string(5) "22238"

Ключевые слова: рак молочной железы, реконструктивная хирургия, реабилитация.

Лечение рака молочной железы (РМЖ) остается сложной проблемой современной онкологии. В настоящее время существует возможность выполнения органосохранных оперативных вмешательств как на начальных стадиях РМЖ, так и после неоадьювантного лечения благодаря совершенствованию методов лекарственной и лучевой терапии [7,10,13,17,19]. В случае, когда выполнение радикальной резекции противопоказано, производится радикальная мастэктомия, которая влечет за собой физические и эмоциональные последствия, важнейшими из которых являются утрата органа, потеря женственности, сексуальности, привлекательности и приводит к необратимым изменениям в социальной жизни [4,8,11]. Особенно актуален этот вопрос у пациенток молодого возраста, для которых психологическая травма после подобного рода операций становится непреодолимым барьером. Реконструкция молочной железы является единственным и эффективным решением данной проблемы [3,20]. Она выполняется непосредственно или спустя некоторое время (отложенная реконструкция) после удаления молочной железы [1,2,12]. История развития реконструктивных операций по восстановлению молочной железы после радикальной мастэктомии насчитывает 3–4 десятилетия. Операции подобного рода стали проводиться сравнительно недавно, так как длительное время существовало мнение, что при перемещении тканей в область операционного поля и их препаровке мобилизуются латентные опухолевые клетки, которые попадают затем в крово– и лимфообращение. Только во второй половине 80–х гг. прошлого века Petit и соавт. на основе своего исследования показал, и что выживаемость больных одинакова независимо от того, проводилась или нет восстановительная операция. В настоящее время, даже несмотря на отсутствие убедительных данных о канцерогенном и иммунодепрессивном эффекте силиконовых имплантатов, их использование, например в США возможно только в рамках клинических испытаний, одобренных Федеральным агентством по контролю над продуктами и лекарственными препаратами (FDA). К больным молодого возраста рекомендовано относиться особенно тщательно, а при настоятельной просьбе пациентки даже в случае плохого прогноза ей нельзя отказать в проведении реконструкции железы [12].
Существуют три основных метода реконструкции молочной железы: использование искусственных имплантатов, собственных тканей и их комбинация. Необходимым условием хорошего результата является достижение симметрии с контралатеральной стороной. Иногда для улучшения внешнего вида молочных желез часто бывают необходимы операции с противоположной стороны [6]. На выбор метода реконструкции влияет множество параметров. Следует тщательно выбирать методику в зависимости от соматического состояния и возраста пациенток.
Пластика молочной железы с использованием лоскута на основе прямых мышц живота (TRAM–лоскут) гораздо более сложна и ассоциирована с возможной необходимостью в трансфузии крови и ее компонентов. Преимуществами данной методики являются адекватное кровоснабжение перемещенного лоскута при условии правильного технического обеспечения, возможность восстановления полного объема без использования имплантанта, эстетичность рубца в зоне забора лоскута, минимизация вмешательства на контралатеральной железе, изменение объема при изменении массы тела. Питающими сосудами являются глубокие нижние эпигастральные артерия и вены, выделенные до уровня входа в мышцу и пересеченные в области соединения с подвздошными сосудами [6]. Однако учитывая, что данный тип вмешательства является травматичным, существуют противопоказания для реконструкции TRAM–лоскутом: тяжелая сопутствующая патология, ожирение, сахарный диабет, хронические заболевания сердечно–сосудистой системы и легких [2,6].
Не менее распространенным, надежным и малотравматичным является метод перемещения торако–дорсального лоскута. Вместе с тем следует учитывать, что лишь в сочетании с силиконовыми имплантатами можно получить хороший эстетический результат, восполняя полный объем утраченного органа. Перемещенный лоскут состоит из широчайшей мышцы спины и торако–дорзальных сосудов. Данный способ пластики широко используется при органосохранных операциях. К существующим недостаткам торако–дорзального лоскута следует отнести контраст кожи грудной стенки и спины, большая поверхность рубцов, деформация контура спины, при заборе большого объема мышцы [6,9,12].
