Расширение возможностей повышения эффективности и безопасности лечения силикоза

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №16 от 10.10.2016 стр. 1065-1072
Рубрика: Болезни дыхательных путей

Для цитирования: Шпигель А.С., Вакурова Н.В. Расширение возможностей повышения эффективности и безопасности лечения силикоза // РМЖ. 2016. №16. С. 1065-1072
Необратимость течения силикоза и отсутствие патогенетических методов лечения делают особенно актуальной задачу поиска новых методов фармакотерапии.
Приводится теоретическое и практическое обоснование целесообразности изучения возможности использования для лечения и профилактики силикоза лимфотропного лекарственного средства – Лимфомиозот, препарата нормализующего функциональные процессы в слизистой бронхов – Мукоза композитум и универсального антитравматического лекарства – Траумель С.
Цель: изучение лечебного эффекта лекарственных средств при силикозе и изучение их протективного действия в группе лиц, которым был поставлен диагноз «подозрение на силикоз». 
Материал и методы: диагноз «силикоз» выставлялся с учетом данных санитарно-гигиенических условий труда, клинического, рентгенологического и функционального исследования в соответствии с классификацией пневмокониозов. Проведенное клиническое исследование является проспективным рандомизированным плацебо-контролируемым. 
Результаты и обсуждение: об эффективности фармакотерапии у больных силикозом свидетельствует положительная динамика изменений субъективных и объективных клинических признаков, показателей функции внешнего дыхания, бронхофиброскопии и гистограмм биоптатов слизистой оболочки бронхов. Протективный эффект подтвержден в группах лиц с подозрением на силикоз. Назначение препаратов снижало вероятность развития неблагоприятного исхода. Неблагоприятным исходом считалась постановка диагноза в группах лиц с подозрением на силикоз, получавших и не получавших антигомотоксические лекарственные средства в течение 2-х лет. Предложены соответствующие схемы лечения и профилактики. Схема лечения: Мукоза композитум 2 раза в неделю с интервалом в 3 дня внутримышечно по 2,2 мл. В промежутках между днями инъекций чередовать через день 3-разовый прием по 10 капель препаратов Лимфомиозот и Траумель в 1/4 стакана воды. Схема профилактической фармакотерапии: введение Мукоза композитум 2 раза в неделю с интервалом в 3 дня внутримышечно по 2,2 мл (10 ампул) 2 раза в год пациентам с подозрением на силикоз (силикоз 0-1).

Ключевые слова: силикоз, проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование, Лимфомиозот, Мукоза композитум, Траумель С.

Для цитирования: Шпигель А.С., Вакурова Н.В. Расширение возможностей повышения эффективности и безопасности лечения силикоза // РМЖ. 2016. № 16. С. 1065–1072.
Expanding possibilities to improve efficacy and safety of silicosis treatment
Shpiegel A.S., Vakurova N.V.

Samara State Medical University

Irreversible silicosis course and absence of pathogenic treatment make it particularly urgent to find new methods of pharmacotherapy. The paper provides theoretical and practical rationale for using lymphotropic drug - Limfomiozot for silicosis prevention and treatment; Mucosa compositum - for normalization of functional processes in bronchial mucosa- and universal antitraumatic drug Traumeel S.
Objective: To evaluate therapeutic effect of all drugs in patients with silicosis and to study protective effect in the group of patients with suspected silicosis. 
Material and Methods: The diagnosis "silicosis" was established on the basis of sanitary and hygienic characteristics of working conditions, clinical, radiographic, and functional examinations in accordance with pneumoconiosis classification. Prospective, randomized, placebo-controlled clinical trial was conducted.
Results and discussion: Positive dynamics in subjective and objective clinical signs, indicators of respiratory function, bronchofibroscopy and histograms of bronchial mucosa biopsies shows evidence of pharmacotherapy efficacy in patients with silicosis. Protective effect is confirmed in patients with suspected silicosis. Drugs prescription reduced the risk of unfavorable outcome, that was established diagnosis in the group with suspected silicosis, treated and not treated with antihomotoxic drugs during 2 years. Appropriate treatment and prevention regimens are suggested. Treatment plan: Mucosa compositum, 2.2 ml, biw, im, with 3 days interval. During intervals between injections alternate days with Limfomiozot, 10 drops, tid, or Traumeel, , 10 drops, tid, in 1/4 cup of water. Preventive pharmacotherapy: Mucosa compositum, 2.2 ml (10 ampoules) biw, im, with 3 days interval 2 times a year in patients with suspected silicosis (silicosis 0-1).

Key words: silicosis, prospective, randomized, placebo controlled clinical trial, Limfomiozot, Mucosa compositum, Traumeel S.

For citation: Shpiegel A.S., Vakurova N.V. Expanding possibilities to improve efficacy and safety of silicosis treatment // RMJ. 2016. № 16. P. 1065–1072.

