.gif)
Введение
Глаукома не уступает своих лидирующих позиций среди причин возникновения необратимой потери зрения у населения во всем мире [1]. Причем первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) составляет не менее 74% от всех случаев глаукомы [2]. Крупные системные обзоры и метаанализ распространенности глаукомы были проведены в 2014 и 2015 гг. [3–5]. На примере этих
последовательных эпидемиологических исследований ясно прослеживается тенденция к росту распространенности заболевания. Так, на основании подсчета количества заболевших на момент проведения исследования в 2013 г. (44 млн) был сделан прогноз относительно распространенности глаукомы к 2020 г. с учетом общего старения населения — 53 млн человек. Однако в данном исследовании учитывались данные, в основном касающиеся европеоидного населения, тогда как население Азии составляет более 60% от взрослого населения планеты. Также следует принимать во внимание тот факт, что глаукома более распространена в развивающихся странах, в т. ч. из-за отсутствия своевременной диагностики ее на ранних стадиях. Таким образом, была признана необходимость проведения более детального анализа.
В 2014 и 2015 гг. были оценены 210 и 81 публикация (вторая группа включала 37 стран, 216 214 участников, 5266 случаев заболевания), содержащие информацию об эпидемиологии глаукомы. Согласно данным анализа, предполагаемое количество заболевших глаукомой к 2020 г. составит 65,5 млн человек, а к 2040 г.— 111,8 млн [6]. Большая распространенность наблюдалась среди мужчин, чем среди женщин, среди чернокожего населения, жителей стран с низким доходом на душу населения. Более точный прогноз встречаемости заболевания позволяет определить дальнейшую структуру профилактических и лечебных программ в отношении глаукомы.
Особенности терапии глаукомы
Терапия глаукомы требует тщательной оценки рисков и пользы назначения местных антиглаукомных препаратов для каждого конкретного пациента с учетом его исходного состояния и стадии заболевания, возможности возникновения непереносимости препаратов, аллергических реакций и осложнений длительной терапии глаукомы. Поэтому на первый план выходит подбор гипотензивного средства, обладающего выраженной эффективностью в отношении снижения уровня внутриглазного давления (ВГД), нейропротекторными свойствами и составом, в который входят компоненты, предотвращающие возникновение осложнений, в т. ч. синдрома «сухого глаза» (ССГ) [7]. Для реализации терапевтического потенциала препарата также требуется точное соблюдение режима закапывания. Это в большей степени относится к ответственности пациента. Его приверженность лечению зависит от количества закапываний в течение дня. С увеличением частоты закапываний комплаентность снижается, что может негативно сказаться на эффективности лечения. Согласно исследованиям, до 50% пациентов не выполняют назначения врача на протяжении 75% времени лечения [8]. Особенно это касается заболеваний, которые протекают бессимптомно, как глаукома. Но даже при заболеваниях с выраженной симптоматикой в течение 2 лет с момента начала лечения наблюдается снижение комплаентности на 50% [9].
Интересно, что уровень приверженности лечению возрастает за 5 дней до визита к врачу и сохраняется высоким в течение такого же срока после посещения врача [8, 10].
Таким образом, регулярные контрольные осмотры не теряют своего значения, особенно в условиях длительной антиглаукомной терапии.
Препараты с гипотензивными
и нейропротекторными свойствами
В связи с вышеперечисленным некоторые группы препаратов привлекают большее внимание офтальмологов, поскольку сочетают гипотензивные и нейропротекторные свойства и не требуют частого закапывания в течение дня. К таким группам можно отнести аналоги простагландина F2альфа, бета-блокаторы и селективные альфа-2-адреномиметики.
Для представителя селективных альфа-адреномиметиков бримонидина проведен ряд исследований, подтверждающих его прямое нейропротекторное действие. Нейропротекторный эффект бримонидина изучался и на экспериментальной модели оптической нейропатии. Предполагаемый механизм реализации нейропротекторного эффекта бримонидина — через активацию антиапоптозного механизма в ганглионарных клетках, снижение глутамат-индуцированной эксайтотоксичности, повышение экспрессии нейротрофина BDNF (brain-derived neurotrophic factor — нейротрофический фактор мозга). Бримонидин также препятствует поступлению кальция в нервные клетки и уменьшает активный выброс глутамата [11–18]. При этом нейропротекторное действие препарата не зависит от его гипотензивного эффекта, т. е. выживаемость клеток увеличивается даже на фоне высокого ВГД до полной его компенсации [19, 20].
