Введение

Эксфолиативный кератолиз (keratolysis exfoliativa) — это дерматоз, характеризующийся возникновением на коже ладоней и, иногда, подошв безболезненных заполненных воздухом пузырей, не имеющих признаков воспаления и приводящих к шелушению и отслаиванию кожи. Эксфолиативный кератолиз наблюдается часто, однако литературы, посвященной данному вопросу, крайне мало, а эпидемиологические данные о распространенности отсутствуют. Скорее всего, это связано с тем, что процесс обычно протекает легко, в большинстве случаев купируется самостоятельно и пациенты не обращаются за медицинской помощью [1].

Первое описание эксфолиативного кератолиза было дано в 1903 г. в диссертации Auguste Antonio-Leon Carayon "Desquamation estivale en aires des mains", что буквально можно перевести как «летнее шелушение в области рук» [2].

Эксфолиативный кератолиз возникает преимущественно у детей и подростков, тогда как у взрослых наблюдается редко. Эксфолиативный кератолиз (син.: фокальная ладонная десквамация), как правило, протекает хронически, с обострениями и ремиссиями. Высыпания чаще всего возникают в летние месяцы и могут быть связаны с трением, контактом с водой, повышенной потливостью и влажностью кистей и стоп [1, 3, 4].

Клинически одновременно в нескольких точках на ладонях, ладонных поверхностях кончиков пальцев, подошвах появляется несколько поверхностных, иногда едва различимых пузырей размерами от 2 до 10 мм в диаметре. Пузыри всегда заполнены воздухом и никогда не содержат жидкости. Субъективные ощущения в области пузырей отсутствуют, изредка появлению пузырей может предшествовать легкий зуд. Покрышка пузырей, будучи нежной и тонкой, быстро разрывается и обнажает красновато-розовые чувствительные, иногда умеренно болезненные участки кожи в виде поверхностных сухих эрозий. В последующем чешуйки по краям поверхностного дефекта эпидермиса продолжают отслаиваться, очаги расширяются по периферии, сливаясь между собой. В некоторых случаях процесс выявляется только на кончиках пальцев, но иногда среднепластинчатое шелушение наблюдается практически по всей поверхности ладоней и подошв, изредка выходя и на боковые поверхности пальцев [3–5]. При электронной микроскопии видны наполненные воздухом пузыри в виде расщепления в пределах рогового слоя эпидермиса, паракератоз с истончением зернистого слоя; при этом признаки воспалительного процесса (воспалительный инфильтрат, экзоцитоз лимфоцитов, акантоз) не выявляются [1].

Эксфолиативный кератолиз купируется самостоятельно через 1–3 нед. и не требует лечения. В ряде случаев могут быть назначены увлажняющие и смягчающе средства, содержащие мочевину или молочную кислоту, в то же время нередко пациенты не отмечают положительного эффекта на фоне применения местной индифферентной терапии или кератолитических средств, поэтому необходимость ее назначения спорна [1, 3–5]. Чаще всего рецидив купируется полностью без резидуальных явлений и не беспокоит пациента до следующей клинической манифестации. Во время клинических проявлений следует защищать кожу от механических и химических воздействий, используя защитные перчатки и уменьшая нагрузку на стопы [1, 4, 5].

Эксфолиативный кератолиз следует дифференцировать с сухим пластинчатым дисгидрозом (dyshidrosis lamellosa sicca), дисгидротической экземой, синдромом акрального шелушения кожи, микотическим поражением кожи ладоней и подошв, ладонно-подошвенным псориазом, зимней кератолитической эритемой, аллергическим и простым контактным дерматитом, локализованным простым буллезным эпидермолизом, болезнью Оудтсхорна, а также шелушением кожи ладоней и подошв вследствие приема лекарственных препаратов [1, 4, 5].

Синдром акрального шелушения кожи (acral peeling skin syndrome) — редко встречающийся дерматоз с аутосомно-рецессивным типом наследования. Изменения кожи происходят вследствие мутации в гене TGM5, локализованном на хромосоме 15q15 и отвечающем за ингибирование активности фермента трансглутаминазы-5. Данная мутация приводит к нарушению окончательной дифференцировки эпидермиса и затруднению формирования полноценных ороговевших клеток. Симптомы заболевания возникают вскоре после рождения или несколько позже, клинически проявляясь повторяющимся безболезненным шелушением кожи ладоней, подошв и тыла кистей и стоп. Зуд и покраснение кожи наблюдаются редко. Гистологически выявляется умеренный гиперкератоз и расслоение между зернистым и роговым слоями эпидермиса [6, 7].

Локализованный простой буллезный эпидермолиз характеризуется возникновением заполненных жидкостью пузырей на ладонях и подошвах, а также тыльной поверхности кистей и стоп. В настоящее время известно, что к развитию простого буллезного эпидермолиза могут приводить мутации в различных генах: KRT5, KRT14,STD, EXPH5, CD151 [8].

Болезнь Оудтсхорна (Oudtshoorn disease, кератолитическая зимняя эритема) является редким генодерматозом с аутосомно-доминантным типом наследования, вызванным дисрегуляцией в эпидермисе экспрессии гена CTSB, кодирующего внутриклеточный цистеиновый лизосомальный протеолитический фермент катепсин В [9]. Заболевание характеризуется покраснением и обширным шелушением кожи ладоней и подошв в зимнее время года и исчезновением симптомов в летние месяцы. В некоторых случаях процесс захватывает тыл кистей и стоп, голени, колени, очаги могут иметь довольно четкие границы. Состояние кожи улучшается после 30 лет. Гистологически описаны явления «некробиоза мальпигиева слоя» и отсутствие зернистого слоя в свежих очагах поражения, баллонная дегенерация в верхних слоях эпидермиса, паракератоз [10].

Шелушение кожи ладоней и подошв могут вызывать лекарственные препараты изотретиноин [11], рапамицин [12], хлорохин [13].

В 2012 г. Y.Y. Chang et al. [1] провели исследование при участии 24 пациентов от 5 до 69 лет с диагнозом «Экс-фолиативный кератолиз». В ходе исследования на основании генетического анализа мутаций гена филаггрина FLG было продемонстрировано, что связь заболевания с атопией маловероятна. Кроме того, у обследованных пациентов не наблюдалось генетических мутаций в гене TGM5, встречающихся при синдроме акрального шелушения кожи, а также в генах KRT5, KRT14, выявляемых при локализованном простом буллезном эпидермолизе. На основании клинических, морфологических и генетических признаков исследователи сделали вывод о том, что эксфолиативный кератолиз имеет природу, отличную от сухого пластинчатого дисгидроза, дисгидротической экземы и других заболеваний, и является самостоятельной нозологической единицей. На основании выявления частичной деградации корнеодесмосом не только в верхней, но и в средней части рогового слоя эпидермиса авторами высказано предположение, что ключевую роль в патогенезе эксфолиативного кератолиза играет преждевременный корнеодесмолиз [1].

Приводим собственные клинические наблюдения.

Клиническое наблюдение 1

Пациент Т., 7 лет, обратился с жалобами на шелушение в области кистей и стоп, сопровождавшееся повышенной чувствительностью кожи. По словам матери ребенка, подобные изменения наблюдались регулярно, 1–2 раза в год. Эпизоды длились 2–3 нед. и проходили самостоятельно без лечения, с полной ремиссией. Как правило, высыпания возникали в летние месяцы, провоцировались длительными водными процедурами. Изменения всегда локализовались на ладонях и подошвах и никогда не затрагивали тыльные поверхности кистей и стоп. Подобные явления иногда случались у других членов семьи, что говорит о семейном характере заболевания. Очередное обострение произошло за неделю до обращения, было спровоцировано длительным пребыванием в воде. Атопические заболевания у ребенка и членов его семьи в анамнезе отсутствовали. При осмотре наиболее выраженные изменения были выявлены на коже подошв (рис. 1) в виде обширных, до 4–5 см в диаметре, участков десквамации рогового слоя с формированием поверхностных эрозий с неправильными очертаниями. Эрозии представляли собой сухие, розоватые, чувствительные, слегка морщинистые участки кожи. Проявления на ладонях были аналогичными, но менее выраженными. Тыл кистей и стоп не поражен. Других изменений кожи и ее придатков не наблюдалось. Пациенту был выставлен диагноз «Эксфолиативный кератолиз», рекомендовано уменьшить физическую нагрузку на кисти и стопы, при необходимости наносить топические средства, содержащие декспантенол. В течение 2 нед. высыпания полностью регрессировали.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка Е., 11 лет, обратилась с жалобами на шелушение кожи в области ладоней и стоп без субъективных ощущений. При расспросе родители обращали внимание на то, что за 5 дней до возникновения шелушения кожи ладоней и подошв ребенок перенес ротавирусный гастроэнтерит, который проявлялся повышением температуры в течение двух дней до 38–38,5 °С, тошнотой, рвотой, слабостью, диареей, головной болью, а также на то, что в семье имеется еще один ребенок, 7 лет, с абсолютно аналогичными симптомами и анамнезом. Ранее у обоих детей шелушения кожи кистей или стоп никогда не отмечалось. При осмотре обоих детей на коже ладоней, ладонной и боковой поверхности пальцев и стоп наблюдались проявления в виде немногочисленных пузырей, заполненных воздухом, с тонкой нежной покрышкой беловатого цвета, от 1 до 6 мм в диаметре, с овальными и округлыми очертаниями (рис. 2 А). В местах вскрывшихся пузырей определялись обнажившиеся поверхностные эрозии светло-розового цвета, по периферии которых визуализировались обрывки покрышек пузырей. Поверхность очагов не мацерирована, зуд и признаки воспаления отсутствовали. Субъективно в области эрозированных поверхностей отмечалась повышенная чувствительность кожи. Поражения слизистых оболочек не наблюдалось. Аллергологический анамнез не отягощен. По органам и системам без особенностей. Согласно данным анамнеза и объективного осмотра был выставлен диагноз «Эксфолиативный кератолиз», рекомендовано временное ограничение физических воздействий на ладони и подошвы. По прошествии 5 нед. состоялся повторный прием, на котором у обоих детей был выявлен онихомадезис (отсоединение ногтевой пластинки от ногтевого ложа со стороны его проксимальной части) всех ногтевых пластин кистей и стоп различной степени выраженности (рис. 2 В). В общем анализе мочи, клиническом анализе крови значимых отклонений от нормы не выявлено. При динамическом наблюдении через 1 мес. отмечено отторжение пораженных ногтевых пластин и замещение их новыми, клинически неизмененными (рис. 2 С), через 4 мес. ногтевые пластины кистей и стоп у обоих детей полностью восстановились (рис. 2 D).

Клиническое наблюдение 3

Пациент С., 32 года, обратился с жалобами на шелушение в области кончиков пальцев, сопровождавшееся слабовыраженным зудом и повышенной чувствительностью. Из анамнеза известно, что за 2 нед. до появления первых высыпаний пациент перенес в легкой форме COVID-19. Заболевание было подтверждено данными ПЦР, выявлением специфических антител, а также клинической картиной. К моменту осмотра шелушение кожи беспокоило пациента примерно в течение 6–7 нед. Пациент соматически здоров, атопии в анамнезе не было. Данный эпизод шелушения кожи единственный в жизни. При осмотре на ладонной поверхности кончиков пальцев правой и левой кистей выявлялись многочисленные поверхностные эрозии от 3 до 15 мм в диаметре с неправильными очертаниями, окруженные белесоватой бахромкой отслаивающегося тонкого эпидермиса (рис. 3). Дно эрозий имело слегка морщинистый вид, ярко-розовый цвет, сухую поверхность. Окружающие кожные покровы и придатки кожи без патологических изменений. Пациенту был выставлен диагноз «Эксфолиативный кератолиз», рекомендовано избегать трения, контакта с раздражающими факторами и водой, наносить топические средства, содержащие декспантенол.

Обсуждение

Представленные клинические наблюдения демонстрируют сходную клиническую симптоматику. Однако в двух последних клинических случаях прослеживается четкая связь заболевания с вирусной инфекцией. В доступной литературе нами найдено только одно сообщение D. Andina-Martínez et al. [14], которые наблюдали изменения кожи, аналогичные проявлениям эксфолиативного кератолиза, у шести детей 5–13 лет с подтвержденной инфекцией COVID-19. Наше клиническое наблюдение также свидетельствует о том, что эксфолиативный кератолиз может быть симптоматическим проявлением вирусного генеза.

Интересно наблюдение, касающееся развития онихомадезиса. Сведений о возникновении онихомадезиса, связанном с эксфолиативным кератолизом, в доступной литературе нами не найдено. Однако развитие онихомадезиса после перенесенных вирусных заболеваний не редкость. Известно, что довольно часто онихомадезис возникает после перенесенной энтеровирусной инфекции (вирусы Коксаки и ECHO-вирусы) [15, 16], в литературе описано несколько случаев онихомадезиса после перенесенной varicella-вирусной инфекции [17, 18]. Латентный период до развития онихомадезиса после инфекционного заболевания составляет обычно 1–2 мес. Поражение может захватывать все ногтевые пластинки или несколько, при этом тяжесть течения инфекционного заболевания не коррелирует с тяжестью онихомадезиса [15]. К онихомадезису приводит временное торможение пролиферации ногтевого матрикса, что впервые было выявлено G.C. Clementz и A.J. Mancini в 2000 г. [16]. О причинах торможения пролиферации матрикса ногтя в настоящее время существует несколько предположений. В частности, согласно одной из гипотез происходит прямое повреждение матрикса ногтя из-за кожных поражений вблизи ногтевых пластин, например везикул — клинического проявления инфекции, вызванной вирусами Коксаки [15]. Однако наиболее вероятным представляется непосредственное воздействие вируса на матрикс ногтя, что подтверждает наше клиническое наблюдение, в котором везикул или другого поражения кожи в непосредственной близости от ногтевых пластин не наблюдалось.

Заключение

Таким образом, эксфолиативный кератолиз является частым самокупирующимся состоянием, имеющим в подавляющем большинстве случаев легкое течение, мало влияющим на качество жизни и доставляющим лишь временное неудобство, на что указывает редкая обращаемость пациентов за медицинской помощью. В настоящее время можно говорить о том, что эксфолиативный кератолиз имеет природу, отличную от сухого пластинчатого дисгидроза, дисгидротической экземы, синдрома акрального шелушения кожи и других заболеваний кожи, и является самостоятельной нозологической единицей. Как правило, эксфолиативный кератолиз протекает хронически, с обострениями и ремиссиями, однако может быть и симптоматическим проявлением вирусных заболеваний (в представленных клинических наблюдениях — ротавирус и SARS-CoV-2-инфекция). В случае вирусного генеза эксфолиативный кератолиз может сочетаться с отсроченным онихомадезисом, регрессирующим с полным восстановлением ногтевых пластин.