Лапароскопическая пластика при первичных стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 11.05.2017 стр. 515-517
Рубрика: Урология
Определение показаний к выполнению реконструктивно-пластических операций при стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) является непростой задачей. Нередко при выборе тактики лечения не учитываются анатомо-функциональные особенности почечной единицы, что негативно сказывается на эффективности вмешательства. 
Цель исследования: оценка эффективности лапароскопической пластики стриктур ЛМС в зависимости от анатомо-функционального состояния ипсилатеральной почки.
Материал и методы: проанализированы собственные результаты лечения 134 пациентов, которым выполнены различные виды реконструктивных вмешательств по поводу стриктур ЛМС: I группа (n=34) – лоскутная пластика ЛМС по Calp de Virde, II группа (n=59) – уретеропиелоанастомоз по Андерсену – Хайнцу, III группа (n=41) – антевазальный уретеропиелоанастомоз. Все вмешательства заканчивались установкой внутреннего стента на 6–8 нед. Эффективность лечения оценивали по следующим параметрам: исчезновение болевого синдрома, уменьшение степени пиелоэктазии, стабилизация или улучшение функционального состояния почечной паренхимы (по данным радиоизотопной ренографии), отсутствие рецидива стриктуры ЛМС.
Результаты: разница между результатами лечения, в зависимости от метода операции, была недостоверна (p>0,05). Выявлена достоверная отрицательная корреляционная взаимосвязь между эффективностью операции и степенью дефицита функции почки (p<0,01). Наилучшие результаты лечения отмечены у пациентов с дефицитом функции почки менее 25%. Наибольший процент неэффективных вмешательств (66,6%) – у пациентов с дефицитом функции почки более 75%. У 75 (55,9%) пациентов отмечено сокращение дилатации лоханки на стороне операции через 3 мес. после удаления внутреннего стента. Выявлена достоверная корреляция между исходным дефицитом функции почки и степенью послеоперационной дилатации лоханки (p<0,05). У 6 пациентов отмечен рецидив стриктуры ЛМС. Общая эффективность лапароскопической реконструкции ЛМС составила 94,7%.
Заключение: лапароскопическая пластика ЛМС является высокоэффективным методом оперативного лечения стриктур ЛМС. Степень дефицита функции почки следует считать основным прогностическим критерием эффективности предстоящей операции. 

Ключевые слова: стриктуры ЛМС, лапароскопическая пластика ЛМС, уретеропиелоанастомоз.

Для цитирования: Поляков Н.В., Кешишев Н.Г., Гурбанов Ш.Ш., Григорьева М.В., Арустамов Л.Д., Казаченко А.В., Алексеев Б.Я. Лапароскопическая пластика при первичных стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента // РМЖ. 2017. №8. С. 515-517
Laparoscopic repair of the ureteropelvic junction primary strictures
Polyakov N.V., Keshishev N.G., Gurbanov Sh.Sh., Grigorieva M.V., Arustamov L.D., Kazachenko A.V., Alekseev B.Ya.

Research Institute of Urology and Interventional Radiology named after O.N. Lopatkin - branch of National Medical Research Radiological Center, Moscow

Determination of indications for performing reconstructive and plastic surgeries of ureteropelvic junction (UPJ) strictures is not an easy task. Often when choosing the tactics of treatment, the anatomical and functional features of the renal unit are not taken into account, which negatively affects the effectiveness of the intervention.
The aim of the study was to evaluate the effectiveness of laparoscopic repair of UPJ strictures, depending on the anatomical and functional state of the ipsilateral kidney. 
Patients and methods: the authors analyzed the results of treatment of 134 patients who underwent various types of reconstructive operations for UPJ strictures: Group I (n = 34) - Calp de Virde flaps grafting, Group II (n = 59) - Heinz-Andersen ureteropyeloanastomosis, III group (n = 41) - antevasal ureteropyeloanastomosis. All interventions ended with the installation of an internal stent for 6-8 weeks. The effectiveness of the treatment was assessed by the following parameters: the disappearance of the pain syndrome, a decrease in the degree of pyeloectasia, stabilization or improvement of the functional state of the renal parenchyma (according to radioisotope renography), and the absence of recurrence of the UPJ stricture.
Results: the difference between the results of the treatment, depending on the method of operation, was unreliable (p> 0.05). A significant negative correlation was found between the efficacy of the operation and the degree of kidney function deficiency (p <0.01). The best results of treatment were noted in patients with kidney function deficiency of less than 25%. The highest percentage of ineffective interventions (66.6%) was in patients with a kidney function deficiency of more than 75%. In 75 (55.9%) patients there was a reduction in dilatation of the pelvis on the operated side in 3 months after removal of the internal stent. A significant correlation was found between the initial deficiency of kidney function and the degree of postoperative dilatation of the pelvis (p <0.05). Six patients had recurrence of UPJ stricture. The total efficacy of laparoscopic repair of UPJ was 94.7%. 
Conclusion: laparoscopic repair of UPJ is a highly effective method of surgical treatment of UPJ strictures. The degree of deficiency of kidney function should be considered the main predictive criterion for the effectiveness of the forthcoming operation.
 