В настоящее время в пластическую хирургию широко внедряются методы с использованием микрососудистых анастомозов. Достоинствами данной методики являются большая надежность традиционных методов перемещения лоскутов на питающей ножке, возможность в один этап перенести на место утраченного органа большие объемы тканей, по консистенции сходные с тканями молочной железы. Таким образом, методика перемещения лоскута на одной питающей ножке с наложением дополнительных анастомозов между сосудами лоскута и подмышечными сосудами (TRAM–лоскут с дополнительным анастомозом – «с подкачкой») получает широкое распространение. Использование свободного TRAM–лоскута (на микрососудистых анастомозах) не зависит от реципиентной зоны, позволяет моделировать и располагать его в различных вариантах, требуемых в конкретной операционной ситуации, а также менее травматично со стороны передней брюшной стенки (образование грыжи). Питающими сосудами этого лоскута являются нижние эпигастральные артерия и вена, которые далее анастомозируются с торако–дорзальными сосудами, огибающими лопатку, или внутренними маммарными сосудами [1,15,20]. Более совершенным методом реконструкции является DIEP – лоскут, при котором выделяются нижние эпигастральная артерия и вена без мышцы [20].
Реконструкция молочной железы при помощи силиконовых протезов, наиболее часто используемая в мире, значительно проще в техническом плане, менее травматична для больных. Имеются два варианта имплантов: эндопротез, заполненный силиконовым гелем или физиологическим раствором, и тканевой экспандер, используемый для растяжения тканей с дальнейшей заменой на эндопротез. Существует комбинированный экспандер и эндопротез (Беккера), при установке которого возможно выполнение эндопротезирования за один этап [2,12]. Из недостатков данного метода следует отметить: длительную лимфорею, капсулярную контрактуру, миграцию протеза или экспандера, инфекционные осложнения, приводящие иногда к необходимости удаления имплантата, разрывы и диффузия геля, проблемы порта. Однако с развитием новейших технологий современные протезы имеют многослойные оболочки, гель, обладающий высокой степенью связанности, текстурированную поверхность.
После выполнения реконструкции молочной железы возможно использование лучевой терапии на грудную клетку и регионарные лимфатические узлы, как в адъювантном режиме, так и при возникновении локального рецидива (лучевая терапия в этом случае может скомпрометировать косметический эффект, увеличить частоту капсулярного фиброза, усилить болевой синдром и привести к необходимости удаления имплантата) [16,18].
Реконструкцию сосково–ареолярного комплекса, также как и корригирующие операции на контралатеральной молочной железе, проводят отсрочено, обычно через 6 месяцев после первой операции. Наиболее часто для воссоздания соска используются местные кожные лоскуты, ареола восстанавливается при помощи пересадки кожи из паховой складки или внутрикожной татуировки [1,6,12].
Важным вопросом, в частности, для больной РМЖ молодого возраста, считается реабилитация, которую осуществляет группа специалистов: хирург, радиолог, химиотерапевт, психолог, физиотерапевт. Реабилитация начинается с момента начала лечения, от выбора хирургического разреза до ведения послеоперационного периода, занятий лечебной физкультурой по специальной программе. Возникновение ранних или поздних послеоперационных осложнений существенно влияет на психологическое состояние пациентки [4,8,11,14,20]. После выписки из стационара больным, перенесшим операцию на молочной железе, рекомендуется: не прекращать выполнять упражнения, принимать теплые ванны, ограничивать нагрузки на «больную» конечность, проводить периодическую элевацию руки, стараться избегать повреждений и микротравм. Реконструкция молочной железы, как говорилось ранее, также является одним из этапов реабилитации. Возвращение пациенток к активной жизни происходит достаточно эффективно. Противопоказаниями после лечения РМЖ могут быть: локальная и общая вибрация, производственный шум, источники локального нагревания или охлаждения, инфракрасное излучение, электромагнитное поле радиочастот, лазерное излучение, токсические вещества, постоянная физическая нагрузка, нервное перенапряжение. Таким образом, реабилитация больных РМЖ, в особенности молодого возраста, должна начинаться на догоспитальном этапе, продолжаться в условиях стационара и после выписки из него не менее 6–12 месяцев. Использование различных современных возможностей и методов влияния на качество жизни пациенток являются конечной целью реабилитации больных РМЖ [5,8,11].

