерной обработки данных по каждому симптому использовалась пятибалльная шкала, где 1 балл означает, что симптом отсутствует, 2 балла – симптом незначительный, 3 балла – умеренный, 4 балла – выраженный, 5 баллов – сильно выраженный.
При наличии свободного раневого отделяемого (как правило, на 1-е и 3-и сутки) брались мазки-отпечатки с 2–3-х участков (в зависимости от размеров раны). Микроскопия производилась в 5–7 полях зрения после окраски мазков по Романовскому – Гимзе. Подсчитывалось общее количество лейкоцитов и процентное соотношение нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, полибластов, фибробластов. Наличие эпителиальных клеток оценивалось по шкале от 0 до 3-х, где 0 – отсутствие клеток, 1 – единичные в поле зрения, 2 – группы клеток, 3 – пласты клеток.
При отсутствии свободного раневого отделяемого (5-е и 7-е сутки) его забор осуществлялся методом активной аспирации с помощью стерильного одноразового шприца с диаметром иглы 0,3 мм. Отделяемое наносилось на предметное стекло, и оценивалась картина фагоцитоза, различали три его основные разновидности: завершенный, незавершенный, извращенный.
Белок раневого отделяемого (взятого с помощью активной аспирации в количестве 0,01 мл) исследовался на рефрактометре 20 РГДС (Россия) по стандартной методике, рН раневого отделяемого определялся с помощью полосок универсальной индикаторной бумаги с эталонной шкалой от 0 до 12 фирмы Lachema (Чехия).
Бактериологическое исследование проводилось согласно приказу Минздрава СССР от 22 апреля 1985 г. № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» и включало качественное определение возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
После эндоназальных хирургических вмешательств исследовали дыхательную функцию носа методом передней активной риноманометрии, которая выполнялась с помощью прибора «Atmos Rhinomanometer 300» (Германия).
Для оценки эффективности лечения рассчитывались ключевые показатели результатов научных исследований [13–19], составлялась таблица сопряженности, на основе которой интерпретировались возможные исходы лечебного воздействия. Положительным исходом считали заживление с восстановлением хорошего функционального и косметического эффекта, когда сумма баллов (по пятибалльной шкале) по исследуемым местным симптомам соответствовала 6–8 баллам. Неблагоприятным исходом считался случай, не соответствующий оптимальной схеме заживления, с присоединением в процессе лечения инфекционно-воспалительных изменений. Следует отметить, что лечение у всех больных завершилось заживлением, т. е. был достигнут положительный исход. Поэтому для сравнительной оценки результатов фармакотерапии ключевые показатели рассчитывались на контрольные сутки – 7-е и 14-е, когда разница между положительными и отрицательными исходами была максимальной (ЧИЛ – частота исходов в группе лечения (А, В), ЧИК – частота исходов в контрольной группе (С, D)). Подсчитывались случаи, когда предложенное лечение снижало вероятность развития неблагоприятного исхода.
Рассчитывался такой показатель, как снижение относительного риска (СОР), – относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения по сравнению с контрольной группой. Отношение разницы между частотами исходов в группе получавших гомеопатическое лечение и группе не получавших такового, к частоте в группе не получавших гомеопатических препаратов, рассчитывалось по формуле СОР=[ЧИЛ–ЧИК]/ЧИК и дополнялось значением 95% ДИ. СОР более 50% всегда соответствует клинически значимому эффекту, от 25 до 50% – очень часто соответствует клинически значимому эффекту.
Рассчитывалось снижение абсолютного риска (САР) – абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между изучаемой и контрольной группами: САР=[ЧИЛ–ЧИК].
Число больных, которых необходимо лечить данным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного (ЧБНЛ), определялось по формуле 1/САР. Поскольку данное исследование относится к исследованиям типа «случай-контроль», для сравнения результатов лечения рассчитывался показатель – шанс (Ш) как отношение вероятности, что событие произойдет, к вероятности, что событие не произойдет (А/В – для исследуемой группы; С/Д – для контрольной группы).
Отношение шансов (ОШ) показывает, во сколько раз вероятность благоприятного или неблагоприятного исхода в исследуемой группе выше (или ниже), чем в контрольной. ОШ рассчитывается по формуле (А/В)/(С/Д). Значения ОШ от 0 до 1 соответствуют снижению риска, более 1 – его увеличению, ОШ равное 1 означает отсутствие эффекта.
Анализ результатов исследования и построение таблиц и диаграмм проводились на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel, Microsoft Access, Microsoft Word и Statistica 5.0.
Результаты и обсуждение
При экспертной оценке субъективных клинических симптомов по пятибалльной шкале отмечено более быстрое купирование болевого симптома у всех пациентов, принимавших Траумель С. Наиболее четко обезболивающий эффект препарата Траумель С прослеживался после двусторонней экстракапсулярной тонзиллэктомии. Это позволило избежать назначения традиционных анальгезирующих средств в послеоперационном периоде у всех больных исследуемой группы. Динамика других клинических признаков течения раневого процесса (самочувствие и общее состояние больных, температура тела) была сравнительно одинакова в обеих исследуемых группах. По-видимому, это связано с особенностями повреждений ЛОР-органов, их сравнительно малым объемом (в большинстве случаев) и не столь существенным нарушением доступных регистрации субъективных симптомов.
Оценка местных клинических признаков течения раневого процесса показала, что доля случаев исчезновения гиперемии в группе лиц, получавших КГП, была достоверно выше (р<0,01) на 3-и сутки. Доля случаев исчезновения отека в исследуемой группе была выше, чем в контрольной, на 5-е и 7-е сутки (р<0,01). Более раннее исчезновение отека у больных основной группы, по-видимому, связано с местным действием мази Траумель С, в том числе и у пациентов после двусторонней тонзиллэктомии, которым данная мазь наносилась на кожу зачелюстной области, в проекции зачелюстных лимфатических узлов. Инфильтрация является наиболее стойким и постоянным симптомом воспаления, поэтому данный признак к 14-м суткам сохранялся почти у половины пациентов обеих групп. Однако доля исчезновения инфильтрации в группе лиц, получавших гомеопатическое лечение, была достоверно выше (р<0,01) на 5-е сутки. Свободное раневое отделяемое чаще всего отмечалось у больных с инфицированными ранами. Динамика уменьшения раневого отделяемого при различных видах фармакотерапии по суткам была приблизительно одинакова. При оценке исчезновения деформации и восстановления функции при различных видах фармакотерапии отмечено, что на 5-е и 7-е сутки доля положительных исходов в исследуемой группе достоверно выше (р<0,01 и p<0,05 соответственно).
Выбор препарата Траумель С обусловлен терапевтическим действием входящих в него компонентов растительного и минерального происхождения:
1) снимает воспаление и подавляет активность вирусов;
2) повышает тонус сосудов (Aconitum, Arnica), уплотняет стенки сосудов (кальций), устраняет венозный застой, противодействует образованию тромбов (Hamamelis), останавливает кровотечение (Millefolium);
3) поддерживает и улучшает клеточное дыхание и окислительно-восстановительные процессы при помощи сульфида и полисульфида кальция (Hepar sulfuris);
4) активизирует заживление ран (Arnica, Calendula, Echinacea, Symphytum);
5) обезболивает (Aconitum, Arnica, Chamomilla, Hamamelis, Hypericum).
Выявлено, что при травмах и хирургических вмешательствах, сопровождающихся повреждением слизистой оболочки, изолированное применение препарата Траумель С вызывает быстрое рубцевание, преобладающее над процессами эпителизации (что ведет к склеиванию небных дужек после тонзиллэктомии, развитию синехий в полости носа). Это неблагоприятно сказывается на функциональном результате. Для предупреждения описанных осложнений необходимо дополнительное назначение Мукоза композитум, способствующее синхронизации раневого процесса, оптимизации заживления.
Результаты проведенного исследования показывают, что доля случаев улучшения отдельных субъективных и объективных клинических симптомов течения раневого процесса в основной группе больных была выше, чем в контрольной. Особенно четко это прослеживается при сравнении количества положительных исходов на 5, 7 и 14-е сутки наблюдения. В основной группе на 5-е сутки у 13 человек произошло заживление. К 7-м суткам положительный исход отмечался у 57 больных (56,44%) в исследуемой и у 16 (25,40%) в контрольной группе (р<0,01). К 14-м суткам заживление произошло у большинства больных и той и другой группы и количество положительных исходов составило соответственно 93,1% и 87,3% (рис. 1).
Таким образом, анализ результатов клинического исследования показал, что гомеопатическая фармакотерапия, особенно в первые 7 сут лечения, положительно влияет на течение раневого процесса. Быстрее купируются симптомы воспаления, синхронизируется смена фаз раневого процесса, что значительно улучшает качество заживления и благоприятно сказывается на отдаленных результатах. Это подтверждено лабораторными исследованиями раневого отделяемого.
Сравнение динамики уменьшения нейтрофильных лейкоцитов в раневом отделяемом при различных видах фармакотерапии выявило, что в первой стадии течения раневого процесса, с 1-х по 3-и сутки, количество нейтрофильных лейкоцитов раневого отделяемого (в процентном выражении от общего количества клеток) у больных основной группы снизилось на 46,3%, а у больных контрольной группы – на 37,4% (p<0,05) по сравнению с первоначальным значением. Уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов и увеличение их сохранности свидетельствуют о благоприятном течении раневого процесса. При сравнительном анализе цитограмм раневого отделяемого нам не удалось выявить достоверных различий в изменении клеточного состава у больных исследуемой и контрольной групп из-за значительного разброса индивидуальных значений каждого параметра (p>0,05), однако прослеживается тенденция более быстрой смены фаз заживления в исследуемой группе.
При травмах ЛОР-органов преобладают воспалительный, воспалительно-регенераторный и регенераторный типы цитограмм. Этим объясняется возможность более раннего закрытия раневой поверхности швами или кожной пластики, завершающейся, как правило, успешно.
Исследование фагоцитарной активности лейкоцитов раневого отделяемого показало, что на различных стадиях заживления могут встречаться все разновидности фагоцитоза. Данное обстоятельство зависит от давности травмы, выраженности инфекционно-воспалительных осложнений. Из-за неоднородности исследуемых групп по перечисленным параметрам нам не удалось выявить достоверных различий изменения фагоцитарной активности лейкоцитов раневого отделяемого при различных видах лечения. Индивидуальный анализ фагоцитарной активности лейкоцитов показал, что большинство общепринятых средств, применяемых местно в 1-й и во 2-й стадиях заживления, обладают узконаправленным действием: только антимикробным или дегидратирующим, подавляя при этом фагоцитарную активность лейкоцитов. Использование мази Траумель С, напротив, способствовало активации фагоцитоза.
Биохимические исследования раневого экссудата (рН-метрия и определение общего белка гнойного отделяемого) не выявило достоверных различий в группах гомеопатического и общепринятого лечения. По-видимому, это связано с действием местных лекарственных средств, изменяющих кислотность раневой среды, и сравнительно малым объемом ран ЛОР-органов, не столь существенно влияющим на белковый обмен.
Наиболее стабильным и информативным показателем прогнозирования течения раневой инфекции и степени опасности развития инфекционных осложнений, а также объективной сравнительной оценки различных методов лечения гнойных ран является метод количественной характеристики микрофлоры на 1 г ткани, взятой при биопсии [20, 21]. Учитывая особенности ран ЛОР-органов с точки зрения косметического результата, мы не сочли возможным использовать данный метод в проводимых исследованиях. При бактериологическом исследовании микрофлоры гнойных посттравматических ран (65 человек) нами выявлено, что наряду с высоким процентом выделения стафилококков и стрептококков из ран выделялась грамотрицательная микрофлора. В 52% случаев микрофлора была представлена в виде ассоциаций, среди которых преобладали ассоциации стафилококков (эпидермального и золотистого). Среди монокультур превалировали стафилококки, хотя грамотрицательные микробы выделялись в 27% случаев.
Изучение микрофлоры свежих травматических ран (59 человек) показало, что в посевах при первичной хирургической обработке преобладают стафилококки. Лишь в единичных случаях высевались в чистой культуре грамотрицательные микробы. В процессе лечения больных в стационаре на 5-е сутки у 27% больных была высеяна кишечная палочка, однако развития гнойных осложнений мы не наблюдали ни у одного больного. То же относится и к послеоперационным ранам.
Результаты исследования вентиляционной функции носа методом передней активной риноманометрии свидетельствовали о достоверном улучшении показателей суммарного объемного потока и суммарного сопротивления у больных, получающих гомеопатические лекарственные средства, по сравнению с контрольной группой, в основном в первые 7 сут лечения (рис. 2 и 3).
Отсутствие достоверности в различии лабораторных показателей еще раз подтверждает принцип доказательной медицины – оценивать эффективность вмешательства по истинным клиническим исходам.
Для анализа эффективности фармакотерапии составляли таблицы сопряженности, рассчитывали ключевые показатели, на основании которых интерпретировали возможные исходы лечебного воздействия. Количество больных обеих групп с неблагоприятным исходом представлено в таблице 1.
На 7-е сутки получены следующие показатели: СОР=41%, что соответствует клинически значимому эффекту; САР=31%; ЧБНЛ=3.
Шанс развития неблагоприятного исхода на 7-е сутки в группе гомеопатического лечения равен 0,7; в контрольной группе – 2,9; ОШ=0,26. То есть риск возникновения неблагоприятного исхода в основной группе в 4 раза меньше, чем в контрольной (р<0,001). В таблице 2 представлены показатели эффекта вмешательства с учетом 95% ДИ. Получены следующие результаты: СОР=46% (95% ДИ 39–78%); САР=6% (95% ДИ 3–17%); ЧБНЛ=17.
На 14-е сутки у большинства больных в обеих группах отмечался положительный эффект. Однако у 7 пациентов, получающих Траумель С, и у 8 пациентов, находящихся на общепринятом лечении по поводу обширных инфицированных ран носа и ушных раковин, заживление не наступило, что было расценено как неблагоприятный исход (табл. 3).
Помимо высокого показателя ЧБНЛ об отсутствии разницы в эффективности гомеопатического и общепринятого лечения на 14-е сутки свидетельствует значение ОШ, равный 0,51 при 95% ДИ 0,18–1,49 (табл. 4).
Следует отметить, что осложнений, связанных с применением гомеопатических лекарственных средств, мы не встретили ни у одного больного. Таким образом, результаты проведенного исследования выявили высокую эффективность КГП (Траумель С, Мукоза композитум), существенно ускоряющих сроки редукции болевого синдрома, местных признаков воспаления (особенно в первые 7 сут лечения), обеспечивающих более быстрое восстановление больных после травм и хирургических вмешательств и сокращение продолжительности госпитализации. Показана возможность замены предложенными препаратами традиционных лекарственных средств, что особенно важно, когда назначение общепринятых препаратов нежелательно или противопоказано.
Выводы
1. При контроле за течением заживления ран ЛОР-органов ведущее значение имеет динамика местных клинических симптомов: гиперемия, отек, инфильтрация, количество раневого отделяемого, степень нарушения функции и выраженность деформации травмированного органа.
2. Целесообразность и эффективность применения препаратов Траумель С и Мукоза композитум при травмах и хирургических вмешательствах на ЛОР-органах подтверждена в соответствии с принципами клинической фармакологии на основе проспективного контролируемого клинического исследования.
3. Об эффективности гомеопатической фармакотерапии свидетельствует положительная динамика изменений субъективных и объективных клинических характеристик, показателей цитологического, биохимического исследования, функции носового дыхания. При оценке клинически значимых исходов на 7-е сутки: СОР=41% (ДИ 24–55%); САР=31% (ДИ 16–44%); ЧБНЛ=3 (ДИ 2–6); ОШ=0,26 (ДИ 0,13–0,52).
4. Применение предложенных лекарственных средств в течение 7 сут уменьшает риск развития неблагоприятного исхода по сравнению с общепринятым лечением в 4 раза (р<0,001).
5. Предложенная фармакотерапия препаратами Траумель С и Мукоза композитум положительно влияет на качество заживления преимущественно в первые 7 сут после начала лечения. Далее раневой процесс протекает сравнительно одинаково как при общепринятом, так и при гомеопатическом лечении.
6. Выявлена особенность заживления ран слизистой оболочки при изолированном применении препарата Траумель С после тонзиллэктомии, выражающаяся в преобладании процессов рубцевания над процессом эпителизации, что ведет к неблагоприятному функциональному результату.
7. Показана целесообразность дополнительного назначения Мукоза композитум при травмах и хирургических вмешательствах, связанных с повреждением слизистой оболочки.
Практические рекомендации
1. В консервативное лечение травм уха и верхних дыхательных путей, а также после хирургических вмешательств на ЛОР-органах целесообразно включать КГП Траумель С и Мукоза композитум.
2. Гомеопатическая терапия может быть использована как самостоятельный метод лечения и как дополнительный к общепринятому.
3. При неосложненных травмах ЛОР-органов и реконструктивных операциях на ухе и наружном носе, как правило, достаточно применения препарата Траумель С местно в виде мази и внутрь в таблетках. При наличии инфекционно-воспалительных осложнений необходимо добавлять к лечению парентеральное введение данного препарата.
4. При травмах носа, сопровождающихся повреждением слизистой оболочки, septum-операциях и двусторонних тонзиллэктомиях целесообразно дополнительно использовать Мукоза композитум (парентерально) для предотвращения избыточного рубцевания.
5. Рекомендуем следующие схемы лечения:
1) неосложненная травма уха и верхних дыхательных путей, реконструктивные операции на ухе и наружном носе:
• наружно мазь Траумель С 2 раза в день в течение 10–14 дней;
• таблетки Траумель С (под язык) по 1 таблетке 3 раза в день в течение 14–16 дней (1 упаковка);
2) травмы уха и верхних дыхательных путей, осложненные инфекционно-воспалительными изменениями:
• мазь Траумель С наружно 2–3 раза в день в течение 14 дней;
• таблетки Траумель С (под язык) по 1 таблетке 3 раза в день в течение 14–16 дней (1 упаковка);
• инъекции Траумель С внутримышечно: с первых дней – ежедневно по 2,2 мл (1 ампула) № 5, в последующем – 5 ампул в режиме 1 ампула в 3 дня;
3) при травмах носа, сопровождающихся повреждением слизистой оболочки, при septum-операциях и двусторонних тонзиллэктомиях:
• мазь Траумель С на тампонах в полость носа 2 раза в день на 1 ч в течение 7–10 дней; наружно на зачелюстную область при тонзиллэктомиях 2 раза в день;
• таблетки Траумель С (под язык) по 1 таблетке 3 раза в день в течение 14–16 дней (1 упаковка);
• инъекции Мукоза композитум внутримышечно № 5 по 1 ампуле 2 раза в неделю с интервалом в 3 дня.