Бримонидина тартрат выпускается в виде 0,2% офтальмологического раствора под торговым названием Люксфен. На рынке также присутствуют 0,1% и 0,15% растворы бримонидина. Эти растворы сравнимы по степени снижения ВГД, в некоторых случаях чуть лучше был 0,2% раствор [21]. Исследования показывают эффективность, безопасность и хорошую переносимость бримо-
нидина [21–25]. До 80% пациентов отмечали удовлетворенность лечением при закапывании бримонидина и характеризовали капли как «комфортные» [24].
Люксфен назначают 2 р./сут с интервалом в 12 ч. При соблюдении рекомендаций врача и режима назначения уровень снижения ВГД достигает 22% от исходного уровня [26]. Особенностью, обусловливающей выраженность гипотензивного эффекта при переводе пациентов на бримонидин, является двойной механизм снижения ВГД — за счет влияния на продукцию внутриглазной жидкости и увеосклеральный отток [21, 25].
При длительном лечении глаукомы развиваются различные негативные изменения поверхности глаз, включая конъюнктиву и роговицу [27, 28]. Наличие таких изменений может значительно снизить эффективность проводимой антиглаукомной терапии. Одним из самых распространенных состояний является ССГ, который достигает, по данным различных исследований, до 75% случаев у пациентов с глаукомой. Клинические проявления ССГ встречаются в возрастных группах старше 50 лет. К основным причинам развития ССГ при глаукоме относят нарушение стабильности слезной пленки в сочетании с нарушением слезопродукции на фоне возрастных изменений и приема лекарственных препаратов, назначения максимальных режимов терапии (2 препарата и более) с наибольшей кратностью инстилляций в течение суток [29–35]. Отягощение симптомов ССГ наблюдается с большей вероятностью при сопутствующих общих заболеваниях и наличии риска сосудистых нарушений [34].
Необходимость назначения слезозаместителей или включения увлажняющих и защитных компонентов в состав глазных капель подтверждается все в большем количестве зарубежных и отечественных исследований [27, 28, 36–38]. Люксфен содержит в своем составе поливиниловый спирт. Наиболее существенным преимуществом наличия данного компонента в составе офтальмологического раствора является его увлажняющее и защитное действие в отношении тканей поверхности глаза. Поливиниловый спирт способствует снижению развития симптомов ССГ при длительной терапии бримонидином. Поливиниловый спирт обладает положительным влиянием на характеристики слезной пленки, восстанавливая ее водный слой и повышая ее стабильность [39].
Заключение
Таким образом, сочетание выраженных гипотензивных, нейропротекторных свойств 0,2% раствора бримонидина тартрата, удобный режим закапывания, а также включение в его состав поливинилового спирта, улучшающего переносимость антиглаукомной терапии, позволяют поставить Люксфен на одно из первых мест при выборе как монотерапии, так и дополнительного препарата для комбинированного лечения глаукомы.
Сведения об авторах:
1 Оганезова Жанна Григорьевна — к.м.н., доцент кафедры офтальмологии, ORCID iD 0000-0002-4437-9070;
2 Симонова Симона Валентиновна — заведующая организационно-методическим отделом по офтальмологии Департамента здравоохранения города Москвы, ORCID iD 0000-0002-1271-1630.
1ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
2ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ». 115088, Россия, г. Москва,
ул. Шарикоподшипниковская, д. 9.
Контактная информация: Оганезова Жанна Григорьевна, e-mail: oganezova@doctormedia.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 18.02.2019.
About authors:
1Janna G. Oganezova — MD, PhD, Assistant Professor of the Department of Ophthalmology, ORCID iD 0000-0002-4437-9070;
2Simona V. Simonova — Head of the organizational and methodological department of ophthalmology of the Moscow Healthcare Department, ORCID iD 0000-0002-1271-1630.
1Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation.
2State Budgetary Institution “Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department”. 9, Sharikopodshipnikovskaya str., Moscow, 115088, Russian Federation.
Contact information: Janna G. Oganezova, e-mail: oganezova@doctormedia.ru. Financial Disclosure: no authors has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 18.02.2019.
