О. Хабиб
O. Habib

Гастроэнтериты (ГЭ) - одна из основных причин смертности в развивающихся странах, в США они являются причиной более 2 млн амбулаторных посещений, 220 000 госпитализаций детей дошкольного возраста и 325 - 425 смертельных исходов ежегодно. Лечение ГЭ должно быть максимально эффективным и дешевым. До 70-х годов больным с сильной диареей и дегидратацией проводили только внутривенную регидратацию, однако открытия в области физиологии желудочно-кишечного тракта позволили перейти на более простую и дешевую пероральную регидратационную терапию (ПРТ), которую успешно применяют в развивающихся странах вот уже два десятилетия для лечения вирусных и бактериальных энтеритов. Врачи в развитых странах предпочитают традиционную внутривеную регидратацию, полагая, что ПРТ может быть неэффективной из-за рвоты, и опасаясь ятрогенной гипернатриемии. Анализируя имеющиеся публикации о безопасности и эффективности ПРТ в лечении ГЭ у детей в развитых странах, авторы ставили перед собой следующие вопросы: насколько эффективна ПРТ по сравнению с внутривенной регидратацией у нормально питающихся детей из развитых стран; одинаково ли эффективны растворы с высокой и низкой концентрацией Na; может ли ПРТ в амбулаторных условиях быть так же эффективна, как и в стационарных.
Методы и результаты. Изучены сообщения о рандомизированных контролированных исследованиях (РКИ) внутривенной регидратационной терапии (ВРТ) и/или ПРТ. (Источники: ВОЗ - "Программа контроля диареи"; Агентство по Международному развитию США - "Проект по технологии первичной медицинской помощи"; "Международная организация по здоровью детей"; "Международный детский центр по изучению диареи".) Используя базу данных Medline, из 4000 статей отобрали 350, касающихся лечения диареи в Америке, в метаанализ были включены РКИ (1970 - 1990 гг.; более 10 больных) двух типов: сравнивающие эффективность ВРТ и ПРТ; ПРТ с использованием растворов с различной концентрацией Na (высокая - 90 ммоль/л, рекомендована ВОЗ для детей из развивающихся стран; средняя - 50 - 75 ммоль/л; низкая - 26 - 45 ммоль/л). В статистическом метаанализе вывели средний процент неэффективности ПРТ и оценили однородность результатов лечения для всех исследований. С помощью мультивариантной логистической регрессии определили вероятность неудач ПРТ. Безопасность определялась частотой развития гипо- или гипернатриемии (судороги, внутримозговые кровотечения вплоть до летального исхода). Проанализированы 6 исследований, в которых ПРТ сочетали с ВРТ, и 7 исследований ПРТ с количеством участников около 70 человек. Из них только в 4 лечение больных осуществлялось амбулаторно. В большинстве исследований возраст детей составлял от 3 мес до 2 - 3 лет. Частота неудач ПРТ варьировала от 0 до 18%, среднее значение для всех исследований - 3,6%. Учтены частота развития гипо- и гипернатриемии вследствие лечения, прибавка массы тела, характер диареи, длительность пребывания в стационаре; частота госпитализаций при амбулаторном лечении. ВРТ (затем ПРТ) требовалась для лечения детей с более выраженной дегидратацией; средняя частота неудач ПРТ в этих исследованиях - 5,7% (95% ИД 1,8 - 9,6%). В 7 исследованиях с применением только ПРТ частота неудач составила в среднем 3,0% (95% ИД 0,6 - 5,4%); процент неудач ПРТ был несколько ниже при использовании растворов с высокой концентрацией Na.
При лечении в стационаре (более тяжелые случаи) частота неудач ПРТ была несколько выше (4,6%; 95% ИД 1,9 - 7,3%) , чем при амбулаторном (1,5%; 95% ИД 0 - 4,4%), но разница статистически незначима. Только в 1 исследовании с ВРТ было зарегистрировано 3 случая ятрогенной гипонатриемии, а в 3 исследованиях с ПРТ - 3 случая гипернатриемии и 1 случай гипонатриемии (раствор с концентрацией Na 90 ммоль/л).
Таким образом, согласно результатам 13 исследований риск гипернатриемии невысок, более вероятна гипонатриемия при использовании растворов с низкой концентрацией Na (35 - 60 ммоль/л). Дети, получавшие ПРТ, лучше восстанавливали массу тела, чем при ВРТ (результаты 6 исследований). При использовании ВРТ увеличивалась продолжительность лечения, но замечено учащение стула в 1-е сутки лечения при ПРТ (1 исследование).
У детей, больных ГЭ, неудача ПРТ (определяется как необходимость ВРТ) - явление редкое. По результатам всех исследований ПРТ была неэффективна только в 3,6% случаев. Не обнаружено статистически значимой разницы в частоте неудач ПРТ при сравнении результатов разных по дизайну исследований при разном содержании Na в растворах. Замечено, что частота неудач ПРТ была ниже при амбулаторном лечении. По сравнению с ВРТ ПРТ не была сопряжена с более высоким риском ятрогенной гипо- или гипернатриемии.
Обсуждение. У больных, получавших ПРТ, диарея была менее длительной, лучше восстанавливалась масса тела к выписке, выздоровление наступало быстрее. Концентрация Na в растворах значимо не влияла на течение заболевания и выздоровление. Использование ПРТ с самого начала заболевания может значительно сократить количество случаев умеренно выраженной дегидратации и уменьшить необходимость в госпитализации. Более широкое использование ПРТ удешевит (по сравнению с ВРТ) стоимость лечения (для амбулаторной ПРТ - 272,78 $; для амбулаторной ВРТ - 379,20 $ и для ВРТ в стационаре - 2299,5 $ ).
В литературе нет сведений, позволяющих сделать выбор в пользу растворов с низкой или высокой концентрацией Na. Только в 2 из 13 исследований наблюдался повышенный риск развития ятрогенной гипонатриемии при использовании растворов с низкой концентрацией Na. Риск неудачной ПРТ был повышен при лечении в стационарных условиях (возможно, потому, что в стационар попадают дети с более выраженной дегидратацией, в связи с чем нельзя делать вывод о неприменимости ПРТ в больничных условиях).
По результатам исследования можно сделать вывод, что более широкое внедрение ПРТ позволит более эффективно и с меньшими затратами лечить детей с острыми ГЭ.
Пока не оценено влияние разной осмоляльности и режима назначения растворов (количество приемов в день, продолжительность и общий объем) на результаты лечения. В данном исследовании не учитывали и режим кормления (относительную терапевтическую эффективность смесей на основе злаков или содержащих дополнительные аминокислоты), который тоже может сделать традиционную ПРТ более эффективной.
Вывод. Имеющиеся в аптеках в свободной продаже растворы для ПРТ - эффективное средство для лечения дегидратации вследствие острых ГЭ у детей как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Рекомендованные в США растворы содержат 45 - 70 ммоль/л Na, соотношение углеводы/Na менее 3; осмоляльность - 235 - 310.