Литература
1. Блохин С.Н. Первичные реконструктивно–пластические операции в комплексном лечении больных раком молочной железы // Автореф. дис. канд. мед. наук. – М., 1996. – 29 с.
2. Бурлаков А.С. Восстановительная хирургия в лечении больных раком молочной железы. // Вестник Московского онкологического общества. – 2002. – №9. – С. 1–8.
3. Давыдов М.И., Летягин В.П. Стандарты лечения больных первичным раком молочной железы. – М., 2003. – 148 с.
4. Егоров Ю.С. Современные аспекты хирургического лечения постмастэктомического синдрома: Дис. д–ра мед. наук. – М., 2000. – 196 с.
5. Летягин В.П. Опухоли молочных желез // Маммология. – 2005. – №1. – С. 14–22.
6. Малыгин Е.Н., Малыгин С.Е., Андрианов О.В. Одномоментные реконструктивно–пластические операции у больных раком молочной железы // Тезисы II съезда онкологов СНГ «Онкология 2000». – Киев, 23–26 мая 2000. – 22. – С. 893.
7. Пак Д.Д., Демидов В.П. Органосохраняющие и функционально щадящие операции при раке молочной железы. – М., 2000. – 179с.
8. Пасов В.В. Вопросы качества жизни, социальной реабилитации и психоэмоционального статуса у больных раком молочной железы // Медико–социальная экспертиза и реабилитация. – 2001.– №3. – С. 36–39.
9. Рак молочной железы / Н.Е. Кушлинский, С.М. Портной, К.П. Лактионова. – М.: Издательство РАМН, 2005. – 479 с.
10. Тюляндин С.А. Значение предоперационной химиотерапии у больных раком молочной железы // Материалы IV ежегодной Российской онкологической конференции. – М., 21–23 ноября 2000. – С. 43–45.
11. Шарова О.Н. Особенности психических расстройств у женщин после радикального лечения РМЖ и формирование при них механизмов психологической защиты: Автореф. дис. канд. псих. наук. – Челябинск, 2000. – 25 с.
12. Agha–Mohammadi S., C.D.L. Cruz, Hurwitz D.J. Breast reconstruction with alloplastic implants // Journal of Surgical Oncology. – Nov. 2006 – 94 – 6. – P. 471–478
13. Fisher B., Bryant J., Wolmark N. et al. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer // J. Clin. Oncol. – 1998. – 16. – 8. – P. 2672–2685.
14. Hanby M., Ryder K., Hamed H., Fentiman I.S. Breast carcinoma in women age 25 years or less // Cancer – Feb. 2002 – 94. – 3. – P. 606–614.
15. Houssami N., French J., Brennan M. et al. Breast cancer–new and emerging technologies for diagnosis and management // Aust. Fam. Physician. – Aug. 2005. – 34. – 8. – P. 657–661.
16. Jefferson E., Moulds C., Berg C.D. Radiation therapy and breast reconstruction // Radiation Oncology Investigations – 1998.– 6.–2. –P. 81–89.
17. Kim K.J., Huh S.J., Yang J.H. et al. Treatment results and prognostic factors of early breast cancer treated with a breast conserving operation and radiotherapy // Jpn. J. Clin. Oncol. – Mar. 2005. – 35. – 3. – P. 126–133.
18. Kuske R.R., Schuster R., Klein E. et al. Radiotherapy and breast reconstruction: clinical results and dosimetry // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1991. – 21. – 2. – P. 339–346.
19. Maraz R., Boross G., Svebis M., Gyanti R. Response rates following neoadjuvant chemotherapy and breast preserving treatment in patients with locally advanced breast cancer // Magy Seb. – Hungarian, Aug. 2005. – 58. – 4. – P. 225–232.
20. Scanlon E.F. The role of reconstruction in breast cancer // Cancer 68 – 1991. – (5 Suppl). – P. 1144–1147.