Боль в спине при фасеточном синдроме: контроверсии или консенсус?

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 14.12.2015 стр. 1446-1448
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Азимова Ю.Э., Нувахова М.Б., Рачин А.П. Боль в спине при фасеточном синдроме: контроверсии или консенсус? // РМЖ. 2015. №24. С. 1446-1448

В статье приведены возможности лечения боль в спине при фасеточном синдроме.

Для цитирования. Азимова Ю.Э., Нувахова М.Б., Рачин А.П. Боль в спине при фасеточном синдроме: контроверсии или консенсус? // РМЖ. 2015. No 24. С. 1446–1448. 

     Боль в спине является многофакторным заболеванием, и все больше исследователей и практикующих врачей обращают внимание на патологию фасеточных суставов как источник дорсалгии. Несмотря на то, что синдром впервые был описан в 1911 г. Golthwaite [16], консенсуса по диагностическим критериям и методам ведения пациентов не существует до настоящего времени. По данным разных исследований, распространенность фасеточного синдрома (ФС) в структуре причин боли в спине составляет от 5 до 90%, этот показатель существенно зависит от использующихся критериев диагностики [8, 12, 22, 24, 25, 30, 31, 36]. В крупных исследованиях с более строгими критериями отбора показано, что распространенность ФС среди пациентов с болью в спине составляет 5–15% [14, 26, 32, 38]. Во всех крупных исследованиях показано, что распространенность ФС существенно возрастает с возрастом. 
     Фасеточные суставы являются парными и расположены сверху и снизу каждого тела позвонка, формируя основные суставные поверхности вдоль его диска, что обеспечивает движение позвоночника. Фасеточный сустав – истинный диартроидальный сустав, имеющий суставной хрящ и синовиальную капсулу с большим количеством ноцицепторов. В патогенезе ФС участвуют хроническое воспаление, микротравматизация сустава и повышенная нагрузка на сустав при дегенерации межпозвоночного диска. Дальнейшее прогрессирование приводит к нарушению подвижности, подвывихам, нестабильности и спондилолистезу. Может возникать стеноз межпозвонкового отверстия, отмечаться развитие корешковой боли [2]. 
     Клиническая картина ФС характеризуется прежде всего аксиальной болью, локализованной паравертебрально с 2 сторон. Боль тупая, характерна иррадиация в область бедра или паховую область. Боль от верхних поясничных фасеточных суставов иррадиирует в передне-боковую поверхность бедра, а от нижних поясничных фасеточных суставов – в заднюю поверхность бедра. Иррадиация боли ниже колена не характерна для ФС и является важным дифференциально-диагностическим критерием с корешковой болью [28]. 
     Специфических объективных симптомов ФС не существует. Диагноз ставится на основании обследования двигательной функции. Так, наибольшая нагрузка на нижние поясничные суставы происходит во время наклона вбок и разгибания, при этом боль у пациента усиливается. На основании нейроортопедического обследования Revel [38] сформулировал критерии болевого синдрома при патологии фасеточных суставов:
• боль не усиливается при:
– кашле, чихании, натуживании;
– выпрямлении из положения флексии;
– разгибании с ротацией;
– гиперэкстензии;
• уменьшается при сгибании.
В дальнейшем экспертным советом [43] были выделены другие наиболее чувствительные критерии ФС:
• положительный эффект от блокады фасеточного сустава;
• локализованная двусторонняя боль в поясничной области;
• отсутствие корешковых симптомов;
• усиление боли при нажатии на область фасеточного сустава или поперечный отросток;
• боль возникает при разгибании, наклоне в сторону;
• болезненный мышечный спазм в области пораженного сустава;
• боль не иррадиирует ниже колена;
• боль уменьшается при флексии;
• радиологические признаки дегенерации фасеточных суставов.
     Как и в случае неспецифической боли в спине, при дифференциальной диагностике ФС необходимо прежде всего обращать внимание на симптомы – «красные флажки». К таким симптомам относятся: нарушение тазовых функций, анестезия промежности, нижний парапарез (синдром конского хвоста), лихорадка, сыпь, иммуносупрессия (инфекция), длительный прием кортикостероидов, травма, остеопороз (перелом), начало после 50 лет, онкологические заболевания в анамнезе, необъяснимое снижение веса (опухоль), немеханический характер боли, нарастание или отсутствие улучшения в течение 6 нед., очаговый неврологический дефицит: прогрессирующий или выраженный. Также при дифференциальной диагностике аксиальной боли рассматриваются дискогенная боль, дисфункция крестцово-подвздошного сочленения, миофасциальный синдром. 