Статья посвящена вопросам лечения силикоза

    Введение
    Необратимость течения силикоза и отсутствие патогенетических методов лечения делают особенно актуальной задачу поиска новых методов фармакотерапии [1–3]. 
    Наше внимание к оценке возможности использования современных гомеопатических препаратов для лечения и профилактики силикоза обусловлено общеизвестным обстоятельством, согласно которому патологические синдромы и симптомы, наблюдаемые в клинике профессиональных болезней, служат поводом для разработки гомеопатических лекарственных средств.
    Возникновение силикоза, с одной стороны, подтверждает правомерность гомеопатического постулата, согласно которому инертное вещество при растирании, измельчении может стать биологически активным, с другой – технология приготовления гомеопатических препаратов путем последовательного их потенцирования или динамизации в определенной мере имеет сходство с активированием кварцевой пыли в организме. Без последовательной смены процесса фагоцитоза, гибели и распада кониофагов пыль, даже кварцевая, не обладает прямым фиброгенным эффектом [4].

     Теоретические предпосылки возможности использования препаратов Лимфомиозот, Мукоза композитум и Траумель С для лечения и профилактики силикоза
    Очищение легких от пыли происходит преимущественно бронхогенным путем, меньшее количество пылевых частиц выводится через лимфатические пути в трахеобронхиальные узлы [1].
    Однако чрезмерная пылевая нагрузка приводит к активации лимфогенного пути выведения пыли, перегрузка лимфогенного пути – к инфильтрации кониофагами (макрофагами, поглотившими пыль) зоны корней лимфатических сосудов, затем и более крупных сосудов. Развивается кониотический лимфангит, который способствует формированию кониотических гранулем [4, 5].
    Внедрение и широкое использование бронхофиброскопии с биопсией и гистологическим изучением биоптатов, исследование бронхоальвеолярного секрета, иммунологические, цитологические, цитохимические и другие методы исследования позволили получить дополнительные данные о сущности патологических процессов в органах дыхания, механизмах формирования и течения заболеваний, возникающих от воздействия промышленных аэрозолей различного состава [5–7].
    Под пневмокониозом следует понимать профессиональные заболевания легких от воздействия промышленной пыли, проявляющиеся хроническим диффузным пневмонитом с развитием фиброза легких.
    Пневмокониоз, как диффузный пневмонит, морфологически проявляет себя в 2-х главных формах: интерстициальной и интерстициально-гранулематозной. При обеих формах тканевые нарушения в легких складываются до определенного момента из однотипных морфологических изменений, хотя длительность и степень их выраженности могут варьировать в зависимости от характера и вида пыли.
    Длительное присутствие пыли в организме приводит к вовлечению в патологический процесс все новых и новых участков легких, в связи с чем у одного и того же больного кониотический процесс находится в различных сегментах легкого на разных стадиях морфологического развития.
    Патоморфологически в развитии любой формы и вида пневмокониоза предложено выделить 2 периода: 1-й – воспалительно-дистрофических нарушений; 2-й – продуктивно-склеротических изменений. 
    Первый период длится до тех пор, пока преобладают тканевые нарушения первых 3-х стадий морфогенеза пневмокониоза: альвеолярного липопротеиноза, серозно-десквамативного альвеолита и кониотического лимфангита. Первый период воспалительно-дистрофических нарушений завершается стадией кониотического лимфангита. В этот период формируются предпосылки следующего за ним периода – продуктивно-склеротических изменений. Практически этот 2-й период совпадает с IV стадией морфогенеза пневмокониоза – стадией кониотического пневмофиброза. Главной чертой этого периода является прогрессирующее развитие пневмофиброза во всех структурах ацинусов и долек легкого. При этом в основе бурного развития соединительной ткани лежит несколько причин. Основной из них является нарушение лимфодинамики органа. Выведение пылевых частиц лимфогенно, через лимфатические коллекторы ацинуса, в условиях продолжающегося воздействия пыли является центральным звеном в формировании кониотического процесса в легких [4–6]. Полагают, что в патологический процесс на первых его этапах включаются лимфатические капилляры вокруг посткапиллярных венул кровеносных сосудов малого круга кровообращения. Более крупные лимфатические коллекторы и кровеносные сосуды вовлекаются в процесс позднее. 
    В респираторных отделах легких развивается серозно-десквамативный альвеолит, которому предшествует альвеолярный липопротеиноз. Указанный альвеолит завершается десквамативной инфильтративной обтурацией альвеол и бронхиол, что приводит к формированию кониотического лимфангита. 
    При этом в слизистой оболочке бронхов разворачиваются компенсаторно-приспособительные процессы, которые можно обозначить как хронический эндобронхит, прогрессирующий от катарального до катарально-склерозирующего и склерозирующего вида эндобронхита [4–6].
    Вышеописанные положения явились теоретическим обоснованием целесообразности изучения возможности использования для лечения и профилактики силикоза лимфотропного лекарственного средства Лимфомиозот, препарата нормализующего функциональные процессы в слизистой бронхов – Мукоза композитум и универсального антитравматического лекарства – Траумель С.
    Цель: изучить лечебный эффект гомеопатических лекарственных средств при силикозе и их протективное действие в группе лиц, которым был поставлен диагноз «подозрение на силикоз».

    Материал и методы исследования
    Для подтверждения или исключения диагноза проводилось рентгенологическое исследование в соответствии с требованиями, предъявляемыми к этой процедуре. Функциональные исследования органов дыхания и бронхофиброскопические исследования проводили с помощью компьютерного пневмотахографа «Custo Vit» (Германия). Исследуемые величины выражались в процентах к должным. 
    Радиоизотопные исследования выполнены на кафедре лучевой диагностики СамГМУ.
    Для оценки регионарной вентиляции легких на фоне гомеопатической фармакотерапии у 14 человек применялась ингаляционная аэрозольная сцинтиграфия легких, которая выполнялась c помощью установки «Venticis II» (CIS International, Франция). Информативность данного метода в выявлении регионарных нарушений вентиляции превосходит возможности функциональных тестов и обладает некоторыми преимуществами перед исследованиями с применением радионуклидов инертных газов [12].
    Бронхофиброскопия проводилась под местной анестезией 10% раствором лидокаина на аппарате «Olympus BF» тип P10 c записью на видеоблоке OTB/F-3 с последующей биопсией слизистой оболочки со шпор сегментарных бронхов бронхиального дерева и гистологическим исследованием биоптатов. 
    Фиксация биопсийного материала осуществлялась в 10% растворе формалина с последующей заливкой в парафиновые блоки. Срезы толщиной до 10 мкм окрашивались гематоксилин-эозином. Микропрепараты консультированы на кафедре патологической анатомии СамГМУ. При бронхофиброскопическом исследовании и гистологическом изучении биоптатов слизистой оболочки бронхов до лечения были выявлены общеизвестные признаки длительного воздействия производственной пыли [2, 6].
    Для изучения возможности расширения показаний к антигомотоксической фармакотерапии была разработана собственная программа клинических испытаний. Согласно принципам клинической фармакологии настоящая работа может быть отнесена к клиническим испытаниям IV фазы, суть которых заключается в расширении показаний к применению комплексных антигомотоксических лекарств у больных силикозом. Проведенное клиническое исследование является проспективным рандомизированным простым слепым плацебо-контролируемым. В качестве контрольных лекарственных средств использовали плацебо или общепринятое лечение силикоза. Так как ни одно из известных лекарственных средств не имеет высокой эффективности при силикозе и на первых этапах заболевание даже без лечения протекает относительно доброкачественно, для оценки эффективности антигомотоксического лечения сравнение проводили с группой больных, получавших плацебо. По внешнему виду плацебо и исследуемое лекарственное средство были идентичными. Для реализации слепого метода контроля специального изготовления веществ не требовалось. Физиологический раствор при парентеральном введении и водно-спиртовой раствор соответствующей концентрации по внешнему виду, консистенции, вкусу были идентичны исследуемым лекарственным средствам.
    Процедура рандомизации была разработана до начала клинических испытаний. Случайное распределение вида лечения определено методом случайных чисел на компьютере. Перед проведением рандомизации обследуемые и больные были стратифицированы по параметрам, включая профмаршрут (работа на одном предприятии – горно-обогатительном комбинате), санитарно-гигиенические условия труда.
    Наблюдения проводились в заранее определенные протоколом промежутки времени: до начала лечения, в ходе лечения, по завершении лечения. Оценку эффективности проводили после окончания первоначального и 2-х последующих курсов в стационаре (через 1 и 2 года). Больные в течение года, предшествующего исследованиям, не лечились от данного заболевания.
    Результаты вмешательства оценивались в соответствии с принципами доказательной медицины [9–11]. Эффективность лечения определялась числом исследуемых, у которых произошло улучшение клинико-функциональных характеристик. Использовали систему количественных шкал – определенный набор изменений клинической картины заболевания по сравнению с исходным уровнем. Высокая оценка в баллах могла быть дана в зависимости от количества субъективных и объективных признаков заболевания. Таким образом, чем меньше степень исчезновения этих признаков, тем выше оценка в баллах. Оценки представляли собой произвольно выбранные числа, которые несли только информацию, показывающую, что при оценке «6 баллов» состояние больного лучше, чем при оценке «3 балла», но не свидетельствовали, что состояние первого больного в 2 раза лучше, чем второго. 

    Результаты и обсуждение
    Диагноз «силикоз» выставлялся с учетом санитарно-гигиенических условий труда, данных клинического, рентгенологического и функционального исследования в соответствии с классификацией пневмокониозов. 
    Содержание кремнийсодержащей (кварцевой) пыли в воздухе производственных помещений в отдельные моменты технологического процесса значительно превышало предельно допустимые концентрации, содержание свободной двуокиси кремния достигало 98,2%, с размерами пылевых частиц менее 2 мкм – 26%, 2–5 мкм – 65%. Высокая степень дисперсности обеспечивает длительное пребывание пыли в воздухе производственных помещений и глубокое проникновение в органы дыхания работающих. Условия труда были отнесены к III степени вредности с повышенной опасностью развития профессиональных заболеваний по пылевому фактору. Относительные показатели профессиональной заболеваемости на изучаемом производстве превышали областной показатель и были значительно выше в целом по отрасли. 

    Влияние изучаемой фармакотерапии на изменение субъективных и объективных клинических признаков 
    Основное препятствие при оценке эффективности лечения и профилактики силикоза изучаемыми препаратами – это скудность клинической симптоматики силикоза и малая эффективность применяемой симптоматической терапии [2, 3, 8]. В связи с этим оценка состояния больного (с точки зрения исчезновения симптомов заболевания) по конечным показателям для сравнения эффективности изучаемых и контрольных лекарственных средств была затруднена. Поэтому рассчитывать на высокую демонстративность исчезновения субъективных и объективных признаков заболевания не представлялось возможным. Сроки разрешения объективных и субъективных признаков заболевания лишь в известной мере могли служить критерием относительной эффективности испытываемой и обычной терапии.
    Эффективность гомеопатического лечения силикоза оценена в динамике в течение 2-х лет у 89 человек: 29 получавших антигомотоксическое лечение; 30 – плацебо; 30 – обычную общепринятую фармакотерапию.
    По возрасту и стажу работы группа контактных пациентов и группа больных не имела достоверных отличий (р>0,05). Мужчины составляли 78%, женщины – 22%. Лица со стажем работы более 10 лет составили 80%.
    Пациенты 1-й группы получали лечение изучаемым методом в течение 21 дня пребывания в профцентре по схеме: Мукоза композитум внутримышечно по 2,2 мл 2 раза в неделю с интервалом в 3 дня. В промежутках между днями инъекций через день чередовали 3-разовый прием по 10 капель препаратов Лимфомиозот и Траумель С в 1/4 стакана воды. Вторая группа получала плацебо, третья – обычное, общепринятое в областном профцентре лечение. 
    Во 2-й и 3-й группах в процессе лечения субъективные и объективные изменения оказались относительно одинаковы. По-видимому, это связано не только с неэффективностью общепринятого лечения силикоза, но и с тем, что его проведение в настоящее время минимально или вообще не проводится. В связи с вышеизложенным мы сочли возможным и корректным приводить результаты оценки эффективности изучаемого метода в основном по сравнению с группой больных, получавших плацебо.
    На рисунках 1 и 2 соответственно представлены изменения субъективных и объективных признаков силикоза в динамике лечения в стационаре изучаемым методом (1-я группа) и методом плацебо (2-я группа). Из рисунков видно, что после 1-го курса лечения в стационаре в 1-й группе самочувствие и состояние больных изменилось в большей мере, чем во 2-й и 3-й группах.

Рис. 1. Динамика отдельных признаков бронхолегочной патологии у больных силикозом на фоне антигомотоксического лечения (n=29)Рис. 2. Динамика отдельных признаков бронхолегочной патологии у больных силикозом на фоне приема плацебо (n=30)

    Особенно четко это прослеживается при сравнении суммарной оценки эффективности результатов лечения. На рисунке 3 приведены результаты контроля эффективности лечения на основе использования суммарной оценки субъективных и объективных признаков патологии бронхолегочной системы. 

Рис. 3. Динамика суммарного показателя при различных видах лечения

    Суммарная оценка складывалась из 7 отдельных оценок от 0 (симптом отсутствует) до 1 – симптом имеется. Максимально достижимая суммарная оценка составляла 7 баллов. Результаты оценивались в динамике до и после 1-го курса лечения в стационаре, через 1 и 2 года (повторное наблюдение и лечение в стационаре).
    Как видно из представленных данных, суммарная оценка при проведении гомеопатической фармакотерапии значительно снизилась после курса лечения и имела тенденцию к снижению после повторных курсов лечения. Общепринятое лечение и плацебо-лечение тоже приводило к снижению данного показателя, но в меньшей степени, и не отмечалось тенденции к его уменьшению при проведении повторных курсов обычной фармакотерапии.
    Используя суммарную оценку, мы составили таблицу сопряженности, где приведены возможные исходы эффективности лечебного воздействия (табл. 1). 

Таблица 1. Количество больных с неблагоприятным исходом при проведении антигомотоксического лечения (1-я группа) и при лечении плацебо (2-я группа)

    В конкретном количественном выражении динамика суммарной оценки на фоне лечения в 1-й группе выглядела следующим образом: у 15 больных отмечалось улучшение, у 14 – изменений не отмечено. Во 2-й группе на фоне плацебо улучшение отмечено только у 7, у 21 изменений не выявлено, у 2-х больных наблюдалось ухудшение. То есть у 23 пациентов отмечено отсутствие эффекта в лечении, наличие неблагоприятного исхода, большая выраженность симптомов.
    Согласно этим данным рассчитаны ключевые показатели эффективности лечения в 1-й группе пациентов, получавших антигомотоксическую фармакотерапию, в сравнении со 2-й группой пациентов, получавших плацебо (табл. 2).

Таблица 2. Показатели оценки результатов антигомотоксического лечения (1-я группа) в сравнении с результатами лечения плацебо (2-я группа )

    Результаты, приведенные в таблице 2, характеризуют довольно высокую частоту неблагоприятных исходов в группе контроля – 77% (у пациентов, получавших плацебо) по сравнению с группой больных, принимавших антигомотоксические лекарственные средства – 48% (p<0,05). Снижение относительного риска (СОР): 38% при колебании доверительного интервала (ДИ) 6–60. Снижение абсолютного риска (САР) – 29% при ДИ 4–50. Число больных, которых необходимо лечить, чтобы предупредить один неблагоприятный исход (ЧБНЛ) (большая выраженность симптомов) равно 3 при ДИ 2–27. Обращает на себя внимание высокая граница доверительного верхнего интервала. Однако отношение шансов (ОШ) 0,28 при ДИ 0,09–0,87 свидетельствует, что риск неблагоприятного исхода при антигомотоксическом лечении в 3 раза меньше, чем при приеме плацебо (р<0,03). То есть эффективность изучаемой фармакотерапии в плане уменьшения выраженности симптомов силикоза выше, чем при приеме плацебо и общепринятой терапии.

    Результаты исследования показателей функции внешнего дыхания и регионарной вентиляции легких
    Функциональные параметры дыхания находились в диапазоне нормы. Анализ результатов указывает на общую тенденцию прироста функциональных показателей за период 1-го курса лечения в стационаре в обеих группах. Выявленная динамика сохраняется через 1 и 2 года. Вместе с тем мы не склонны переоценивать полученные данные из-за значительного разброса индивидуальных значений каждого параметра в группах обследованных. Индивидуальный частотный анализ нарушений функции внешнего дыхания показал, что этот параметр на фоне лечения изменяется в большей степени у больных, которым в клинико-функциональной характеристике диагноза «силикоз» был установлен «хронический бронхит». Обращают на себя внимание результататы оценки регионарной вентиляции легких на фоне изучаемой фармакотерапии.
    У 4-х из 7 больных силикозом, получавших гомеопатическую фармакотерапию, отмечена положительная динамика. В группе лиц, которым назначалась обычная фармакотерапия, улучшение регионарной вентиляции произошло только в 1 случае из 7.
    Изучение изменений регионарной вентиляции легких на фоне изучаемой терапии по данным аэрозольной сцинтиграфии довольно наглядно показало улучшение вентиляции легких под влиянием изучаемой терапии. 
    До лечения: множественные зоны снижения вентиляции и яркие очаги гиперфиксации аэрозоля в участках обструкции бронхов.
    После лечения: заметное улучшение регионарной вентиляции: исчезновение очагов накопления аэрозоля в бронхах и исчезновение зон резкой гиповентиляции, улучшение однородности распределения аэрозоля.

