Крупномасштабные исследования по этиологии внебольничных пневмоний (ВП) показали, что наиболее часто это заболевание вызывают S. pneumoniae, респираторные вирусы и Haemophilus influenzae. Достаточно редко обнаруживаются легионеллы, Mycoplasma pneumoniae, C. pneumoniae. Примерно в 25-50% случаев этиологию пневмонии уточнить не удается и пациентов приходится лечить эмпирически.

Антибиотикотерапия ВП

   В течение последних 30 лет появились и рспространились повсеместно штаммы S. pneumoniae, устойчивые к пенициллину (минимальная ингибирующая концентрация [МИК] 2,0 мг/мл). Исследование, проведенное в США, показало, что в 1993-94 гг. распространенность пенициллинрезистентных штаммов S. pneumoniae составила 3,2%, тогда как в 1979-87 гг. резистентные штаммы не выявлялись вовсе. Аналогичные данные получили канадские исследователи. В Испании снижение чувствительности бактерий к пенициллину было выявлено раньше, чем в других странах Европы и Северной Америки. Результаты крупного проспективного исследования по пневмонии, вызванной S. pneumoniae, проведенного в медицинском центре в Барселоне, свидетельствуют о том, что распространенность резистентных штаммов в течение 1984-93 гг. возросла с 6 до 15%. Сходные закономерность выявлены в Южной Африке, Венгрии, во всех европейских странах, включая Германию и Швейцарию.
   Особенно высокая инфицированность устойчивыми штаммами S. pneumoniae характерна для определенных групп населения - детей, представителей белой расы, ВИЧ-инфицированных лиц. Возможно, это связано с тем, что указанные категории населения чаще подвергаются антибиотикотерапии, что способствует селекции антибиотикоустойчивых штаммов. Испанские исследователи при помощи мультивариантного анализа установили, что использование бета-лактамов в течение 3-х предыдущих месяцев, алкоголизм и выделение S. pneumoniae из мокроты служат факторами риска по резистентности штамма к пенициллину.

Чувствительность к цефалоспоринам

   Эффективность цефалоспоринов третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в отношении S. pneumoniae выше по сравнению с эффективностью пенициллинов.
   Однако мутации пенициллинсвязывающих белков, которые обусловливают резистентность к бета-лактамным антибиотикам, могут значительно повышать устойчивость микробов к цефалоспоринам.

Перекресная устойчивость к другим антибиотикам

   Во многих случаях штаммы S. pneumoniae со сниженной чувствительностью к пенициллину обладают перекрестной устойчивостью к другим антибиотикам.
   Перекрестная устойчивость не является полной и мехенизмы ее не установлены.
   Однако она достаточно распространена для того, чтобы скомпрометировать альтернативные препараты, используемые для лечения инфекции, вызванной S. pneumoniae. К таким препаратам относятся эритромицин, макролиды нового поколения (азитромицин, кларитромицин), клиндамицин, доксициклин и другие тетрациклины, котримоксазол.

Альтернативные антибиотики

   На сегодняшний день сохраняется чувствительность всех штаммов S. pneumoniae к ванкомицину, имипенему и антипневмококковым фторхинолонам. Однако использование фторхинолонов должно быть ограниченным, так как приводит к селекции резистентных штаммов большинства микроорганизмов.

Чувствительность к антибиотикам других патогенов, вызывающих ВП

   H. influenzae в большинстве случаев чувствительна к цефуроксиму, цефалоспоринам третьего поколения и фторхинолонам. Чувствительность этого микроорганизма к макролидам нового поколения ниже. Макролиды и фторхинолоны обладают in vitro активностью в отношении атипичных агентов, вызывающих ВП - М. pneumoniae, C. pneumoniae и легионеллы.

Терапевтическая тактика при выделении пенициллинрезистентных штаммов S. pneumoniae

   В ряде случаев устойчивость S. pneumoniae к пенициллину (МИК до 2 мг/мл) может быть преодолена при использовании высоких доз бензилпенициллина внутривенно (не менее 12х106 ЕД в сутки). Приемлемой альтернативой пенициллину служат цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон). В отношении высокоустойчивых штаммов эффективны имипенем и меропенем, однако дальнейшее нарастание резистентности может обусловить неэффективность стандартных доз этих препаратов. Целесообразно также применение ванкомицина и хинолонов. В лечебных учреждениях необходимо проводить мониторинг чувствительности S. pneumoniae; нарастание МИК пенициллина и цефалоспорина более 2 мг/мл свидетельствует в пользу перехода от бета-лактамов к другим препаратам для лечения пневмококковой инфекции.

Начальная терапия ВП

   При высокой распространенности резистентных штаммов S. pneumoniae для лечения пациентов с пневмококковой пневмонией, которые не были госпитализированы, могут быть использованы антипневмококковые хинолоны (levofloxacin, sparfloxacin, grepafloxacin, trovafloxacin). Однако использоваться эти препараты должны ограниченно из-за возможности селекции резистентных штаммов. В тех случаях, когда окрашивание препаратов мокроты по Граму не позволяет уточнить этиологию, предпочтительно назначение эритромицина, так как стоимость его невысока; при плохой переносимости препарата целесообразно использовать азитромицин. Кроме того, азитромицин удобен в применении (курс предусматривает однократный прием препарата в течение 5 дней, тогда как другие препараты принимаются в течение 7-10 дней несколько раз в сутки).
   Если в мокроте пациента, госпитализированного по поводу пневмонии, определяется S. pneumoniae и при этом известно, что МИК пенициллина для штаммов данного региона не превышает 2 мг/мл, эффективным будет применение высоких доз бензилпенициллина. При аллергии к пенициллину показано использование цефалоспоринов (цефотаксим, цефтриаксон). Если пациент страдает аллергией к бета-лактамам, альтернативой бензилпенициллину и цефалоспоринам могут служить хинолоны или ванкомицин. Если распространенность высокоустойчивых к пенициллину и цефалоспоринам штаммов превышает 5%, необходимо применять ванкомицин, хинолоны или имипенем. Если исследование мокроты не позволяет уточнить этиологию пневмонии, рекомендуется использовать высокие дозы цефалоспоринов (цефотаксим, цефтриаксон), макролиды (азитромицин) или монотерапию хинолонами.
   Если у пациента с тяжелой легочной патологией (кистозный фиброз, бронхоэктазы) подозревается инфекция Р. aeruginosa, можно использовать имипенем и эритромицин в сочетании с аминогликозидами или без них. Монотерапия хинолонами также может быть эффективной. Следует учитывать, что для пациентов с бактериемией внутривенное введение азитромицина неприемлемо, так как при этом препарат быстро исчезает из циркуляции.
   При выявлении патогена и уточнении его чувствительности антибиотикотерапия должна проводиться прицельно.    

Литература:

Brown PD, Lerner SA Community-acquired pneumonia
Lancet 1998;352:1295-302.

СОВРЕМЕННАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Е. Нурмухаметова

Введение

   При подборе антибиотиков для лечения респираторных инфекций практический врач должен учитывать следующие показатели: скорость улучшения состояния больного, простоту и надежность использования препарата, стоимость лечения, которое состоит из антибиотикотерапии и симптоматических средств, а также необходимость выдачи больничного листа.
   Для лечения такой распространенной патологии, как респираторные инфекции, широко применяются макролиды. Целью данного исследования явился сравнительный анализ стоимости и эффективности трех препаратов этой группы - кларитромицина, азитромицина и рокситромицина.

Материалы и методы

   Мультицентровое исследование охватывало 35 частных клиник. В работе участвовали больные (n=396) с острыми инфекционными заболеваниями дыхательных путей (острый бактериальный бронхит или обострение хронического бронхита). Авторы исследования рандомизированно разделили пациентов на три группы по 132 человека. Для лечения больных каждой группы применялся какой-либо один из трех антибиотиков - кларитромицин, азитромицин или рокситромицин. Дозы и схемы использования антибиотиков представлены в таблице.
   Помимо антибиотикотерапии применялось также симптоматическое лечение.
   Оценка эффективности лечения проводилась на основании врачебных записей и дневников, которые вели пациенты. В дневниках фиксировались данные по самочувствию, работоспособности и соблюдению режима. Самочувствие оценивалось по пятибалльной шкале от 1 (очень хорошее) до 5 (очень плохое). Фиксировалась также потребность пациентов в использовании симптоматической терапии - отхаркивающих и противокашлевых препаратов. Были проанализированы убытки, связанные с нетрудоспособностью.

Результаты

   Состояние пациентов из группы кларитромицина улучшалось быстрее по сравнению с больными, получавшими азитромицин или рокситромицин. Помимо улучшения качества жизни, это важно с точки зрения потребности в дополнительной симптоматической терапии, что влияет на общую стоимость лечения. Так, прием отхаркивающих средств был показан 39%, 57% и 70% больным, получавших кларитромицин, азитромицин и рокситромицин, соответственно. В целом, расходы пациентов из группы кларитромицина на симптоматические средства были примерно на 40% ниже по сравнению с другими группами.

   Что касается дней нетрудоспособности, то в группах рокситромицина и азитромицина их было на 40% и 31% больше, чем в группе кларитромицина. Было показано влияние этих показателей на стоимость лечения, т.е. косвенные экономические потери, связанные с нетрудоспособностью, при использовании кларитромицина были на 25% и 34% ниже по сравнению с азитромицином и рокситромицином, соответственно.
   Было установлено также, что определение общей продолжительности лечения при использовании какого-либо из сравниваемых препаратов с учетом применения симптоматических средств приводит к существенному увеличению этого показателя для азитромицина. Так, если обычная длительность применения азитромицина составляет 3 дня, кларитромицина - 5 и рокситромицина - 7 дней, то общая продолжительность лечения при использовании этих препаратов - 7.1, 6.4 и 8.5 дней, соответственно.
   Большое значение для правильного использования препарата больными имеет удобный режим его приема. Как оказалось, для большинства пациентов, получавших азитромицин и рокситромицин, было затруднительным соблюдение точного интервала между приемом препарата и потреблением пищи. Известно, что несоблюдение этого интервала может приводить к снижению эффектиивности препарата на 50%. Поэтому то обстоятельство, что приемы кларитромицина и пищи не связаны между собой, является существенным преимуществом данного препарата.
   Таким образом, данное исследование позволило установить следующие преимущества кларитромицина в сравнении с азитромицином и рокситромицином при использовании этих препаратов для лечения инфекций дыхательных путей:
   - более быстрое улучшение самочувствия пациентов;
   - меньшие расходы, связанные с потребностью в дополнительных средствах (отхаркивающих и противокашлевых);
   - меньшая продолжительность периода нетрудоспособности;
   - удобный режим использования препарата;
   - минимальная общая продолжительность лечения.
   Исходя из всего вышесказанного, кларитромицин является препаратом выбора для лечения респираторных инфекций.   

Литература:

Groth J, Oberender P.
Modern antibiotic therapy of respiratory infections: cost savings through optimized disease management and patient compliance
J Antimicrob Chemother 1997;15:35-40