     Наиболее чувствительным дифференциально-диагностическим критерием ФС является положительный эффект лечебно-диагностической блокады. Инъекция проводится под рентгенологическим контролем внутрь сустава, или блокируется нерв, иннервирующий фасеточный сустав. Частота ложноположительных результатов составляет 15%, ложноотрицательных – 11% [10, 21]. Ложноположительные эффекты связывают с действием «сухой» пункции на миофасциальные триггеры, распространением локального анестетика в другие ткани, плацебо-эффектом. Ложноотрицательные результаты могут быть обусловлены повреждением суставной капсулы иглой, особенностями расположения медиальной ветви, абсорбцией активного препарата. 
     Лечение пациентов с ФС в идеальных условиях должно осуществляться мультидисциплинарной командой специалистов и включать фармакотерапию, когнитивно-поведенческую психотерапию, лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры, а также интервенционные методы (рис. 1). Интересно, что, несмотря на высокую чувствительность и специфичность в качестве диагностической процедуры, блокады приносят лишь временный терапевтический эффект. Так, в исследовании Carette et al. эффективность блокады активным препаратом и плацебо через 6 мес. статистически не различалась (22 и 10% соответственно) [7]. В 2 обсервационных исследованиях было показано, что анальгетическое действие блокад сохраняется в течение лишь 3 мес. [13, 35]. Эффективность радиочастотной абляции, несмотря на ее широкое распространение для лечения боли в спине, также является дискутабельной. В метаанализе 6 контролируемых исследований было показано несомненное преимущество радиочастотной абляции перед плацебо [9]. Тем не менее продолжительность ее эффекта невелика. Так, в исследовании Gallagher et al. [15] эффект через 6 мес. был достоверно лучше, чем в группе плацебо, лишь в популяции пациентов, ответивших положительно на диагностическую блокаду. В другом исследовании van Kleef et al. продолжительность эффекта радиочастотной абляции составила 12 мес. [42]. Было предложено несколько методик хирургического лечения ФС, однако их эффективность не была доказана в контролируемых исследованиях. Таким образом, интервенционные методы обладают ограниченной продолжительностью эффекта, и необходимы другие, консервативные, методы ведения пациентов с ФС.
     Поскольку специальных аналитических исследований эффективности консервативного лечения ФС не проводилось, эксперты предлагают экстраполировать рекомендации для неспецифической боли в спине и остеоартроза на модель ФС. Однако даже международные или национальные рекомендации содержат неоднозначные данные (табл. 1). Так, Американская коллегия ревматологов рекомендует использовать пероральные или местные НПВС как средства первой линии [18]. Согласно рекомендациям Европейской лиги против ревматизма, местные НПВС могут использоваться на любой стадии, пероральные НПВС – при неэффективности парацетамола [19]. Международное общество по изучение остеоартрита не рекомендует местные НПВС при ФС, а пероральные НПВС – при значимых коморбидных заболеваниях [27]. Европейское общество клинических и экономических аспектов остеоартрита и Национальный институт надлежащей клинической практики (Великобритания) рекомендуют использовать местные НПВС вместе с парацетамолом и хондропротекторами, а при неэффективности – пероральные НПВС [6]. Согласно рекомендациям Ассоциации ревматологов России, НПВС применяют в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления. При сильной боли в суставах лечение следует начинать сразу с НПВС. НПВС применяются в минимальной эффективной дозе, назначаются на максимально короткие сроки [4]. Согласно всем международным рекомендациям, при высоком гастроинтестинальном риске предпочтительны селективные ингибиторы ЦОГ-2, тогда как назначения неселективных НПВС необходимо избегать. При высоком кардиальном риске предпочтителен напроксен, необходимо избегать назначения высоких доз ибупрофена, диклофенака и селективных ингибиторов ЦОГ-2. При высоком ренальном риске назначение любых НПВС нежелательно.

rmj.ru-1446-1.gif

     Скепсис экспертов по отношению к симптоматическим лекарственным средствам замедленного действия (symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis (SySADOA)) значительно уменьшился в последние годы. Это связано с накоплением данных исследований, показавших эффективность хондропротекторов как для профилактики прогрессирования заболевания, так и для снятия болевого синдрома. В 2 контролируемых исследованиях внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты приводило к уменьшению болевого синдрома и улучшению функции сустава [34, 40]. В то же время международные рекомендации по использованию хондроитин сульфата и глюкозамина исключительно противоречивы – от самой высокой степени доказательности до полной неэффективности. Положительное действие на восстановление хрящевой ткани препаратов хондроитин сульфата и глюкозамина, доказанное при помощи рентгенологических методов, было выявлено в 5 плацебо-контролируемых исследованиях [17, 20, 29, 33, 37]. Такое расхождение связано с рядом причин: недоступностью хондропротекторов в ряде стран, отсутствием стандартов в отношении дозы, длительности приема и показателей эффективности, гетерогенностью пациентов в исследованиях. Так, в одном исследовании с негативным результатом доза глюкозамина составила 500 мг 3 р./сут вместо рекомендованной производителем 1500 мг 1 р./сут, что повлияло на фармакокинетические свойства препарата [5]. В то же время Кохрейновский обзор [41] 20 контролируемых исследований показал уменьшение болевого синдрома на 28% при приеме глюкозамина по сравнению с плацебо и улучшение двигательной функции на 21%, что было статистически значимым. Необходимо подчеркнуть, что в контролируемых исследованиях анальгетический эффект SySADOA у пациентов с остеоартритом сопоставим с таковым при приеме анальгетиков, однако развивается гораздо позже – через 6–12 мес. от начала приема [11]. Таким образом, препараты группы SySADOA обладают несомненным терапевтическим эффектом, однако он развивается в течение месяцев, также для реализации эффекта необходимо строго придерживаться инструкции по приему средств. В исследовании Л.И. Алексеевой с соавт. [1] на примере использования препарата Терафлекс, содержащего 500 мг глюкозамина гидрохлорида и 400 мг хондроитина сульфата, было показано, что терапевтический эффект отмечается как при непрерывном приеме, так и при курсовом (3 мес. – прием, 3 мес. – перерыв, 3 мес. – прием), однако при курсовом приеме во время перерыва болевой синдром возобновлялся. 
Насколько возможно экстраполировать данные эффективности модифицирующих средств замедленного действия на суставы позвоночника? Выводом недавно проведенного метаанализа [39] стало то, что в настоящее время, несмотря на множество проведенных исследований (148 работ), большинство из них имеют методологические недостатки. В условиях рутинной клинической практики специалисты отмечают несомненный эффект, улучшаются показатели оценочных шкал боли и функциональной активности, однако нейровизуализационные критерии эффективности на настоящий момент не разработаны.
     Так, в одном из исследований [3] изучалась эффективность Терафлекса у пациентов с остеохондрозом. В исследование вошли 40 пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника с острыми и хроническими болями различной интенсивности. Значимое улучшение состояния с регрессом болевого синдрома отмечалось у 75% больных. У 20% больных уменьшалась интенсивность болевого синдрома, эффект отсутствовал лишь у 5% больных. В том же исследовании было показано, что при сочетании Терафлекса с НПВС анальгетический эффект наступал в 2 раза быстрее, а потребность в терапевтических дозах НПВС снижалась. 
     Немедикаментозные методы лечения в обязательном порядке должны включаться в схемы лечения пациентов с ФС. Одним из базовых методов, включенных во все рекомендации, является обучение пациентов, в т. ч. врач должен дать рекомендации по изменению образа жизни, снижению веса и физическим нагрузкам, по приему лекарственных средств. Имеют доказательную базу и рекомендованы к применению тепловые процедуры, чрескожная электронейростимуляция, акупунктура [4]. Когнитивно-поведенческая психотерапия является неотъемлемой частью ведения пациентов с болевыми синдромами, в т. ч. и при ФС. Применение дополнительных ортопедических приспособлений или поясов недостаточно изучено.

