Климактерический синдром. Нутрицевтический подход к лечению

Введение

Женские половые гормоны (эстрогены и прогестерон) играют центральную роль в жизни женщины. Увеличение концентрации гормонов у подростков запускает половое созревание, а позднее позволяет женщинам реализовать репродуктивную функцию. Именно эстрогены обусловливают внешний вид женщины — телосложение, хорошее состояние кожи, а в дальнейшем обеспечивают защитную функцию по отношению к сердцу, сосудам, костям [1]. Однако после 40 лет почти у всех женщин, независимо от их происхождения, социального статуса и состояния здоровья, возникают физические, психологические и эмоциональные нарушения. Эти расстройства связаны с постепенным, но прогрессирующим снижением уровня женских половых гормонов, кульминацией которого является полное выключение функции яичников [2].

Одним из самых ранних и ярких проявлений cнижения уровня гормонов является климактерический синдром (КС) — симптомокомплекс, характеризующийся сочетанием нейропсихических, вегетативно-сосудистых, нейроэндокринных нарушений, резко снижающих качество жизни и являющихся предикторами множества более поздних нарушений, в т. ч. сердечно-сосудистых и обменно-метаболических [3].

Из-за резких изменений уровня гормонов в период перименопаузы 4 из 5 женщин испытывают физические или психологические симптомы, такие как вазомоторные симптомы (ВМС), генитоуринарные симптомы, расстройство сна, снижение когнитивных функций, тревога и депрессия [4]. ВМС (приливы, потливость) являются наиболее распространенными, их испытывают примерно 80% женщин в этот переходный период [5]. Продолжительность приливов обычно составляет 1–5 мин, иногда достигает 30 мин [6]. Частота ВМС колеблется от нескольких раз в неделю до более чем 10 раз в день, а средняя продолжительность составляет 7,4 года [7]. Эти симптомы, постепенно ухудшая самочувствие женщин, снижают качество жизни [8].

Негормональные факторы в коррекции клинических проявлений КС

Рациональный подход к терапии КС требует знаний о физиологических и патофизиологических изменениях в организме женщин, развивающихся в этот период их жизни.

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) считается наилучшим способом купирования симптомов КС [9]. В соответствии с клиническими рекомендациями «Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте» показаниями к назначению МГТ являются: ВМС с изменением настроения и нарушением сна; симптомы урогенитальной атрофии; сексуальная дисфункция; профилактика и лечение остеопороза; низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая артралгии, мышечные боли, снижение памяти; преждевременная и ранняя менопауза; овариэктомия. Применение МГТ возможно в возрасте до 60 лет, при длительности постменопаузы менее 10 лет. Индивидуальный подход в назначении дозы, путей введения, типов комбинаций, ежегодного контроля гарантирует хорошее соотношение риска и пользы [10]. Следует отметить, что качество жизни женщин с КС зависит не только от применения МГТ, но и от многих дополнительных факторов. Так, наличие возрастного дефицита витаминов, микро- и макроэлементов усугубляет патогенез развития КС. Симптомы умеренного полигиповитаминоза часто трудно заметить, особенно при современной интенсивной жизни и при наличии ВМС, но именно первые признаки — сухость кожи и ломкость волос, нарушения сна и раздражительность — можно остановить применением витаминов и микро- и макроэлементов [11]. В ряде ситуаций, когда МГТ противопоказана или ее эффективность недостаточна, целесообразно назначение нетрадиционных методов лечения (акупунктуры, йоги) и/или негормональной терапии (в монорежиме или в дополнение к МГТ) [12, 13]. Это могут быть фитопрепараты (на основе сои, клевера, цимицифуги), препараты с содержанием необходимых аминокислот (например, β-аланина) и микро­элементов или препараты, включающие комбинации вышеперечисленных составляющих.

Фитоэстрогены

Фитоэстрогены (ФЭ) в настоящее время являются наиболее популярной формой альтернативной терапии для купирования симптомов КС [14, 15]. Основные классы ФЭ представлены изофлавонами, лигнанами, куместанами и лактонами [16]. Источники ФЭ разнообразны: соевая мука, бобовые, фрукты и овощи, крупы, оливковое масло, пшеница и др. По химической структуре ФЭ почти аналогичны эстрадиолу [15].

Изофлавоны (дайдзеин, генистеин, биоханин А, формононетин и глицитеин) — наиболее важные из известных ФЭ [15]. Все ФЭ имеют более выраженную специфичность по отношению к β-рецепторам эстрогенов, нежели к α-рецепторам. Именно селективностью по отношению к рецепторам эстрогенов объясняют снижение риска рака молочной железы при высоком потреблении сои [17].

Способность ФЭ стимулировать синтез глобулина, связывающего половые гормоны, позволяет надеяться на безопасность при их длительном применении [15]. В большинстве метаанализов рандомизированных контролируемых исследований по оценке эффективности применения ФЭ при ВМС и их побочных эффектов у женщин в перименопаузе отмечено уменьшение выраженности симптомов и улучшение качества жизни [16].

Изофлавоны положительно влияют на когнитивные функции, так как повышают уровень холинацетилтрансферазы и нейротрофического фактора головного мозга в гиппокампе и коре лобной доли. Однако этот эффект может варьировать в зависимости от возраста, этнической принадлежности, периода климактерия и продолжительности лечения [18].

Кроме перечисленных свойств ФЭ благоприятно влияют на метаболизм, модулируют иммунный ответ и обладают антиоксидантным эффектом [19]. Важно отметить, что при использовании ФЭ для достижения максимальных эффектов требуется больше времени, чем при МГТ.

β-аланин

В соответствии с клиническими рекомендациями «Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте» для купирования ВМС можно использовать аминокислоту β-аланин (400 мг/сут) [10]. В отличие от ФЭ β-аланин обеспечивает быстрое купирование приливов (улучшение наступает в течение 10–30 мин, при тяжелой форме КС — в течение 2 ч). Метаболиты β-аланина снижают вероятность приливов и оказывают долговременный защитный эффект.

Хотя точный механизм торможения вазомоторной реакции неизвестен, оно, по-видимому, опосредуется несколькими моментами, среди которых — ингибирование высвобождения гистамина и брадикинина (способствующих быстрому расширению сосудов кожи и покраснению) тучными клетками. При этом β-аланин не блокирует Н₁-рецепторы к гистамину (т. е. не вызывает сухость во рту, сонливость и т. д.) [20].

Триптофан

Триптофан — незаменимая аминокислота, предшественник серотонина — содержится в таких продуктах, как индейка, сыр и орехи. Триптофан нередко используется как антидепрессант, а также для подавления аппетита и как средство, помогающее бороться с бессонницей. Достаточное содержание этой аминокислоты в рационе питания, получение ее с биологически активными добавками (БАД) как в монорежиме, так и на фоне применения МГТ очень важно, поскольку МГТ, будучи очень эффективным методом лечения ВМС, не обеспечивает такой же эффективности по отношению к перепадам настроения и нарушениям сна (возможно, потому, что образ жизни, тревога, депрессия оказывают большее влияние на качество сна, чем МГТ) [8].

Витамины группы В

Роль витаминов группы В во время климактерия трудно переоценить. Они являются кофакторами ферментов, которые участвуют в метаболизме белков, жиров и углеводов, играют важную роль в поддержании функций нервной системы [21, 22].

Фолиевая кислота и витамины В₂, В₆ и В₁₂ необходимы для метаболизма одноуглеродных фрагментов. Дефицит любого из этих витаминов может нарушить сложную регуляторную сеть, что приводит к снижению метилирования ДНК в соответствующих тканях, развитию гипергомоцистеинемии, что, в свою очередь, может обусловить неблагоприятные последствия для здоровья в климактерическом периоде (повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний) [23].

Несмотря на то что во многих странах были введены программы обогащения (фортификации) продуктов питания витаминами и микроэлементами, наиболее распространенной причиной дефицита витаминов группы В во время климактерия по-прежнему остается их недостаточное потребление. Среди причин низкого содержания витаминов — повышенная потребность в них в перименопаузальном периоде, нарушение всасывания (вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта), влияние на метаболизм витаминов группы В лекарственных препаратов, назначаемых при определенных заболеваниях [22].

Сердечно-сосудистые заболевания и инсульт, а также когнитивные нарушения при деменции или болезни Альцгеймера являются следствием дефицита витаминов группы В. Метаанализ обсервационных исследований показал, что снижение уровня гомоцистеина при достаточном потреблении витаминов группы В снижает риск инсульта на 19–24%. Многочисленные исследования доказали корреляцию между гипергомоцистеинемией и низкими концентрациями витаминов группы В (в основном В₆, В₁₂ и фолиевой кислоты) как релевантными факторами снижения когнитивной функции и развития деменции во время климактерия. Роль витамина В₂ в развитии когнитивных нарушений в менопаузе, по-видимому, менее важна, о чем, в частности, свидетельствует противоречивость результатов исследований [24].

В метаанализе обсервационных исследований подтверждена связь повышенного уровня гомоцистеина с минеральной плотностью костной ткани (МПКТ) и риском переломов в менопаузе. Сделан вывод, что повышенная концентрация гомоцистеина является независимым фактором риска перелома костей. С другой стороны, более низкие концентрации фолата, витамина В₁₂ и витамина В₆ связаны с низким показателем МПКТ. Показано, что недостаточное потребление витамина В₂ у женщин в перименопаузе связано с увеличением риска остеопороза в 1,8 раза и переломов в 2,6 раза [11, 25, 26].

Механизм, посредством которого высокое содержание гомоцистеина связано с повышенным риском переломов, до сих пор не выяснен, однако показано, что повышенный уровень гомоцистеина уменьшает поперечное связывание коллагена, тем самым снижая прочность
костей [11].

Аскорбиновая кислота (витамин С)

При изучении эффектов витамина С у женщин перименопаузального возраста было показано, что его поступление с пищей положительно связано с некоторыми особенностями состояния костей. Было обнаружено, например, что витамин С положительно связан с Т-критерием шейки бедра, при этом значение Т-критерия позволяет оценивать риск перелома вследствие остеопороза в течение следующих 10 лет жизни [11].

В проспективном исследовании через 12 нед. дополнительного приема витамина С (50 мг/сут) женщинами пери- и постменопаузального возраста оценивали когнитивные способности с помощью краткого исследования психического состояния (Mini-Mental State Examination — MMSE) и измеряли концентрацию сывороточного β-амилоида 42, который можно рассматривать как биохимический маркер когнитивной функции. В группе, принимавшей дополнительно витамин С, отмечено значительное улучшение отдельных компонентов MMSE, таких как снижение вербальной памяти, оценка повторения, а также существенное снижение концентрации β-амилоида 42. Авторы пришли к выводу, что прием витамина С коррелирует со значительным улучшением когнитивных функций у женщин в пери- и постменопаузе [27].

Кроме того, витамин С так же, как и витамин Е, выполняет защитную роль при оксидативном стрессе — процессе повреждения клетки в результате окисления. В настоящее время считается, что оксидативный стресс (наряду с дефицитом кальция, снижением уровня эстрогенов) способствует развитию остеопороза, патологии сердечно-сосудистой системы у женщин пери- и постменопаузального возраста. Высказано предположение, что оксидативный стресс может играть определенную роль в нарушениях сна. В связи с этим вполне ожидаемо, что прием витамина Е улучшает качество сна у женщин пери- и постменопаузального возраста. Доказано, что прием витамина Е снижает частоту и выраженность приливов [28].

В профилактике тяжелого КС и при комплексной терапии КС может быть полезен нутрицевтический подход. Среди большого выбора доступных нутрицевтических препаратов сочетание ФЭ, β-аланина, триптофана, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты и токоферола может представлять интересную возможность в рутинной клинической практике. Вышеперечисленные компоненты входят в состав БАД МЕНСЕ^® (АО «Аквион», Россия), которая предназначена для микронутриентной поддержки женщин во время климактерия. Препарат назначается 1–2 р./сут и начинает действовать в течение 30 мин после приема.

Применение МЕНСЕ^® в качестве монотерапии пациентками перименопаузального возраста приводит к снижению индекса Купермана в среднем в 1,7 раза, более выраженное снижение (почти в 2 раза) наблюдается у пациенток с изначально легким течением КС [29].

В результате дотации микронутриентов комплексное воздействие МЕНСЕ^® (в качестве монотерапии) на организм женщины заключается в стимуляции собственных резервов организма по поддержанию гормонального баланса и нормализации психоэмоционального состояния, что клинически выражается в снижении частоты приливов и улучшении качества жизни пациенток [29].

Заключение

Назначение МГТ женщинам в пери- и постменопаузе — общая стратегия поддержания здоровья, и целесообразность применения гормональных препаратов подтверждается большим количеством фактических данных и рекомендаций научных организаций. Однако врачам следует обсуждать с пациентками пери- и постменопаузального возраста все доступные способы облегчения симптомов КС, предоставляя всю необходимую информацию для осознанного выбора. В особых ситуациях рациональный состав компонентов позволяет рекомендовать БАД к использованию у женщин с симптомами КС. Нутрицевтики у данной категории женщин просты и удобны в использовании. Возможно применение БАД в качестве предварительного этапа во время обследования перед назначением МГТ, как вариант модификации диеты, при противопоказаниях к МГТ или отказе от нее либо как эффективный компонент комплексной терапии КС.

Благодарность

Редакция благодарит АО «Аквион» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.

Acknowledgment

Editorial Board is grateful to JC "Akvion" for the assistance in technical edition of this publication.

Сведения об авторах:

Сапрыкина Людмила Витальевна — к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, ORCID iD 0000-0002-2931-0956.

Нариманова Метанат Рафиговна — к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, ORCID iD 0000-0003-0677-2952.

Ибрагимова Джамиля Магомедовна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, ORCID iD 0000-0002-8738-868X.

Контактная информация: Сапрыкина Людмила Витальевна, e-mail: lioudsap@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 27.07.2020, поступила после рецензирования 10.08.2020, принята в печать 24.08.2020.

About the authors:

Lyudmila V. Saprykina — Cand. of Sci. (Med.), assistant of the Department of Obstetrics & Gynecology, Pirogov Russian National Research Medical University, 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2931-0956.

Metanat R. Narimanova — Cand. of Sci. (Med.), assistant of the Department of Obstetrics & Gynecology, Pirogov Russian National Research Medical University, 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0677-2952.

Dzhamilya M. Ibragimova — Cand. of Sci. (Med.), associate professor of the Department of Obstetrics & Gynecology, Pirogov Russian National Research Medical University, 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8738-868X.

Contact information: Lyudmila V. Saprykina, e-mail: lioudsap@yandex.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 27.07.2020, revised 10.08.2020, accepted 24.08.2020.