Е. Нурмухаметова
E. Nurmuckhametova
Примерно у 70%
больных СПИДом на различных
этапах заболевания возникают
поражения кожи и слизистых
оболочек. В статье обсуждаются
некоторые кожные заболевания у
взрослых пациентов, страдающих
СПИДом, и рассматривается
патогенез поражения кожи при
иммунодефиците.
Оказалось, что мишенью
вируса при инфекции ВИЧ-1
являются не только Т-хелперы,
но и антигенпрезентирующие
клетки Лангерганса. Поражение
этих клеток - критический
момент в развитии
иммунодефицита. Более того,
было показано, что контакт
между зараженными ВИЧ клетками
Лангерганса и Т-лимфоцитами в
процессе презентации антигена
вызывает массивную репликацию
вируса СПИДа. Следующая за этим
гибель Т-лимфоцитов приводит к
их прогрессирующей элиминации
из кожи и лимфатических узлов.
Для оценки выраженности этого
процесса используются кожные
тесты с различными антигенами.
Выяснилось, что независимо от
числа Т-хелперов у пациентов с
отрицательными результатами
кожных проб СПИД прогрессирует
быстрее и протекает тяжелее,
чем у больных, которые
реагируют на какие-либо
антигены.
Полагают, что именно
поражение иммунной системы
кожи лежит в основе большого
числа инфекционных и
неинфекционных кожных
заболеваний при СПИДе.
Первичные кожные проявления при инфекции ВИЧ-1
Острый период СПИДа примерно в 75% случаев может характеризоваться следующими кожными проявлениями: эритематозными высыпаниями на туловище, кореподобной сыпью на верхней части туловища и лице, а также сыпью на ладонях и подошвах, напоминающей вторичный сифилис. Встречаются также энантема, эрозии, изъязвления и кандидоз слизистых полости рта, глотки, пищевода и гениталий.
Вторичные кожные проявления при инфекции ВИЧ-1
- • Вирусные инфекции
Вирус простого герпеса
вызывает образование
болезненных незаживающих язв
на границе между кожей и
слизистыми оболочками, чаще
всего вокруг рта и в
перианальной области. Показана
системная противовирусная
терапия.
Опоясывающий герпес
отмечается у 8 - 13% больных
СПИДом. Эта патология, однако,
не является признаком
глубокого иммунодефицита, так
как может возникать на любой
стадии заболевания.
Клинические проявления
варьируют от незначительных
везикулярных высыпаний до
тяжелых геморрагических и
некротических поражений.
Контагиозный моллюск.
Заболевание встречается
примерно у 20% больных и
ассоциировано с выраженным
иммунодефицитом. Характерные
поражения локализуются на лице
и гениталиях, их размер может
достигать 1 см.
Дифференциальный диагноз с
целым рядом грибковых
поражений (Cryptococcus neoformans, Histoplasma
capsulatum, Penicillium marneffei) очень
сложен. Для подтверждения
диагноза показано проведение
морфологического
исследования.
Человеческий
папилломавирус (HPV) у
ВИЧ-1-инфицированных пациентов
вызывает поражения нетипичной
локализации, которые редко
бывают тяжелыми. Как у женщин,
так и у мужчин
HPV-ассоциированные поражения
гениталий коррелируют со
степенью иммуносупрессии.
- • Бактериальные инфекции
Частота заболеваний,
вызванных золотистым
стафилококком, по мере
прогрессирования
иммунодефицита возрастает.
Системные проявления,
связанные с этим
микроорганизмом, выявляются на
аутопсии у половины больных
СПИДом. Помимо поражений,
типичных для золотистого
стафилококка (фолликулит,
импетиго, абсцессы),
встречаются также пиомиозит и
ботриомикоз.
Типичными для больных
СПИДом являются поражения
кожи, вызванные микобактерией
туберкулеза, - язвы, подкожные
абсцессы и др. Биопсия
пораженных участков кожи с
целью морфологического
обнаружения микобактерий
позволяет поставить диагноз.
Сифилис у больных СПИДом не
только быстрее прогрессирует,
но и значительно хуже
поддается лечению. Поражения
кожи при этом часто
распространенные и атипичные.
Бактериальный ангиоматоз
вызывается риккетсиеподобным
микроорганизмом Rochalimaea henselae.
Поражения кожи при этом могут
напоминать саркому Капоши,
пиогенную гранулему или
ангиомы. В половине случаев
поражаются также внутренние
органы. Данное заболевание
может изредка встречаться и у
иммунокомпетентных лиц.
- • Грибковые инфекции
Типичными для больных СПИДом являются следующие грибковые поражения:
- - оральные и вульвовагинальные кандидозы;
- - дерматофития;
- - криптококкоз; - кокцидиомикоз;
- - гистоплазмоз;
- -заболевание, вызванное P. marneffei.
В большинстве случаев для постановки диагноза используется морфологическое исследование.
- • Другие поражения
Себорейным дерматитом
страдают 20 - 40%
ВИЧ-инфицированных и 40 - 80%
пациентов, страдающих СПИДом. В
качестве этиологического
агента рассматривается
дрожжеподобный гриб Pityrosporum
orbiculare, но это лишь
предположение, в пользу
которого свидетельствует
эффективность
противогрибковых препаратов.
ВИЧ-инфицированность может
влиять на тяжесть течения
псориаза, но не на частоту его
возникновения.
Зуд у данного контингента
больных может быть обусловлен
различными причинами:
фолликулитом, вызванным
микроорганизмами, повышенной
чувствительностью к укусам
насекомых, чесоткой,
ВИЧ-ассоциированной
ксеродермией,
ВИЧ-ассоциированным
эозинофильным фолликулитом
(состояние, возникающее у
пациентов с числом Т-хелперов
менее 300/мкл).
Реакции на лекарственные
препараты (амоксициллин,
сульфаниламиды, котримоксазол)
встречаются среди
ВИЧ-инфицированных
значительно чаще, чем в общем
населении. При этом
распространены тяжелые
поражения кожи (буллезные
высыпания, эпидермальный
некролиз). У 40% пациентов,
принимающих зидовудин,
отмечаются продольные
пигментированные полосы на
ногтях.
- • Опухоли
Поражения кожи могут отмечаться при различных опухолях. У больных СПИДом наиболее распространены саркома Капоши и базально-клеточная карцинома. Показана связь возникновения этих поражений с иммуносупрессией.
Литература:
Tschachler E, Bergstresser PR, Stingl G. HIV-related skin diseases. Lancet 1996;348:659-63.
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И НОВООБРАЗОВАНИЯ
Е. Нурмухаметова
E. Nurmuckhametova
Известно, что у ВИЧ-инфицированных пациентов возрастает частота возникновения определенных типов опухолей (в частности, саркомы Капоши, неходжкинских лимфом и др.), причем опухоль может быть первым проявлением заболевания у человека, не подозревавшего прежде о наличии у него ВИЧ-инфекции. Некоторые опухоли, часто встречающиеся у ВИЧ-инфициованных, имеют вирусную этиологию (например, саркома Капоши), другие - нет. Роль состояния иммунодефицита у этих пациентов и непосредственное участие ВИЧ в развитии тех или иных опухолей еще предстоит изучить.
Саркома Капоши
В западных странах
саркома Капоши среди
ВИЧ-инфицированных
встречается в 2000 раз чаще, чем в
общем населении. Так, в США и
Европе эта опухоль выявляется
у каждого 5-го
мужчины-гомосексуалиста,
страдающего СПИДом. Однако
существование ВИЧ-негативной
саркомы Капоши (например,
саркома, распространенная в
Африке среди
иммунокомпрометированных
пациентов, подвергнутых
трансплантации почки) говорит
о наличии иного
этиологического агента,
возможно, вируса, необходимого
для развития опухоли. Таким
агентом может служить вирус
герпеса (HHV8). Этот вирус был
обнаружен в подавляющем
большинстве случаев сарком
Капоши как у ВИЧ-положительных,
так и у ВИЧ-отрицательных
пациентов. HHV8 филогенетически
наиболее близок к herpesvirus saimiri,
вызывающему выраженную
лимфопролиферацию у обезьян
Нового Света, и к известному
онковирусу человека - вирусу
Эпштейна - Барр.
Очевидно, что в
возникновении саркомы Капоши
состояние иммунодефицита
играет решающую роль. Кроме
того, в настоящее время
дискутируется роль tat-протеина
ВИЧ в развитии этой опухоли.
Для лечения саркомы Капоши
в настоящее время
используются:
- • радиотерапия;
- • подкожные введения a(alfa)-интерферона;
- • цитостатики (винкристин, блеомицин, антрациклин).
В настоящее время изучается эффективность еще целого ряда препаратов (человеческий хорионгонадотропин, фоскарнет, ретиноиды).
Неходжкинские лимфомы
У 3 - 10% больных СПИДом на различных стадиях возникают неходжкинские лимфомы (НХЛ). СПИД-ассоциированные НХЛ отличаются от НХЛ у иммунокомпетентных пациентов: часто отмечаются вовлечение экстранодальных областей и первичное поражение центральной нервной системы (ЦНС). Около 60% лимфом являются крупноклеточными, 30% - беркиттоподобными; оставшиеся относятся к Т-клеточным или ни В, ни Т-клеточным.
Крупноклеточные лимфомы
Важно, что практически во всех случаях при лимфомах у пациентов, перенесших трансплантацию, выявляется вирус Эпштейна - Барр. При СПИД-ассоциированных крупноклеточных лимфомах частота его выявления составляет лишь 50%. Вероятно участие каких-то других факторов в развитии этих опухолей (например, HHV8, или расширение популяции В-лимфоцитов в результате синтеза лимфокинов ВИЧ-инфицированными клетками и т.д.). Частота СПИД-ассоциированных крупноклеточных лимфом увеличивается с возрастом.
Беркиттоподобные лимфомы
Частота этих опухолей повышена у ВИЧ-положительных пациентов, но не среди иммуносупрессированных больных, перенесших трансплантацию. Следовательно, иммуносупрессия как таковая не является достаточным условием для развития беркиттоподобной лимфомы. Лишь в 40% случаев при СПИД-ассоциированных лимфомах этого типа обнаруживается вирус Эпштейна - Барр. У 75% пациентов выявляется генная транслокация c-myc/Ig. Пик беркиттоподобных лимфом, как спорадических, так и СПИД-ассоциированных, отмечается в возрасте от 10 до 19 лет.
Другие лимфопролиферативные заболевания
К ним относятся:
- • первичные лимфомы ЦНС (до 42% всех СПИД-ассоциированных лимфом; в большинстве случаев определяется вирус Эпштейна - Барр);
- • болезнь Ходжкина;
- • болезнь Кастлемена (при этом выделяется HHV8);
- • Т-клеточные и смешанные лимфомы.
Терапевтическая тактика
При диссеминированном поражении методом выбора является терапия цитостатиками. Полной ремиссии удается достичь в 50% случаев, однако у большинства больных развивается рецидив. Медианная выживаемость составляет 5 - 8 мес.
Чешуйчатоклеточная карцинома
Наличие ВИЧ-инфекции способствует увеличению распространенности и тяжести течения анальной карциномы среди гомосексуалистов. В этом же контингенте отмечена большая частота выявления папилломавирусов 16 и 18, особенно при низком содержании клеток CD4. Вероятно, подавление иммунитета при СПИДе способствует активной репликации папилломавирусов, что приводит к интраэпителиальной дисплазии. Инвазивный рак при этом не возникает. Аналогичные данные были получены в отношении рака шейки матки у женщин.
Другие опухоли
По данным различных исследователей, существует определенная связь между ВИЧ-инфекцией и раком яичек (тератокарцинома и семинома), злокачественной меланомой, лейомиосаркомой у детей, немелкоклеточным раком легких и миеломой.
Литература:
Schuiz TF, Boshoff CH, Weiss RA. HIV infection and neoplasia. Lancet 1996;348:587-91.
ИНФЕКЦИЯ HELICOBACTER PYLORI И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНАЯ ЛИМФОМА
A.J.F.A. Kerst
Существует
группа лимфом, имеющих сходную
клиническую и патологическую
картину, их обнаружение
связано с именами Исааксона и
Райта. Чаще всего поражена
слизистая желудка, но могут
быть затронуты и другие
лимфоидные ткани, связанные со
слизистой (ЛТСС). В-клетки
желудочных лимфом могут быть
сильно или слабо
малигнизированы. Недавние
исследования показали, что
ранние поражения ЛТСС желудка
могут быть вылечены путем
ликвидации инфекции Helicobacter pylori
и что адекватная
антибиотикотерапия может
способствовать быстрому и
эффективному уменьшению
поврежденных участков. W. Fischbach
(Германия) предлагает
следующую схему профилактики
легких степеней поражения ЛТСС
желудка (соответствующих
стадии лимфомы ЕI) при
подтвержденной инфекции H. рylori:
1) ликвидация инфекции H.
рylori посредством тройной
терапии (омепразол 20 мг 2 раза в
день, амоксициллин 1000 мг 2 раза
в день, кларитромицин 500 мг 2
раза в день в течение 7 дней);
2) контрольная эндоскопия с
биопсией спустя 4 нед:
- а) в случае ликвидации инфекции H. рylori и исчезновения поражения ЛТСС требуется проведение контрольных обследований 1 раз в 2 мес в течение по меньшей мере полугода;
- б) инфекция H. рylori не ликвидирована: альтернативная антибиотикотерапия;
- в) проба на H. рylori отрицательная, но ЛТСС в прежнем состоянии: дальнейшее эндоскопическое обследование 1 раз в 2 мес;
3) в случае невыздоровления или осложнения необходимы хирургическое вмешательство, лучевая терапия или химиотерапия в соответствии со стадией заболевания и результатами гистологических анализов.
Вывод. В случае легкой формы желудочной лимфомы стадии EI (поражение ЛТСС) ликвидация инфекции H. рylori является перспективным методом лечения, которое должно проводиться в рамках клинического исследования.
Литература:
Fischbach W. Helicobacter pylori infection and gastrointestinales Lymphom. Schweiz Med Wochenschr 1996;126:826-9.