    Результаты бронхофиброскопии и анализ гистологического исследования слизистой бронхов
    В основном выявлялся двусторонний диффузный эндобронхит, сочетающийся с трахеобронхиальной дискинезией разной степени выраженности. Две первые формы эндобронхита встречались гораздо реже.
    Особое значение при бронхофиброскопическом исследовании придавали обнаружению признаков, характеризующих нарушения моторики бронхиального дерева (изменение дыхательной подвижности различных отделов, наличие дистонии мембранозной стенки трахеи и главных бронхов, дискинезии сегментарных бронхов), его архитектоники в виде деформации и аксиальной девиации (развороты, загибы бронхов), увеличения складчатости слизистой оболочки. Учитывались различные отклонения от нормального анатомического строения бронхиального дерева и трахеи, степень обтурации бронхов слизью. Такой признак пылевого воздействия, как татуировка слизистой оболочки бронхов (скопление макрофагов, заполненных пылью, в подслизистом слое), в наших исследованиях обнаружен не был.
    У половины больных выявлялась дистония мембранозной стенки трахеи, главных бронхов и дискинезия сегментарных бронхов. Практически у всех больных регистрировались диффузные атрофические и склерозирующие изменения слизистой оболочки. При атрофии отмечалась четкая выраженность хрящевых колец с глубоким западением межхрящевых промежутков, расширение и запустевание бронхиальных желез, выраженная заостренность шпор бронхов. Субатрофические и атрофические процессы слизистой оболочки проявлялись ее истончением, бледным цветом, заострением карины трахеи и шпор бронхов, хорошей контурируемостью хрящей бронхов, расширением их устьев, повышением проходимости до бронхов 5–6-го порядка. Регистрировалась контактная кровоточивость, расширение устьев бронхиальных желез. Трахеобронхиальная дискинезия проявлялась пролабированием стенок трахеи и бронхов 2–6-го порядка.
    Из признаков, претерпевших изменения в процессе лечения, мы можем лишь отметить уменьшение атрофических изменений у 25 из 89 больных. Изменения, которые были распространены по всей просматриваемой части бронхиального дерева, ограничивались главными и сегментарными бронхами, уменьшаясь к дистальным отделам. 
    Мы пытались проанализировать частоту различий между субатрофическими и атрофическими процессами слизистой в группах до и после лечения, однако они оказались незначительными. 
    Для расшифровки характера структурных изменений в отдельных участках стенки бронхов на фоне лечения проводились бронхоскопические биопсии.
    Известно, что каждая структура бронхиальной стенки выполняет свою определенную функцию, но состояние покровного эпителия можно считать функционально наиболее важным. В этом плане существенным признаком является состояние реснитчатого покрова бронхиальной слизистой оболочки. Большинство авторов [1, 2, 5, 6] считают нарушение функции ресничек, а тем более потерю их наиболее ответственным моментом в патогенезе хронического бронхита. Потеря реснитчатого окаймления даже при полном или частичном сохранении секретообразующей функции бокаловидными клетками и слизисто-белковыми железами подслизистой оболочки приводит к нарушению движения слизи по клеточной поверхности. В дальнейшем создается порочный круг, т. к. нарушение выведения слизи угнетает ее секрецию.
    При определении состояния покровного эпителия выделяют 4 формы его структурных изменений, каждая из которых связана с определенной степенью нарушения функции.
    К 1-й форме относят случаи, когда покровный эпителий имеет характер многорядного цилиндрического. Ядра клеток овальные, крупные, сравнительно светлые, содержат в основном одно ядрышко. Бокаловидные клетки заполнены большими светлыми гранулами секрета, некоторые из них выделяются в просвет. Поверхность некоторых клеток, переполненных гранулами, выбухает своей «вершиной» в просвет бронха. «Пустые» бокаловидные клетки встречаются крайне редко. Соотношение бокаловидных и реснитчатых клеток на этой стадии составляет 1:4; 1:5. Такие биоптаты бронхов встречаются при нормальной бронхоскопической картине. У наших больных они не наблюдались.
    Вторая форма характеризуется тем, что при общем сохранении структуры многорядного цилиндрического эпителия появляются признаки альтерации отдельных клеток. Иногда видны целые группы бокаловидных клеток, занимающие значительную часть эпителиального покрова, их гранулы выделяются в просвет. В эпителии обнаруживают дегенерирующие клетки. Базальные клетки обычно мало изменены. Отмечается расширение межклеточных пространств, которые заполнены экссудатом. 
    Третья форма характеризуется значительным нарушением реснитчатого покрова. Стадия гиперсекреции, обнаруживаемая ранее в бокаловидных клетках, сменяется их дегенерацией: клетки уменьшаются в объеме. Дегенерирующие клетки выделяются в просвет бронха. Изменения при этой форме характеризуются значительным нарушением структуры бронхиального эпителия и выявлением признаков начинающейся плоскоклеточной метаплазии.
    При 4-й форме в эпителии имеются убедительные признаки истинной его метаплазии. Реснитчатое окаймление отсутствует, эпителиальный пласт состоит из плоских клеток. Ядра плоских клеток крупные, неправильной формы.
    Таким образом, 1-я форма характеризуется нормальным строением бронхиального эпителия, могут наблюдаться лишь признаки гиперсекреции. При 2-й форме обнаруживаются довольно значительные патологические изменения, но они носят обратимый характер. Наконец, 3-я и 4-я формы характеризуются глубокими и необратимыми изменениями эпителия.
    Гистологические исследования биоптатов слизистой бронхов больных силикозом подтверждали характер атрофических процессов: выявлялась атрофия и метапластическая перестройка клеток мерцательного эпителия слизистой бронхов в многослойный плоский, уменьшались толщина эпителиального пласта и его рядность, отмечалось утолщение базальной мембраны.
    Изучение бронхиальных биоптатов до и после изучаемой фармакотерапии позволило обнаружить интересный феномен. В группе больных, получавших изучаемое лечение, происходила реверсия многослойного плоского или атрофированного бронхиального эпителия в многорядный цилиндрический. Существенно, что гиперпластическая трансформация бронхиального эпителия после антигомотоксической фармакотерапии происходила чаще, чем в группе с общепринятым лечением. Зависимость изменений бронхиального эпителия от восстановления естественного морфологического фенотипа представлена в таблице 3.

Таблица 3. Количество больных с неблагоприятным исходом при проведении ан- тигомотоксического лечения (1-я группа) в сравнении с лечением плацебо (2-я группа)

    Согласно этим данным рассчитаны ключевые показатели эффективности вмешательства в группе пациентов, получавших антигомотоксическую фармакотерапию (1–я группа), в сравнении с группой пациентов, получавших плацебо (2-я группа) (табл. 4).

Таблица 4. Показатели оценки результатов антигомотоксического лечения (1-я группа) в сравнении с результатами лечения плацебо (2-я группа)

    Результаты, приведенные в таблицах 3 и 4, характеризуют высокую, но значительно меньшую частоту неблагоприятных исходов в группе антигомотоксической терапии по сравнению с таковой в группе плацебо.
    При анализе показателей таблицы 4 обращает на себя внимание следующее обстоятельство: невысокие значения СОР и САР, высокие значения верхних границ ДИ для ЧБНЛ и ОШ. Это позволят отметить лишь тенденцию к реверсии многослойного плоского или атрофированного бронхиального эпителия в многорядный цилиндрический на фоне антигомотоксической фармакотерапии. Безусловно, требуются целенаправленные дальнейшие исследования. Однако выявленное нами обстоятельство уже сейчас заслуживает определенного внимания, поскольку при общепринятом лечении и приеме плацебо такого феномена не наблюдается. 

    Профилактическое действие антигомотоксической фармакотерапии на развитие силикоза
    Возможность протективного действия антигомотоксической фармакотерапии на развитие силикоза было показано нами ранее [13].
    У 62 человек с подозрением на силикоз (силикоз 0-1) после рандомизации проведено исследование возможности протективного действия антигомотоксических лекарственных средств: 32 пациента получали антигомотоксические лекарственные средства и 30 – не получали. 
    Профилактическая фармакотерапия осуществлялась при очередном ежегодном обследовании. Пациентам с подозрением на силикоз (силикоз 0-1) назначалось профилактическое введение Мукоза композитум 3 раза в неделю с интервалом через день внутримышечно по 2,2 мл (9–10 ампул) в течение 3-х недель. Через 6 мес. курс повторяли в амбулаторных условиях.
    Конечные показатели обосновывались действием изучаемых лекарственных средств на естественное течение заболевания. Неблагоприятным исходом считалось подтверждение диагноза в группах пациентов с подозрением на силикоз, получавших и не получавших антигомотоксические лекарственные средства в течение 2-х лет. Результаты лечения в группе пациентов, получавших антигомотоксическую фармакотерапию (1-я группа), показали значительное снижение неблагоприятных исходов на фоне антигомотоксичекой профилактики по сравнению с группой пациентов, не получавших лекарственных средств (2-я группа). Снижение относительного риска: 65%, при колебании ДИ 11–88. Число пациентов с подозрением на силикоз, которым необходимо провести протективное назначение гомеопатических лекарственных средств, чтобы не допустить развития силикоза у одного из них, равно 4 (ДИ 3–34). Отношение шансов 0,25 при ДИ 0,07–0,89 достоверно (р<0,05) свидетельствует, что риск возникновения неблагоприятного исхода при проведении антигомотоксической профилактики уменьшался в 4 раза.

    Выводы
1. Дано обоснование лечения и проведения профилактики силикоза антигомотоксическими лекарственными средствами.
2. Целесообразность и эффективность антигомотоксического лечения и профилактики силикоза подтверждена в соответствии с принципами клинической фармакологии, на основе проспективного рандомизированного простого слепого плацебо-контролируемого клинического исследования.
3. Об эффективности антигомотоксической фармакотерапии у больных силикозом свидетельствует положительная динамика изменений субъективных и объективных клинических признаков, показателей функции внешнего дыхания, бронхофиброскопии и гистограмм биоптатов слизистой оболочки бронхов.
4. Протективный эффект антигомотоксической фармакотерапии подтвержден в группах пациентов с подозрением на силикоз. Профилактика снижала вероятность развития неблагоприятного исхода. Неблагоприятным исходом считался случай постановки диагноза в группах пациентов с подозрением на силикоз, получавших и не получавших антигомотоксические лекарственные средства в течение 2-х лет.
5. Схема лечения силикоза антигомотоксическими лекарственными средствами: Мукоза композитум 2 раза в неделю с интервалом в 3 дня внутримышечно по 2,2 мл. В промежутках между днями инъекций чередовать через день 3-разовый прием по 10 капель препаратов Лимфомиозот и Траумель С в 1/4 стакана воды.
6. Схема профилактической антигомотоксической фармакотерапии: введение Мукоза композитум 2 раза в неделю с интервалом в 3 дня внутримышечно по 2,2 мл (10 ампул) 2 раза в год пациентам с подозрением на силикоз (силикоз 0-1).

Впервые статья была опубликована в журнале «Биологическая медицина». 2003. № 1. С. 45–55.

Литература
1. Величковский Б.Т. Новые представления о патогенезе профессиональных заболеваний легких пылевой этиологии // Пульмонология. 1995. № 1. C. 6–16 [Velichkovskiy B.T. Novyye predstavleniya o patogeneze professional'nykh zabolevaniy legkikh pylevoy etiologii // Pul'monologiya. 1995. № 1. C. 6–16 (in Russian)].
2. Измеров Н.Ф., Монаенкова А.М., Артамонова В.Г. и др. Профессиональные заболевания / под ред. Н.Ф. Измерова. В 2 т. М.: Медицина, 1996. Т. 2. 480 с. [Izmerov N.F., Monayenkova A.M., Artamonova V.G. i dr. Professional'nyye zabolevaniya / рod red. N.F. Izmerova. V 2 t. M.: Meditsina, 1996. T. 2. 480 s. (in Russian)].
3. Профессиональная патология: национальное руководство / под ред. Н.Ф. Измерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 784 с. [Professional'naya patologiya: natsional'noye rukovodstvo / pod red. N.F. Izmerova. M.: GEOTAR-Media, 2011. 784 s. (in Russian)].
4. Величковский Б.Т. Молекулярные и клеточные механизмы развития заболеваний органов дыхания пылевой этиологии (актовая речь). М., 1997. 33 c. [Velichkovskiy B.T. Molekulyarnyye i kletochnyye mekhanizmy razvitiya zabolevaniy organov dykhaniya pylevoy etiologii (aktovaya rech'). M., 1997. 33 s. (in Russian)].
5. Лощилов Ю.А Патогенез пневмокониоза (история вопроса и современные представления) // Пульмонология. 1997. № 4. С. 82–86 [Loshchilov YU.A. Patogenez pnevmokonioza (istoriya voprosa i sovremennyye predstavleniya) // Pul'monologiya. 1997. № 4. S. 82–86 (in Russian)].
6. Непомнящих Г.И., Непомнящих Л.М. Морфогенез и прижизненная патоморфологическая диагностика хронических патологических процессов в легких // Пульмонология. 1997. № 2. С. 7–16 [Nepomnyashchikh G.I., Nepomnyashchikh L.M. Morfogenez i prizhiznennaya patomorfologicheskaya diagnostika khronicheskikh patologicheskikh protsessov v legkikh // Pul'monologiya. 1997. № 2. S. 7–16 (in Russian)].
7. Conforti A. et al. Experimentelle Untersuchungen zur enzundungshemmenden Wirkung eines homoopathischen Kombinationspraparates // Deut Zeitschrift f Sportmed. 1997. Vol. 10. P. 400–401.
8. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике пневмокониозов // Медицина труда и промышленная экология. 2016. № 1. С. 36–49 [Federal'nyye klinicheskiye rekomendatsii po diagnostike, lecheniyu i profilaktike pnevmokoniozov // Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. 2016. № 1. S. 36–49 (in Russian)].
9. Власов В.В. Введение в доказательную медицину М.: Медиа Сфера, 2001. 392 с. [Vlasov V.V. Vvedeniye v dokazatel'nuyu meditsinu M.: Media Sfera, 2001. 392 s. (in Russian)].
10. Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина. Научно обоснованная медицинская практика: монография. Изд. 2-е, перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 242 с. [Kotel'nikov G.P., Shpigel' A.S. Dokazatel'naya meditsina. Nauchno obosnovannaya meditsinskaya praktika: monografiya. Izd. 2-ye, pererab. i dop. M.: GEOTAR-Media, 2012. 242 s. (in Russian)].
11. Шпигель А.С. Оценка эффективности антигомотоксической фармакотерапии в соответствии с принципами доказательной медицины // Биологическая медицина. 2002. № 2. С. 56–64 [Shpigel' A.S. Otsenka effektivnosti antigomotoksicheskoy farmakoterapii v sootvetstvii s printsipami dokazatel'noy meditsiny // Biologicheskaya meditsina. 2002. № 2. S. 56–64 (in Russian)].
12. Agnew J.E., Pavia D., Clarke S.W. Airways penetration of inhaled radioaerosol: an index to small airways function? // Eur. J. Respir. Dis. 1981. Vol. 62. № 4. P. 239–255.
13. Шпигель А.С., Вакурова Н.В. Силикоз как клиническая модель гомотоксикоза. Возможность регрессивной викариации с позиции доказательной медицины // Биологическая медицина. 2003. № 1. С. 45–55 [Shpigel' A.S., Vakurova N.V. Silikoz kak klinicheskaya model' gomotoksikoza. Vozmozhnost' regressivnoy vikariatsii s pozitsii dokazatel'noy meditsiny // Biologicheskaya meditsina. 2003. № 1. S. 45–55 (in Russian)].
Впервые статья была опубликована в журнале «Биологическая медицина». 2003. № 1. С. 45–55.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak