J. Geerling

Одной из наиболее серьезных проблем куративной хирургии по поводу рака прямой кишки является местный рецидив после операции. Проведено исследование с целью сравнения исхода передней и брюшно-промежностной резекции (ПР и БПР) по поводу рака прямой кишки. Затем во втором хирургическом отделении Университета в Инсбруке (Австрия) было проведено дальнейшее сравнение анастомозов, зашитых вручную и с помощью сшивающего аппарата, в группе ПР и у пациентов с опухолями, локализованными в 2-6 см от прямокишечно-заднепроходной линии.
   С 1982 по 1989 г. радикальные операции были выполнены у 136 пациентов (77 мужчин),средний возраст 62 года (от 42 лет до 91 года), с аденокарциномой прямой кишки. Наблюдение продолжалось 5 лет. Нижний край поражения был расположен не выше 15,5 см от анального края при измерении с помощью неподвижной ректоскопии.
   52 пациента были подвергнуты БПР, а 84-ПР. В отношении стадии и степени заболевания между группами БПР и ПР не было заметного различия.
   44 пациентам из группы ПР анастомоз был выполнен с применением ручного шва, а 40-с помощью сшивающего аппарата. Перед операцией у всех пациентов проводились механическая подготовка кишечника и краткосрочная профилактика антибиотиками. Ни у одного из пациентов ни до операции, ни после нее не проводили радиотерапию.
   О с н о в н ы е р е з у л ь т а т ы. Послеоперационная смертность (до 30 дней после операции) составила 4% после БПР и 4,5% после ПР.
   Местный рецидив после ПР развился у 14%, а после БПР у 10% больных. Вероятность пятилетнего выживания особенно не различалась: 84% (95% ИД 68-99%) после БПР и 65% (95% ИД 36-96%) после ПР (р>0,05). Частота местных рецидивов составила 13,5% после анастомозов, зашитых вручную, и 15% - после анастомозов, выполненных с помощью сшивающего аппарата. У 74 пациентов опухоли были расположены в 26 см от прямокишечно-заднепроходной линии. Местные рецидивы имели место в 21% случаев после ПР и в 5% - после БПР (р<0,05).
    З а к л ю ч е н и е. Показано значительное снижение частоты местных рецидивов после БПР по сравнению с ПР при прогрессирующем раке нижнего отдела прямой кишки.

Литература:

Tshmelitsch J, Kronberger Р, Prommegger R, et al. Survival and local recurrence after anterior resection and abdominoperineal excision for rectal cancer. Eur J Surg Oncol 1995.2] :640-3.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ МЕСТНОГО РЕЦИДИВА РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

J. Bender

Согласно данным литературы, частота местных рецидивов после радикальной операции по поводу рака прямой кишки составляет от 5 до 35%; 5-летняя выживаемость после повторной операции составляет менее 30% [1].
   P. Gagliardi и соавт. [1] провели ретроспективный анализ данных 84 пациентов с местным рецедивом после куративной хирургической операции по поводу рака прямой кишки, 29 пациентов по разным причинам: прогрессирующее метастазирование, невозможность проведения местной резекции, плохое общее состояние пациента - не смогли перенести новую резекцию; остальные 55 пациентов, которым провели повторную резекцию, составили изучаемую группу.
   14 из них имели одновременно метастазирующую опухоль и у 6 пациентов удаление метастазов проводилось одновременно: у 3 из печени и еще у 3 из брюшной полости. Были выполнены 21 брюшно-промежностная экстирпация, 21 иссечение брюшной полости, 7 промежностных иссечений, 4 нижние передние резекции и 2 тазовые экзентерации.
   49 из этих 55 пациентов находились под наблюдением. При средней продолжительности наблюдения 28 мес (от 8 до 57 мес) 21 (43%) пациент умер от местного рецидива, 8 (16%) - только от метастазов, в то время как 4 умерли без признаков заболевания (у 2 были послеоперационные осложнения и еще у 2 причины не имели отношения к заболеванию). 5 (10%) пациентов жили с мест- ным рецидивом, 4 (8%) - только с метастазами и 7 (14%) - без признаков заболевания.
   Средняя выживаемость пациетов, которые не могли перенести повторную резекцию - у большинства из них впоследствии была проведена отводящая колостомия - составила 8 мес, а средний период улучшения (исчесзновение или уменьшение жалоб) - 3 мес.
   Из многих дос, интра-и послеоперационных факторов, принятых во внимание, только 4 оказывали значительное влияние на продолжительность выживания и улучшения: отсутствие опасных симптомов, радикальный характер операции, диаметр (измеренный после резекции резецированного образца менее 5 см и нормальный уровень менее 5 нг/мл) карациноэмбрионального антигена (КЭА) после повторной операции.
   Такие факторы, как гистопатологическая характеристика первоначальной опухоли, продолжительность бессимптомного периода, количество положительных лимфатических узлов, применение радиотерапии, не имели прогностического значения и не указывали (что удивительно) на присутствие отдаленных метастазов.
   Авторы этой статьи, в противоположность другим исследователям, не рассматривают фиксацию опухоли на тазовой стенке, предварительную абдоминоперинеальную экстирпацию и присутствие отдаленных метастазов как противопоказание к удалению рецидива опухоли.
    Они разделяют мнение других исследователей о том, что местный рецидив рака прямой кишки имеет плохой прогноз, особенно если проводится только паллиативное лечение или вообще никакого.
   Они также согласны с тем, что вообще пациеты с местными рецидивами имеют более короткий период выживания, чем те, у кого есть отдаленные метастазы [2].
   Радикальная операция дает наилучшие шансы на более продолжительное выживание; в этой категории среднее выживание и период отсутствия симптомов соответственно составляли 30 и 32 мес.
   Если после повторной операции по поводу остаточной опухоли у пациента остается опухолевая ткань или повышенный уровень КЭА после операции не нормализуется, то можно ожидать быстрого развития болезни как при облучении, так и без него.

Литература:

Gagliardi PR, Hawley MJ, Hershman and Arnott SJ. Prognostic factors in surgery for local recurrence of rectal cancer. BrJSurg 1995;82:1401-5. McDermott FT, Hughues ESR, Pihl E, Johnson WR, Price AB. Local recurrence after potentially curative resection for rectal cencer in a series of 1008 patients. Br J Surg 1986;72:34-7.