rmj.ru-1446-2.gif

     Таким образом, ФС является распространенной причиной боли в спине, однако недостаточно диагностируется. Существуют определенные методологические сложности диагностики и ведения пациентов с патологией фасеточных суставов. Лечебные блокады и радиочастотная абляция высокоэффективны, но эффект проходит со временем. Пролонгированный эффект дает использование симптоматических лекарственных средств замедленного действия (например, Терафлекса), что позволяет замедлить прогрессирование заболевания, уменьшить потребность пациентов в НПВС и отсрочить инвазивные манипуляции.
Литература
1. Алексеева Л.И. с соавт. Результаты открытого сравнительного рандомизированного исследования эффективности и безопасности двух схем лечения препаратом Терафлекс у пациентов с остеоартрозом коленного сустава. Клиническое исследование // РМЖ. 2007. № С. 156–159.
2. Ван Роенн Д., Пейс Д., Преодер М. Диагностика и лечение боли. М.: Бином, 2012. 494 с.
3. Орлова С.П., Любарский Е.А., Термалаян Н.В., Хозин А.А. Отчет о применении препарата Терафлекс в лечении вертеброгенных болей. 1-е неврологическое отделение МЛПУЗ «Городская больница № 4», г. Ростов-на-Дону.
4. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза // М.: Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России», 2013.
5. Altman R.D. Glucosamine therapy for knee osteoarthritis: pharmacokinetic considerations // Expert Rev Clin Pharmacol. 2009. Vol. 2. Р. 359–371. Cochrane Database Syst Rev 2009 (CD002646).
6. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. Analgorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014. Vol. 44. Р. 253–263.
7. Carette S., Marcoux S., Truchon R. et al. A controlled trial of corticosteroid injections into facet joints for chronic low back pain // N Engl J Med. 1991. Vol. 325. Р. 1002–1007.
8. Carrera G.F. Lumbar facet joint injection in low back pain and sciatica: description of technique // Radiology. 1980. Vol. 137. Р. 661–664.
9. Chou R., Atlas S.J., Stanos S.P., Rosenquist R.W. Nonsurgical interventional therapies for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society clinical practice guideline // Spine (Phila Pa 1976). 2009. Vol. 34. Р. 1078–1093.
10. Cohen S.P., Raja S.N. Pathogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar zygapophysial (facet) joint pain // Anesthesiology. 2007. Vol. 106. Р. 591–614.
11. Cutolo M., Berenbaum F. et al. Commentary on recent therapeutic guidelines for osteoarthritis // Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2015, in press.
12. Destouet J.M., Gilula L.A., Murphy W.A., Monsees B. Lumbar facet joint injection: indication, technique, clinical correlation, and preliminary results // Radiology. 1982. Vol. 145. Р. 321–325.
13. Dolan A.L., Ryan P.J., Arden N.K. et al. The value of SPECT scans in identifying back pain likely to benefit from facet joint injection // Br J Rheumatol. 1996. Vol. 35. Р. 1269–1273.
14. Dreyfuss P., Halbrook B., Pauza K. et al. Efficacy and validity of radiofrequency neurotomy for chronic lumbar zygapophysial joint pain // Spine. 2000. Vol. 25. Р. 1270–1277.
15. Gallagher J., Vadi P.L.P., Wesley J.R. Radiofrequency facet joint denervation in the treatment of low back pain—a prospective controlled double-blind study to assess its efficacy // Pain Clinic. 1994. Vol. 7. Р. 193–198.
16. Goldthwaite J. The lumbosacral articulation: an explanation of many cases of lumbago, sciatica, and paraplegia // Boston Med Surg J. 1911. Р. 365–372.
17. Henrotin Y., Marty M., Mobasheri A. What is the current status of chondroitin sulfate and glucosamine for the treatment of knee osteoarthritis? // Maturitas. 2014. Vol. 78. Р. 184–187.
18. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of on pharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee // Arthritis Care Res (Hoboken). 2012. Vol. 64. Р. 465–474.
19. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2003. Vol. 62. Р. 1145–1155.
20. Kahan A., Uebelhart D., DeVathaire F. et al. Long-term effects of chondroitins and sulfate on knee osteoarthritis: the study on osteoarthritis progression prevention, at woyear, randomized, double-blind, placebo-controlled trial // ArthritisRheum. 2009. Vol. 60. Р. 524–533.
21. Kaplan M., Dreyfuss P., Halbrook B., Bogduk N. The ability of lumbar medial branch blocks to anesthetize the zygapophysial joint. A physiologic challenge // Spine (Phila Pa 1976). 1998. Vol. 23. Р. 1847–1852.
22. Lau L.S., Littlejohn G.O., Miller M.H. Clinical evaluation of intra-articular injections for lumbar facet joint pain // Med J Aust. 1985. Vol. 143. Р. 563–565.
23. Lee Y.H., Woo J.H., Choi S.J. et al. Effect of glucosamine or chondroitin sulfate on the osteoarthritis progression: a meta-analysis // Rheumatol Int. 2010. Vol. 30. Р. 357–363.
24. Lewinnek G.E., Warfield C.A. Facet joint degeneration as a cause of low back pain // Clin Orthop Relat Res. 1986. Vol. 213. Р. 216–222.
25. Long D.M., BenDebba M., Torgerson W.S. et al. Persistent back pain and sciatica in the United States: patient characteristics // J Spinal Disord. 1996. Vol. 9. Р. 40–58.
26. Manchikanti L., Boswell M.V. et al. Prevalence of facet joint pain in chronic spinal pain of cervical, thoracic, and lumbar regions // BMC Musculoskelet Disord. 2004. Vol. 5. Р. 15.
27. McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2014. Vol. 22. Р. 363–388.
28. McCall I.W., Park W.M., O’Brien J.P. Induced pain referral from posterior lumbar elements in normal subjects // Spine. 1979. Vol. 4. Р. 441–446.
29. Michel B.A., Stucki G., Frey D. et al. Chondroitins and sulfate in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial // Arthritis Rheum. 2005. Vol. 52. Р. 779–786.
30. Moran R., O’Connell D., Walsh M.G. The diagnostic value of facet joint injections // Spine. 1988. Vol. 13. Р.1407–1410.
31. Murtagh F.R. Computed tomography and fluoroscopy guided anesthesia and steroid injection in facet syndrome // Spine. 1988. Vol. 13. Р. 686–689.
32. Nath S., Nath C.A., Pettersson K. Percutaneous lumbar zygapophysial (facet) joint neurotomy using radiofrequency current, in the management of chronic low back pain: a randomized double-blind trial // Spine. 2008. Vol. 33. Р. 1291–1297.
33. Pavelká K., Gatterová J., Olejarová M. et al. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double blindstudy // ArchIntern Med. 2002. Vol. 162. Р. 2113–2123.
34. Petrella R.J., Di Silvestro M.D., Hildebrand C. Effects of hyaluronate sodium on pain and physical functioning in osteoarthritis of the knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial // Arch Intern Med. 2002. Vol. 162. Р. 292–298.
35. Pneumaticos S.G., Chatziioannou S.N., Hipp J.A. et al. Low back pain: prediction of short-term outcome of facet joint injection with bone scintigraphy // Radiology. 2006. Vol. 238. Р. 693–698.
36. Raymond J., Dumas J.M. Intraarticular facet block: diagnostic test or therapeutic procedure? // Radiology. 1984. Vol. 151. Р. 333–336.
37. Reginster J.Y., Deroisy R., Rovati L.C. et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlledclinicaltrial // Lancet. 2001. Vol. 357. Р. 251–256.
38. Revel M.E., Listrat V.M., Chevalier X.J. et al. Facet joint block for low back pain: identifying predictors of a good response // Arch Phys Med Rehabil. 1992. Vol. 73. Р. 824–828.
39. Sodha R., Sivanadarajah N., Alam M. The use of glucosamine for chronic low back pain: a systematic review of randomised control trials // BMJ Open. 2013. Vol. 3 (6).
40. Tamir E., Robinson D., Koren R et al. Intra-articular hyaluronan injections for the treatment of osteoarthritis of the knee: a randomized, double blind, placebo controlled study // Clin Exp Rheumatol. 2001. Vol. 19. Р. 265–270.
41. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP. et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2009 (CD002646).
42. van Kleef M, Barendse GA, Kessels F, et al. Randomized trial of radiofrequency lumbar facet denervation for chronic low back pain. Spine. 1999;24:1937–1942
43. Wilde VE, Ford JJ, McMeeken JM. Indicators of lumbar zygapophyseal joint pain: survey of an expert panel with the Delphi technique. Phys Ther. 2007;87:1348–1361.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak