.gif)
В настоящее время проблема выбора оптимального способа ведения пациента с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST) не теряет своей актуальности для практического врача. Известно, что больные с клиническими и электрокардиографическими признаками ОКСбпST – довольно разнообразная когорта пациентов. Она может включать пациентов с клиническими проявлениями острого коронарного синдрома (ОКС) без изменений на ЭКГ и реакции кардиоспецифических маркеров (нестабильная стенокардия) и больных с инфарктом миокарда (ИМ) без стойкого подъема сегмента ST по ЭКГ. Зачастую с подозрением на ОКСбпST в специализированные стационары поступают пациенты без заболеваний сердечно-сосудистой системы (с обострением остеохондроза, патологией желудочно-кишечного тракта, пневмонией).
Можно предполагать, что пациенты с ОКСбпST – более благоприятная по течению острого коронарного события группа пациентов, по сравнению с больными с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (ОКСпST). Однако это не так: госпитальная летальность при ОКСпST может в 2–3 раза превышать таковую у больных с ОКСбпST, однако в отдаленном (годовом) периоде наблюдения частота развития повторных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ОКСбпST, не подвергшихся госпитальной реваскуляризации, превышает таковую у больных с ОКСпST [1].
Следует сказать, что у практических врачей оптимальная лечебная тактика в отношении пациентов с ОКСпST не вызывает сомнений и вполне оправдала себя – это максимально полная и ранняя реперфузия миокарда любым доступным способом (хирургическим или медикаментозным) в ближайшие часы от начала развития заболевания.
Тактика в отношении реваскуляризации у пациентов с ОКСбпST индивидуальна и зависит от объективизации факторов риска развития неблагоприятного течения ОКС у конкретного больного. Основная проблема ведения пациентов с ОКСбпST заключается в правильной оценке практическим врачом индивидуального риска и, исходя из этой оценки, определении времени применения инвазивной стратегии (экстренно при поступлении; до 24 ч от начала заболевания (ранняя инвазивная стратегия); до 72 ч от начала заболевания (поздняя инвазивная стратегия) либо выбора консервативной тактики ведения пациента с ОКСпST.
В связи с имеющимися объективными трудностями практикующих врачей в отношении выбора оптимальной тактики лечения пациентов с ОКСбпST и были приняты в августе 2015 г. в Лондоне на очередном Европейском конгрессе кардиологов обновленные рекомендации Европейского кардиологического общества по ведению пациентов с ОКСбпST.
Клинические проявления ОКСбпST могут заключаться в продолжительной (>20 мин) ангинозной боли в покое; впервые возникшей стенокардии напряжения II или III функционального класса (ФК) по канадской классификации; прогрессировании проявлений ранее стабильной стенокардии до III–IV ФК; постинфарктной стенокардии.
У пожилых больных, женщин, пациентов с сахарным диабетом (СД), почечной недостаточностью и деменцией часто встречаются атипичные клинические формы ОКСбпST: абдоминальная, астматическая, периферическая [2], что требует повышенного внимания к этим категориям пациентов.
При любом подозрении на наличие у пациента ОКС диагностическим исследованием первой линии является запись 12-канальной ЭКГ в покое в течение 10 мин от начала первого контакта пациента с врачом. У 1/3 пациентов с ОКСбпST могут отсутствовать ишемические изменения на ЭКГ, что не отвергает диагноза острого коронарного события. У остальных больных на ЭКГ могут выявляться изменения сегмента ST: депрессия, транзиторная (до 20 мин) элевация, изменения зубца Т в виде его инверсии. Если у пациента на фоне сохраняющегося ишемического дискомфорта выявлена неизмененная ЭКГ, то полезной в этом случае является запись дополнительных отведений: V7–V9 и правых грудных (V3R–V4R). В любом случае только отсутствие на ЭКГ стойкой элевации сегмента ST относит пациента к категории больных с ОКСбпST. В случае сохранения клинических проявлений ишемии миокарда на фоне лечения необходимы серийная запись ЭКГ в динамике наблюдения за пациентом и сравнение с предыдущими результатами.
В европейских рекомендациях 2015 г. особо подчеркивается, что определение биомаркеров некроза миокарда является абсолютно обязательным для всех пациентов с ОКСбпST, поскольку результаты исследований могут определять дальнейшую тактику ведения пациента. Да и сам диагноз ИМ, согласно последнему универсальному определению этого заболевания, в обязательном порядке должен подтверждаться позитивными результатами определения биомаркеров некроза миокарда количественным способом [3]. Хорошо зарекомендовали себя такие биомаркеры повреждения миокарда, как МВ-фракция креатинкиназы, общая фракция креатинкиназы, миоглобин. Однако в настоящее время лидером по кардиоспецифичности является тропонин (типы Т или I), именно его предпочтительно и предлагают определять авторы рекомендаций у пациентов с ОКСбпST. Его существенным недостатком для практического использования является относительно позднее нарастание концентрации в крови (через 6–12 ч после начала ИМ), однако при использовании высокочувствительного теста на тропонин (вчТ) его чувствительность в отношении ишемического повреждения и некроза появляется уже в первый час от начала ОКС. Тем не менее высокие значения тропонина могут встречаться не только при ИМ, но и при миокардитах, сепсисе, шоке любой этиологии, жизнеугрожающих нарушениях ритма, диссекции аорты и тромбоэмболии легочной артерии. С осторожностью позитивные положительные результаты теста на тропонин нужно трактовать у пациентов с ишемической болезнью сердца и тяжелыми нарушениями почечной функции, поскольку они могут быть обусловлены снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [4].
В качестве альтернативы тропонину при невозможности его определения авторы европейских рекомендаций 2015 г. предлагают использование МВ-фракции креатинкиназы и копептина. Копептин – это С-терминальная часть прогормона вазопрессина, который может количественно отражать тяжесть эндогенного стресса при различных неотложных состояниях, включая ИМ.
В европейских рекомендациях 2015 г. описаны диагностические алгоритмы, позволяющие на основании оценки клинических, электрокардиографических и лабораторных данных (серийное определение вчТ) в очень короткие сроки (в течение 1 или 3 ч от поступления пациента в стационар) подтвердить или опровергнуть наличие некроза миокарда и уточнить дальнейшую тактику ведения пациента с ОКСбпST либо начать поиск другой причины боли в груди. Таких алгоритмов предлагается 2: 1-часовой (0h/1h) и 3-часовой (0h/3h), которые имеют равную значимость для практического использования. В первом алгоритме предлагается серийная оценка вчТ (T или I) при поступлении пациента в палату интенсивного наблюдения и через 1 ч интенсивного лечения. Определение исходных концентраций вчТ и динамическая оценка их через 1 ч позволяют разделить пациентов на группу с определенным ОКСбпST, группу последующего наблюдения и группу пациентов с вероятно некардиальными причинами болевого синдрома в грудной клетке. Такой алгоритм позволяет достаточно быстро стратифицировать пациентов в отношении риска осложнений острого периода ОКС и применять более раннюю инвазивную тактику ведения этих больных. Единственным недостатком этого алгоритма является четкая привязка к параметрам теста конкретного производителя тест-системы, которые указаны в рекомендациях (Elecsys, Architect, Dimension Vista). Именно для тест-систем этих производителей описаны пограничные значения вчТ, служащие для стратификации пациентов в зависимости от вероятности ишемической природы боли в грудной клетке.
Алгоритм 0h/3h более доступен для практического использования. Он также подразумевает оценку вчТ у пациента с болевым синдромом в грудной клетке и без критериев ОКСпST на ЭКГ при поступлении в стационар. Если значения вчТ ниже верхней границы нормы, то необходимо оценить продолжительность болевого синдрома в грудной клетке. Если продолжительность такового у пациента составляет более 6 ч, то повторная оценка вчТ не проводится. Пациенту необходимо провести обезболивание, оценить вероятность неблагоприятных событий по шкале GRACE, назначить нагрузочные пробы перед выпиской и провести дифференциальную диагностику в отношении других причин болевого синдрома в грудной клетке. Если болевой синдром продолжался менее 6 ч от поступления пациента в стационар, то через 3 ч нахождения пациента в палате интенсивного наблюдения необходимо повторно определить значения вчТ. При выявленной разнице 2-х значений вчТ выше верхней границы нормы пациент рассматривается как кандидат для инвазивного лечения. При выявлении отсутствия различий между 2 значениями вчТ пациент стратифицируется в группу наблюдения с оценкой риска по шкале GRACE и проведением нагрузочных проб перед выпиской. Если у больного с признаками ОКСбпST при поступлении в стационар определяются значения вчТ выше верхней границы нормы, то действовать необходимо следующим образом: пациента с аномально высокими концентрациями вчТ (в несколько раз превышающими верхнюю границу нормы) незамедлительно определяют в качестве кандидата для инвазивного лечения. В ситуации, когда значения вчТ несколько превышают уровень верхней границы нормы, допустимо повторное исследование через 3 ч с определением разницы 2-х значений. Если таковая превышает верхнюю границу нормы, пациент рассматривается в качестве кандидата для проведения коронарографии, если не превышает, то больному показаны дообследование в общей палате и ранняя выписка после проведения нагрузочных проб. Вышеприведенные алгоритмы ускоренной оценки риска пациента с подозрением на ОКС и дифференциальной диагностики рекомендованы только в случае доступности вчТ для рутинного клинического использования.
Вышеприведенные подходы не совсем привычны для практикующих врачей нашей страны. Основной целью их внедрения, по мнению европейских кардиологов, является возможность быстрой стратификации больных с подозрением на ОКС в зависимости от выявленного риска неблагоприятного исхода для определения показаний к инвазивной тактике ведения пациента, либо для раннего перевода на амбулаторный этап дообследования после проведения нагрузочных проб. Рекомендации Европейского кардиологического общества по ведению больных с ОКСбпST 2015 г. вполне позволяют реализовать такой подход.
В качестве дополнительных методов исследования у пациентов с ОКСбпST для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями могут быть выполнены: эхокардиография в покое и стресс-тест, магнитно-резонансная томография сердца с перфузией, мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий. Эхокардиография рекомендована для оценки регионарной и глобальной сократительной функции левого желудочка у пациента с ОКСбпST, а также для дифференциальной диагностики боли в грудной клетке. Мультиспиральная компьютерная коронарная ангиография может быть обсуждена в качестве диагностического теста (вместо инвазивной коронарографии) у пациентов с низким или промежуточным риском, когда данные ЭКГ и биомаркеров не информативны.
Несмотря на предлагаемые алгоритмы быстрой стратификации пациентов с ОКСбпST при поступлении, авторы европейских рекомендаций не отрицают необходимости индивидуальной оценки риска развития неблагоприятного сердечно-сосудистого события в краткосрочный период наблюдения. Для этого предлагается использовать известную практическим врачам в России шкалу GRACE, ее усовершенствованный аналог GRACE 2.0 [5] или шкалу TIMI [6], которая, как признают авторы рекомендаций, все же уступает шкалам GRACE. Шкала GRACE позволяет достаточно объективно проводить стратификацию риска пациента как при поступлении, так и при выписке. Использование усовершенствованного риск-калькулятора GRACE 2.0 позволяет прогнозировать госпитальную летальность и смертность больных после ОКСбпST через 6, 12 и 36 мес. [7]. В шкале GRACE 2.0 используются данные о возрасте пациента, значение систолического артериального давления, частота сокращения сердца, концентрация креатинина сыворотки, класс острой сердечной недостаточности (СН) по Killip при поступлении, данные об остановке сердца при поступлении, факт повышения кардиоспецифических маркеров при поступлении и отклонения сегмента ST. Если нет данных о классе СН и значениях сывороточного креатинина, модифицированная шкала GRACE 2.0 позволяет оценить риск на основании дополнительных анамнестических данных о наличии хронической болезни почек и использовании диуретиков.
Эпизоды больших кровотечений, даже при их адекватной коррекции с помощью гемотрансфузии, значимо повышают риск смертельных исходов у пациентов с ОКСбпST [8]. С учетом активного использования в лечении больных с ОКС эндоваскулярных вмешательств и препаратов, влияющих на свертываемость крови (комбинаций дезагрегантов и антикоагулянтов), авторы европейских рекомендаций обращают внимание на необходимость оценки риска развития кровотечений у пациентов с инвазивной тактикой ведения. Предпочтительной для практического использования представляется шкала оценки риска кровотечений у пациентов с ОКСбпST CRUSADE [9].
Всем пациентам с ОКСбпST до проведения первичной риск-стратификации необходим постоянный мониторинг ЭКГ в течение 24 ч либо до проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Нахождение пациента с предварительным диагнозом ОКСбпST в палате без возможности проведения мониторинга ЭКГ недопустимо. Мониторинг ЭКГ у пациентов с ОКСбпST более 24 ч может применяться при высоком риске аритмических осложнений.
Медикаментозное лечение пациентов с ОКСбпST в новых рекомендациях не претерпело существенных изменений. Бета-адреноблокаторы назначаются максимально рано при симптомах ишемии у пациентов без противопоказаний (острая СН III–IV классов по Killip). У пациентов с вазоспастической стенокардией бета-адреноблокаторы следует исключить из лечения, заменив их антагонистами кальция и нитровазодилататорами. Нитровазодилататоры в/в рекомендованы при сохранении ишемического дискомфорта, неконтролируемой гипертензии и застойных явлениях в легких.
В качестве дезагрегантов в лечении пациентов с ОКСбпST применяется ряд известных препаратов: ацетилсалициловую кислоту (АСК), клопидогрел, тикагрелор, прасугрел. В рекомендациях указан и новый препарат с антиагрегантным действием с в/в путем введения – кангрелор.
АСК при первичном осмотре пациента с подозрением на ОКС назначается врачом в нагрузочной дозе 150–300 мг в «непокрытой» форме, затем пациент получает АСК неопределенно долго в дозировке 75–100 мг 1 р./сут в «защищенной» форме.
Назначение ингибиторов Р2Y12-рецепторов тромбоцитов в дополнение к АСК рекомендуется в течение 12 мес., если у пациента нет противопоказаний, таких как высокий риск развития кровотечений.
Тикагрелор в нагрузочной дозировке 180 мг и поддерживающей – 90 мг 2 р./сут рекомендуется к назначению при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе или продолжающееся кровотечение) у всех пациентов с ОКСбпST среднего и высокого риска (с повышенным уровнем тропонина) вне зависимости от выбранной первоначально тактики ведения, включая больных, которым ранее назначался клопидогрел в нагрузочной дозе. Лечение клопидогрелом следует прекратить, если имеется возможность назначения тикагрелора. Большая эффективность тикагрелора в отношении профилактики повторных сердечно-сосудистых событий у пациентов в течение 12 мес. после ОКСбпST по сравнению с клопидогрелом была показана в исследовании PLATO [1].
• Прасугрел (в России нет в свободной продаже) в нагрузочной дозе 60 мг и поддерживающей дозировке 10 мг ежедневно назначается пациентам с запланированной инвазивной тактикой ведения в отсутствие противопоказаний.
• Клопидогрел в нагрузочной дозировке 300 или 600 мг и поддерживающей дозе 75 мг ежедневно рекомендован пациентам, которые не могут принимать тикагрелор или прасугрел или нуждаются в дополнительном назначении непрямых антикоагулянтов (фибрилляция предсердий и ОКС).
Авторы рекомендаций допускают укорочение сроков двойной дезагрегантной терапии до 3–6 мес. после ОКС с имплантированными стентами с лекарственным покрытием (DES) у пациентов с высоким риском кровотечений. Однако те же авторы предлагают обсуждать необходимость пролонгирования двойной дезагрегантной терапии более 12 мес. у отдельных категорий пациентов после тщательной оценки риска ишемических событий и кровотечений.
Место для нового препарата – кангрелора в рекомендациях определено довольно скромное – может назначаться для обеспечения ЧКВ у пациентов с ОКСбпST, не получивших ранее один из ингибиторов рецепторов тромбоцитов Р2Y12.
Антикоагулянтная терапия назначается всем пациентам при установлении диагноза ОКС. В качестве антикоагулянтов в острой фазе ОКСбпST допустимо применение таких препаратов, как:
– нефракционированный гепарин (должен вводиться только в/в);
– низкомолекулярный гепарин (эноксапарин, в/в болюс и п/к введение);
– фондапаринукс (п/к введение);
– бивалирудин (должен вводиться только в/в).
Отмечается, что фондапаринукс (2,5 мг/сут п/к) рекомендуется как препарат, имеющий оптимальный профиль эффективность/безопасность у пациентов с ОКСбпST вне зависимости от выбранной тактики лечения. При невозможности назначения фондапаринукса альтернативой для проведения антикоагулянтной терапии являются эноксапарин или нефракционированный гепарин. Не допускается смена одного назначенного вида гепарина на другой, поскольку это повышает риск развития кровотечений.
Бивалирудин рассматривается в качестве оптимальной альтернативы нефракционированному гепарину в сочетании с блокаторами IIB/IIIA рецепторов тромбоцитов и может применяться у пациентов с ОКСбпST при выборе инвазивной тактики ведения.
Прекращать антикоагулянтную терапию следует у пациентов с ОКСбпST после проведения ЧКВ, если отсутствуют дополнительные показания для этого (профилактика венозного тромбоэмболизма, при фибрилляции предсердий). Дополнительно оговаривается, что у пациентов с ОКСбпST без инсультов и транзиторных ишемических атак в анамнезе, с высоким риском развития повторных ишемических событий и низким риском кровотечений после прекращения терапии антикоагулянтами можно рассмотреть дополнительный прием ривароксабана в дозировке 2,5 мг 2 р./сут в течение 12 мес. вместе с АСК и клопидогрелом.
Применение статинов у пациентов с ОКСбпST необходимо начинать как можно раньше в стационаре в максимальной терапевтической дозе и продолжать пожизненно.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) назначаются пациентам ОКСбпST в стационаре в течение 1-х сут заболевания, если у пациента имеется снижение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) <40%, СН, артериальная гипертензия или СД. Альтернативой иАПФ могут быть сартаны, особенно при непереносимости иАПФ. Назначение осуществляется пожизненно.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (предпочтительнее эплеренон) назначаются пациентам с ОКСбпST с выявленной ФВЛЖ <35%, клиникой СН или выявленным СД. Однако у пациента не должно быть тяжелых проявлений почечной недостаточности и гиперкалиемии.
Отдельно в рекомендациях 2015 г. описан подход к выбору инвазивной тактики ведения пациентов с ОКСбпST, основанной на индивидуальной стратификации риска. Экстренная инвазивная тактика ведения (проведение коронарографии до 2 ч от поступления пациента в стационар) применяется при выявлении у пациентов с ОКСбпST признаков очень высокого риска (нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок; сохраняющаяся ишемическая боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению; остановка сердца или жизнеугрожающие нарушения ритма; механические осложнения ИМ (разрывы миокарда); острая СН; рецидивирующие динамические изменения сегмента ST на ЭКГ, особенно транзиторные элевации). Если такие пациенты находятся в стационаре без возможности проведения экстренной коронарографии и ЧКВ, их необходимо перевести в соответствующий специализированный интервенционный центр незамедлительно.
Ранняя инвазивная тактика ведения пациента с ОКСбпST подразумевает проведение коронарографии до 24 ч от поступления больного в стационар и осуществляется у пациентов высокого риска. К таковым относятся больные с типичным повышением и снижением маркеров некроза миокарда; динамическими изменениями на ЭКГ сегмента ST или зубца Т (в т. ч. бессимптомные); с выявленным количеством баллов по шкале GRACE >140. Если такие пациенты находятся в стационаре без возможности проведения экстренной коронарографии и ЧКВ, их необходимо перевести в соответствующий специализированный интервенционный центр в течение 1 сут после госпитализации.
Инвазивная тактика ведения пациента подразумевает проведение коронарографии до 72 ч от поступления пациента в стационар, если пациент соответствует критериям промежуточного риска: имеет СД или почечную дисфункцию (снижение СКФ <60 мл/мин); характеризуется значением ФВЛЖ <40% или наличием признаков застойной СН; с ранней постинфарктной стенокардией, перенесенными ранее ЧКВ или коронарным шунтированием (КШ); при выявленной сумме баллов по шкале GRACE от 109 до 140. Если такие пациенты находятся в стационаре без возможности проведения экстренной коронарографии и ЧКВ, их необходимо перевести в соответствующий специализированный интервенционный центр в период госпитализации.
Пациентам низкого риска показано проведение нагрузочных проб и коронарографии по их результатам.
При проведении коронарографии и ЧКВ у пациентов с ОКСбпST предпочтение необходимо отдавать максимальному применению радиального доступа и стентов с лекарственным покрытием.
До 10% пациентов с ОКСбпST может потребоваться проведение КШ в качестве метода полной реваскуляризации миокарда при многососудистом коронарном атеросклерозе [10]. В настоящее время решение о предпочтительном методе реваскуляризации миокарда при ОКСбпST принимается коллегиально специалистами: кардиологами, кардиохирургами и анестезиологами (Heart Team) с учетом множества факторов и индивидуально. Четких рекомендаций в этом отношении нет, поскольку нет результатов рандомизированных клинических исследований, посвященных вопросу преимуществ ЧКВ или КШ у пациентов с ОКСбпST. Экстренное КШ применяется при ОКСбпST при нестабильности гемодинамики, рецидивирующей ишемии миокарда и у пациентов с коронарным поражением очень высокого риска, вне зависимости от приема двойной дезагрегантной терапии. У относительно стабильных пациентов с ОКСбпST следует отменить второй дезагрегант – тикагрелор или клопидогрел за 5 дней до КШ, прасугрел – за 7 дней. У пациентов с ОКСбпST допустимо провести оценку функции тромбоцитов после отмены ингибитора Р2Y12 – рецептора тромбоцитов для сокращения времени ожидания КШ. Возобновление двойной дезагрегантной терапии после КШ возможно в сроки, представляющиеся врачам безопасными для этого. При этом рекомендуется продолжать терапию низкими дозами АСК до момента проведения КШ, более того, через 6–24 ч после проведения КШ рекомендуется возобновить прием АСК, если нет продолжающегося послеоперационного кровотечения.
Одним из разделов европейских рекомендаций 2015 г. является глава, посвященная усилиям по изменению образа жизни пациента, перенесшего острое коронарное событие. Делается акцент на необходимости специальных программ по отказу от курения и повышения приверженности этой категории пациентов выполнению врачебных назначений.
Следует резюмировать, что далеко не все позиции, обозначенные в новых рекомендациях наших европейских коллег по ведению больных с ОКСбпST, могут быть в полном объеме внедрены в реальную клиническую практику стационаров в Российской Федерации. Необходимо учитывать, что четкое понимание принципов ведения этой разнородной когорты пациентов будет способствовать большей активности практикующих врачей в отношении стратификации риска, проведения нагрузочных проб и направления больных на инвазивные исследования коронарного русла.