Key words: UPJ strictures, laparoscopic repair of UPJ, ureteropyeloanastomosis.
For citation: Polyakov N.V., Keshishev N.G., Gurbanov Sh.Sh. et al. Laparoscopic repair of the ureteropelvic junction primary strictures // RMJ. 2017. № 8. P. 515–517.

Представлены возможности лапароскопической пластики при первичных стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента

    Актуальность

    Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), обусловленная функциональными либо анатомическими нарушениями транспортировки мочи из чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) в мочеточник, как правило, проявляется в детском или юношеском возрасте, а среди взрослого населения встречается сравнительно рдко [1]. Врожденная анатомическая обструкция пиело-уретрального соустья может быть обусловлена влиянием следующих факторов: фиброз стенки мочеточника, наличие добавочного перекрестного сосуда, полипы слизистой, высокое отхождение мочеточника от лоханки [2–4]. Нередко нарушение пассажа мочи бывает вызвано уродинамическими изменениями в верхних мочевыводящих путях (ВМП) [1, 5–8]. 
    До недавнего времени пластические операции на ЛМС относились к разряду сложных вмешательств, т. к. выполнялись лишь открытым способом. В начале 1980-х годов появились первые публикации, посвященные эндоскопической коррекции ЛМС. Wickham и Kellet (1983) сообщили о своем опыте выполнения эндопиелотомии перкутанным доступом у троих пациентов [9]. Однако дальнейшие исследования показали, что эндопиелотомия результативна лишь при непротяженных стриктурах ЛМС [10–16]. Эффективность эндоскопических вмешательств, по данным различных авторов, колеблется от 32 до 76% и зависит от протяженности, локализации, характера стриктуры [17, 18].
    Прогресс в области разработки эндоскопического оборудования послужил поводом к активному внедрению в клиническую практику эндовидеохирургических реконструктивных операций на ВМП. В настоящее время все большее число урологов отдают предпочтение лапароскопической пластике ЛМС, это обусловлено малой инвазивностью и более короткими сроками реабилитации пациентов по сравнению с открытыми вмешательствами при эквивалентной эффективности обоих методов [19–22]. По данным различных авторов, эффективность лапароскопических методов пластики ЛМС составляет более 90% (табл. 1). 
Таблица 1. Эффективность лапароскопической пластики ЛМС, по данным литературы [12, 17, 20–24]
     Неразрешенным остается вопрос о показаниях к реконструктивно-пластическим операциям при стриктурах ЛМС. Во всех ли случаях следует выполнять подобные вмешательства? Нередко при определении показаний к пластике ЛМС анатомо-функциональные особенности почечной единицы не учитываются. Однако это имеет значение в случаях, когда по причине длительности заболевания, наряду с выраженной атонией ЧЛС, у больного имеется значительный дефицит секреторной активности почечной паренхимы, и у таких пациентов оперативное вмешательство не приводит к ожидаемому результату.
    Все вышеизложенное определило актуальность проблемы и послужило причиной для проведения анализа отдаленных результатов реконструктивно-пластических операций на пиело-уретральном соустье.
    Цель исследования: оценка эффективности лапароскопической пластики стриктур ЛМС в зависимости от анатомо-функционального состояния ипсилатеральной почки.

    Материал и методы 

    Материалом для данного исследования послужили наши собственные результаты лечения 134 пациентов (78 женщин и 56 мужчин), которым за период с 2012 по 2015 г. выполнены различные виды реконструктивных оперативных вмешательств по поводу стриктур ЛМС (табл. 2). 
Таблица 2. Общая характеристика группы больных со стриктурой ЛМС
    Возраст пациентов варьировал от 18 до 58 лет (медиана – 28,7 года). У 13 пациентов на момент госпитализации имелись нефростомические дренажи, а у 11 были диагностированы камни почек от 6 до 25 мм (медиана – 13,6 мм). Непосредственно до реконструкции ЛМС 5 больным была выполнена перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ). Шести пациентам с относительно небольшими размерами чашечковых камней и одному – с резидуальным фрагментом выполнены вмешательства по эрадикации конкрементов после проведения пластики ЛМС. Следует отметить, что при отсутствии осложнений после ПНЛ, реконструкцию пиело-уретрального соустья выполняли в среднем через 7–8 дней.
    Все операции выполняли под эндотрахеальной анестезией лапароскопическим доступом в интегрированной операционной OR1 (Karl Storz). В зависимости от методики пластической реконструкции все пациенты были разделены на 3 группы: I группа (34 пациента) – лоскутная пластика ЛМС по Calp de Virde, II группа (59) – уретеропиелоанастомоз по Андерсену – Хайнцу и III группа (41) – антевазальный уретеропиелоанастомоз (табл. 3). Все вмешательства заканчивались установкой внутреннего мочеточникового стента сроком на 6–8 нед. 
Таблица 3. Распределение пациентов в зависимости от методики выполненной операции
    Пациенты, кроме того, были разделены на 3 подгруппы в зависимости от выраженности дефицита функции почки: менее 25%, 25–50% и более 50%. На основании результатов предоперационного обследования отмечена вариативность толщины почечной паренхимы на стороне поражения, медиана которой составила 12,3 мм. 
    Контрольное обследование пациентов проводили в следующие сроки: 6, 12 мес. и далее – 1 раз в год. Средний срок наблюдения составил 2,6±0,8 года, максимальный – 3 года у 98 (73,1%) больных.
    В качестве прогностических критериев эффективности проведенного лечения приняты: исчезновение болевого синдрома; уменьшение степени пиелоэктазии; стабилизация или улучшение функционального состояния почечной паренхимы (по данным радиоизотопной ренографии); отсутствие рецидива стриктуры ЛМС.

    Результаты и их обсуждение

    Учитывая, что основным показателем эффективности оперативного вмешательства по поводу стриктуры ЛМС является улучшение либо стабилизация функционального состояния почки [3, 25–30], абсолютные и относительные показатели положительных результатов каждой из примененных методик представлены в зависимости от изначальных данных радиоизотопной ренографии (табл. 4). 
Таблица 4. Абсолютное и относительное количество пациентов с положительными результатами лечения в зависимости от изначальной степени дефицита функции почки
    Выявлена умеренная статистически значимая отрицательная корреляция между эффективностью операции и степенью дефицита функции почки (r=–0,645; p<0,01). Разница между результатами лечения, в зависимости от метода операции, была статистически недостоверна (p>0,05). Наилучшие результаты оперативного лечения отмечены у пациентов с дефицитом функции почки менее 25%. При дефиците более 50%, эффективность проведенного лечения составила 82,6% (19 из 23). Наибольший процент неэффективных вмешательств (66,6%) был отмечен у пациентов с дефицитом функции почки более 75%. 
    В результате проведенного оперативного лечения уменьшение степени болевого симптома отмечено у 121 (90,3%) больного. У остальных пациентов сохранялись периодические тупые ноющие боли в поясничной области на стороне поражения. По нашему мнению, эти симптомы не всегда были обусловлены патологией почки, а оценка данного параметра, безусловно, носила субъективный характер (табл. 5). 
Таблица 5. Результаты лапароскопической пластики ЛМС
    Степень пиелоэктазии оценивали через 3 ч после удаления внутреннего стента. В 128 (95,5%) случаях, несмотря на выполненную реконструкцию ЛМС, сохранялась дилатация ЧЛС ипсилатеральной почки, из них: у 80 (62,5%) больных расширение лоханки было больше исходного размера, у 30 (23,4%) – оставалось практически неизменным, у 18 (14%) – отмечалось некоторое уменьшение степени пиелоэктазии. Контрольное обследование через 3 мес. показало сокращение лоханки на стороне операции приблизительно в 2 раза у 75 (55,9%) пациентов. При последующем наблюдении отмечена сильная статистически значимая положительная корреляция между степенью дилатации лоханки в послеоперационном периоде и исходным дефицитом функции почки на стороне поражения (r=0,71; p<0,05). Сохранение пиелоэктазии у больных в отдаленные сроки после операции, вероятнее всего, было обусловлено атонией ЧЛС и, как следствие, нарушением эвакуаторной функции ВМП. В последующем отдаленные результаты лечения этих больных оценивали на основании данных радиоизотопной ренографии, либо динамической нефро-сцинтиграфии (см. табл. 5).
    У 6 пациентов при дальнейшем наблюдении диагностирован рецидив стриктуры ЛМС. Это были больные с исходным дефицитом функции почки >50% (4 пациента) и >40% (2 пациента), у которых в послеоперационном периоде было отмечено значительное ухудшение функции почки (см. табл. 5). Во всех 6 случаях пациентам установлен нефростомический дренаж с последующим выполнением эндопиелотомии, не ранее чем через 6 мес. после пластики ЛМС.
    Таким образом, общая эффективность лапароскопической реконструкции ЛМС составила 94,7% (127 из 134).

     Заключение

      На сегодняшний день лапароскопическая пластика является общепринятым «золотым стандартом» реконструктивных операций при стриктурах ЛМС. Однако до сих пор остаются неразрешенные вопросы, а именно: не определены четкие показания к реконструкции ЛМС, динамическому наблюдению и органоуносящей операции. Полученные нами данные продемонстрировали высокую эффективность лапароскопической пластики ЛМС (94,7%). Своевременно предпринятое оперативное вмешательство позволяет достигнуть максимальных положительных результатов лечения пациентов с гидронефротической трансформацией, обусловленной стриктурой ЛМС либо наличием добавочного сосуда почки. Основным прогностическим критерием эффективности предстоящей операции следует считать степень дефицита функции почки. При дефиците функции почки более 50% возрастает число неэффективных вмешательств, а при дефиците более 75% – показания к выполнению реконструкции ЛМС должны определяться у каждого больного индивидуально.
Литература
1. Schulman A., Wuilleumier J.P., Teper E. Delayed Recognition of an Ureteropelvic Junction Obstruction in a Young Adult Female // Case Reports in Urology. 2015. Vol. 2015. Article ID 654350, 4 pages. Case Report.
2. Kletscher B.A., Segura J.W. Surgical management of UPJ obstruction in adults. AUA Update Series 1996. Vol. XV: lesson 18.
3. Kausik S., Segura J.W. Surgical management of ureteropelvic junction obstruction in adults. International // Braz J Urol Official Journal of the Brazilian Society of Urology. 2003. Vol. 29 (1). Р. 3–10.
4. Nishi M., Matsumoto K., Fujita T., Iwamura M. Improvement in Renal Function and Symptoms of Patients Treated with Laparoscopic Pyeloplasty for Ureteropelvic Junction Obstruction with Less than 20% Split Renal Function // J Endourol. 2016
5. Мартов А.Г., Гурбанов Ш.Ш., Мудрая И.С. Оценка сократительной функции верхних мочевыводящих путей методом многоканальной импедансной уретерографии до и после эндоуретеропиелотомии // Урология. 2009. № 4. С. 25–30 [Martov A.G., Gurbanov Sh.Sh., Mudraja I.S. Ocenka sokratitel'noj funkcii verhnih mochevyvodjashhih putej metodom mnogokanal'noj impedansnoj ureterografii do i posle jendoureteropielotomii // Urologija. 2009. № 4. S. 25–30 (in Russian)].
6. Мартов А.Г., Гурбанов Ш.Ш.. Токарева Е.В., Щербинин С.Н., Корниенко С.И. Сравнительная оценка результатов магнитно-резонансной урографии и других методов исследования у пациентов с ятрогенным повреждением мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента // Урология. 2009. № 3. С. 7–12 [Martov A.G., Gurbanov Sh.Sh.. Tokareva E.V., Shherbinin S.N., Kornienko S.I. Sravnitel'naja ocenka rezul'tatov magnitno-rezonansnoj urografii i drugih metodov issledovanija u pacientov s jatrogennym povrezhdeniem mochetochnika i lohanochno-mochetochnikovogo segmenta // Urologija. 2009. № 3. S. 7–12 (in Russian)].
7. Павлов А.Ю., Пугачев А.Г., Поляков Н.В., Лисенок А.А. Прогностическое значение метода оперативного лечения гидронефроза у детей // Пленум правления Российского общества урологов: материалы пленума. Тюмень, 24–27 мая 2005 г. С. 147–148 [Pavlov A.Ju., Pugachev A.G., Poljakov N.V., Lisenok A.A. Prognosticheskoe znachenie metoda operativnogo lechenija gidronefroza u detej // Plenum pravlenija Rossijskogo obshhestva urologov: materialy plenuma, Tjumen', 24–27 maja 2005 g. S. 147–148 (in Russian)].
8. Павлов А.Ю., Поляков Н.В., Игнашин Н.С., Голованов С.А. Алгоритм диагностики и лечения обструктивных уропатий верхних мочевых путей у детей и подростков // Пленум правления Российского общества урологов: материалы пленума, Тюмень, 24–27 мая 2005 г. С. 148–149 [Pavlov A.Ju., Poljakov N.V., Ignashin N.S., Golovanov S.A. Algoritm diagnostiki i lechenija obstruktivnyh uropatij verhnih mochevyh putej u detej i podrostkov // Plenum pravlenija Rossijskogo obshhestva urologov: materialy plenuma, Tjumen', 24–27 maja 2005 g. S. 148–149 (in Russian)].
9. Wickham J.E., Kellet M.J. Percutaneous pyelolysis // Eur Urol. Vol. 9. 1983. P. 122–124.
10. Мартов А.Г., Кваша В.И. Перкутанная эндопиелотомия // Урология и нефрология. 1990. № 6. С. 22–25 [Martov A.G., Kvasha V.I. /Perkutannaja jendopielotomija // Urologija i nefrologija. 1990. № 6. S. 22–25 (in Russian)].
11. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Салюков Р.В., Гущин Б.Л., Чернов Н.А. Рентгеноэндоскопические методы лечения стриктур верхних мочевыводящих путей (обзор литературы) // Урология. 2000. № 1. С. 38–43 [Martov A.G., Ergakov D.V., Saljukov R.V., Gushhin B.L., Chernov N.A. /Rentgenojendoskopicheskie metody lechenija striktur verhnih mochevyvodjashhih putej (obzor literatury) // Urologija. 2000. № 1. S. 38–43 (in Russian)].
12. Chen W.N., Ye X.J., Liu S.J., Xiong L.L., Huang X.B., Xu T., Wang X.F. Comparison of three surgical methods of ureteropelvic junction obstruction in therapeutic effect and complication // Beijing Da Xue Xue Bao. 2016. Vol. 48 (5). P. 817–821.
13. Corbett H.J., Mullassery D. Outcomes of endopyelotomy for pelviureteric junction obstruction in the paediatric population: A systematic review // J Pediatr Urol. 2015. Vol. 11(6). P. 328–336.
14. Lai W.R., Stewart C.A., Thomas R. From Endopyelotomy to Robotic Pyeloplasty: What a Safari! // J Endourol. 2016.
15. Мартов А.Г., Гурбанов Ш.Ш., Степанов В.С., Корниенко С.И. Рентгеноэндоскопическая диагностика и лечение ятрогенных повреждений верхних мочевыводящих путей // Урология. 2009. № 2. С. 25–32 [Martov A.G., Gurbanov Sh.Sh., Stepanov V.S., Kornienko S.I. Rentgenojendoskopicheskaja diagnostika i lechenie jatrogennyh povrezhdenij verhnih mochevyvodjashhih putej // Urologija. 2009. № 2. S. 25–32 (in Russian)].
16. Забиров К.И., Яровой С.К. Антибактериальная профилактика при эндоскопических оперативных вмешательствах в урологии // Consilium medicum. 2010. № 7. Т. 12. С. 51–54 [Zabirov K.I., Jarovoj S.K./ Antibakterial'naja profilaktika pri jendoskopicheskih operativnyh vmeshatel'stvah v urologii // Consilium medicum. 2010. № 7. T. 12. S. 51–54 (in Russian)].
17. Бондаренко С.Г. Дифференцированный подход к выбору способа малоинвазивной хирургической коррекции гидронефроза: автореф. дис. … канд. мед. наук. Волгоград, 2007. 27 с. [Bondarenko S.G. Differencirovannyj podhod k vyboru sposoba maloinvazivnoj hirurgicheskoj korrekcii gidronefroza: avtoref. dis. … kand. med. nauk. Volgograd, 2007. 27 s. (in Russian)].
18. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Шиблиев Р.Г. Эндоскопические вмешательства при стриктурах верхних мочевыводящих путей // Первый Рос. конгресс по эндоурологии: тез. докл. М., 2008. С. 83–85 [Komjakov B.K., Guliev B.G., Shibliev R.G. Jendoskopicheskie vmeshatel'stva pri strikturah verhnih mochevyvodjashhih putej // Pervyj Ros. kongress po jendourologii: tez. dokl. M., 2008. S. 83–85 (in Russian)].
19. Bansal P., Gupta A., Mongha R. et al. Laparoscopic versus open pyeloplasty: Comparison of two surgical approaches- a single centre experience of three years // J Minim Access Surg. Vol. 4. 2008. P. 76–79.
20. Iwamura M., Soh S., Irie A. et al. Laparoscopic pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction: outcome of initial 12 procedures // Int J Urol. 2004. Vol. 11. P. 449–455.
21. Juliano R.V., Mendonca R.R., Meyer F. et al. Long-term outcome of laparoscopic pyeloplasty: multicentric comparative study of techniques and accesses // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011. Vol. 21. P. 399–403.
22. Abdel-Karim A.M., Fahmy A., Moussa A., Rashad H., Elbadry M., Badawy H., Hammady A. Laparoscopic pyeloplasty versus open pyeloplasty for recurrent ureteropelvic junction obstruction in children // J Pediatr Urol. 2016 Jul 21. pii: S1477-5131(16)30186-3.
23. Klingler H.C., Remzi M., Janetschek G. et al. Comparison of open versus laparoscopic pyeloplasty techniques in treatment of uretero-pelvic junction obstruction // Eur Urol. 2003. Vol. 44(44). Р. 340–345.
24. Zhang X., Li H.Z., Ma X. et al. Retrospective comparison of retroperitoneal laparoscopic versus open dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction // J Urol. 2006. Vol. 176. P. 1077–1080.
25. Schlomer B.J., Smith P.J., Barber T.D., Baker L.A. Nephrectomy for hypertension in pediatric patients with a unilateral poorly functioning kidney: a contemporary cohort // J Pediatr Urol. 2011. Vol. 7. P. 373–377.
26. El-Hout Y., Licht C., Pippi Salle J.L. et al. Hypertension in children with poorly functioning unilateral kidney: predictors of resolution after nephrectomy // BJU Int. 2010. Vol. 106. P. 1376–1380.
27. Autorino R., Eden C., El-Ghoneimi A. et al. Robot-assisted laparoscopic repair of ureteropelvic junction obstruction: A systematic review and meta-analysis // Eur Urol. 2014. Vol. 65. P. 430–452.
28. Wagner M., Mayr J., Häcker F.M. Improvement of renal split function in hydronephrosis with less than 10 % function // Eur J Pediatr Surg. 2008. Vol. 18. P. 156–159.
29. Bansal R., Ansari M.S., Srivastava A., Kapoor R. Long-term results of pyeloplasty in poorly functioning kidneys in the pediatric age group // J Pediatr Urol. 2012. Vol. 8. P. 25–28.
30. Ortapamuk H., Naldoken S., Tekdogan U.Y., Aslan Y., Atan A. Differential renal function in the prediction of recovery in adult obstructed kidneys after pyeloplasty // Ann Nucl Med 2003. Vol. 17. P. 663–668.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?