Литература:

Gavin N, Merrick N, et al. Efficacy of glucose-based oral rehydration therapy. Pediatrics 1996;98:45-51.

КУРЕНИЕ И СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Л. Грачева
L. Gracheva

Некоторые исследования случаев необъяснимой внезапной смерти детей в возрасте от 1 нед до 1 года продемонстрировали связь между этим синдромом и курением матери во время беременности. Было также показано возрастание риска развития синдрома внезапной смерти (СВС) с увеличением экспозиции табачного дыма в помещении.
В данном исследовании изучалась роль экспозиции табачного дыма и приема родителями алкоголя и наркотиков как факторов риска СВС после проведения национальной кампании по снижению риска, включающей рекомендации по отказу от курения в пренатальном и постнатальном периоде. Двухлетнее популяционное исследование проводилось в трех районах Англии с общим населением 17 млн человек; изучено 195 случаев СВС в сравнении с контрольной группой из 780 детей, соответствующих по возрасту и другим показателям. Показано, что в основной группе был выше процент матерей, куривших во время беременности: 62,6% против 25,1% (95% интервал достоверности от 1,24 до 3,54). Курение родителей и других членов семьи имело самостоятельное значение независимо от курения матери во время беременности. В постнатальном периоде риск возрастал соответственно увеличению числа курящих в семье, количества выкуриваемых в день сигарет и продолжительности ежедневной экспозиции табачного дыма. Относительный популяционный риск составил около 61%, при этом число случаев СВС может быть уменьшено почти на 2/3, если родители не курят. Употребление матерью алкоголя cопровождалось более высоким индексом риска по сравнению с контролем, однако всегда коррелировало с курением, и при мультивариантном анализе не выявлено никакого дополнительного независимого влияния. Прием родителями наркотиков отмечался преимущественно в основной группе, и значимость этого показателя сохранялась при мультивариантном анализе, подтверждая наличие небольшого, но достоверного независимого влияния наркомании родителей на риск возникновения СВС.
На основе проведенного анализа авторы формулируют следующие выводы:

• курение матери во время беременности увеличивает риск гибели младенца от СВС;
• экспозиция табачного дыма от других членов семьи до и после рождения ребенка повышает риск его смерти - чем больше экспозиция, тем выше риск;
• около 60% случаев СВС может быть отнесено к воздействию экспозиции табачного дыма до и после рождения.

 

Таким образом, курение даже в окружении беременной женщины или ребенка так же неприемлемо, как употребление алкоголя и наркотиков. Родителям, не отказывающимся от вредной привычки, следует настоятельно рекомендовать держать ребенка в "свободной от дыма зоне", что не может, однако, рассматриваться как альтернатива гораздо более желательному полному отказу от курения.

Литература:

Blair PS, et al. Smoking and the sudden infant death syndrome: results from 1993 - 5 case-control study for confidential inquiry into stillbirths and deaths in infancy. BMJ 1996;313:195-8.