Особенности клинико-психологического статуса пациентов с ювенильным артритом

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №18 от 21.10.2016 стр. 1227-1230
Рубрика: Педиатрия
Цель исследования: выявление клинико-психологических особенностей у пациентов детского возраста и их родителей с ювенильным артритом (ЮА).
Материал и методы: проведен сравнительный анализ клинико-психологических данных у 34 детей в возрасте от 5 до 17 лет с различными вариантами ЮА, находившихся на лечении в педиатрических стационарах Детской городской клинической больницы № 5 и Областной клинической больницы г. Кемерова; наряду с клиническим обследованием использовали субъективную оценку боли по шкале ВАШ, проективный метод «Незавершенных предложений», цветовой тест Люшера, методику диагностики отношения к болезни ребенка. 
Результаты: у детей с пауциартикулярным вариантом ЮА с низкой степенью активности заболевания выявлены высокие субъективные показатели боли и индекса тревоги (3,25±2,17). При этом у родителей исследуемых пациентов определен невысокий уровень тревоги (0,29±2,7) и общей напряженности (0,01±0,28).
Заключение: высокие средние значения индекса тревоги у детей с ЮА при низкой активности заболевания обусловлены ранним возрастом и частыми госпитализациями. Выявленные психологические особенности у детей с ЮА и их родителей требуют комплексного междисциплинарного подхода при ведении данной категории больных.

Ключевые слова: ювенильный артрит, дети, психологические особенности.

Для цитирования: Игишева Л.Н., Притчина С.С., Янко Е.В., Быкова Ю.А. Особенности клинико-психологического статуса пациентов с ювенильным артритом // РМЖ. 2016. № 18. С.1227–1230.

Для цитирования: Игишева Л.Н., Притчина С.С., Янко Е.В., Быкова Ю.А. Особенности клинико-психологического статуса пациентов с ювенильным артритом // РМЖ. 2016. №18. С. 1227-1230
Features of clinical and psychological status of patients with juvenile arthritis
Igisheva L.N.1, Pritchina S.S.1, Yanko E.V.1, Bykova Yu.A.2

1 Kemerovo State Medical Academy
2 Children's City Clinical Hospital № 5, Kemerovo

Purpose: Identification of clinical and psychological features in pediatric patients with juvenile arthritis (JA) and their parents.
Methods: A comparative analysis of clinical and psychological data in 34 children aged 5 to 17 years with different types of JA was performed in pediatric hospitals City Clinical Hosital №5 and Kemerovo Regional Clinical Hospital. VAS subjective pain assessment, sentence completion projective method, Lüscher color test, diagnostics of child’s attitude to disease were conducted along with clinical examination. 
Results: High subjective pain scores and anxiety index were identified in children with JA of low disease activity (3,25± 2,17). Parents of patients under the study have shown low anxiety level (0,29± 2,7), and general stress(0,01 ± 0,28). High average values of anxiety index in children with juvenile arthritis of low disease activity are related to early age and frequent hospitalizations. Identified psychological features in children with JA and their parents require an integrated interdisciplinary approach in terms of management of these patients.

Key words: juvenile arthritis, children, psychological status.

For citation: Igisheva L.N., Pritchina S.S., Yanko E.V., Bykova Yu.A. Features of clinical and psychological status of patients with juvenile arthritis // RMJ. 2016. № 18. P. 1227–1230.

Статья посвящена особенностям клинико-психологического статуса пациентов с ювенильным артритом

    Введение 
    Ювенильный артрит (ЮА) – гетерогенная группа тяжелых хронических деструктивно-воспалительных заболеваний суставов у детей, приводящих к ранней инвалидизации [1]. Ведущим клиническим проявлением данной группы заболеваний являются воспаление синовиальной оболочки, деструкция костно-хрящевой ткани суставов. При системном варианте ЮА, встречающемся только в педиатрической практике, кроме артрита имеют место и тяжелые внесуставные проявления: длящаяся годами изнуряющая высокая лихорадка, серозиты, кардиты, пневмониты, гематологические нарушения, отставание в развитии. Стоит отметить, что обычно в поле зрения врача и родителей оказываются физикальные, лабораторные и инструментальные данные, отражающие патологическое соматическое состояние ребенка. При этом известно, что хроническое течение болезни, болевой синдром, ограничение движений, частые длительные госпитализации, вторгаясь в ситуацию детства, безусловно, являются мощным дезадаптирующим фактором для ребенка [2]. Вследствие хронической боли суставов у детей происходит нарушение двигательной активности, изменение походки, трудности в удержании предметов, что, в свою очередь, приводит к трудностям в обучении, получении жизненно важных навыков. Таким образом, деформация суставов и хронический характер боли, сопровождающий жизнь детей на протяжении многих лет, значительная или полная утрата трудоспособности приводят к сужению сферы самовыражения, самореализации, трудностям формирования социальных связей, значимых для функционирования и развития личности, нарушению нормальной семейной жизни с формирующимся чувством зависимости. Такие обстоятельства сопровождают целый ряд психологических, эмоциональных и социальных последствий заболевания [3–5]. 
    Важно отметить, что в последние десятилетия произошли изменения в понимании больного как личности, обладающей спектром индивидуальных особенностей – физиологических, психологических, социальных. Такое понимание больного логично и структурно связано с дефиницией здоровья, определенной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Согласно Уставу ВОЗ, «здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов» [6]. Традиционно к основным задачам фармакотерапии при ЮА относятся: подавление воспалительной и иммунологической активности; нормализация лабораторных показателей активности заболевания; купирование системных проявлений и воспалительного процесса в суставах; сохранение функциональной способности суставов; предотвращение или замедление деструкции суставов; достижение ремиссии; повышение качества жизни больных; минимизация побочных эффектов терапии. Но не стоит забывать, что важную роль в развитии ремиссии и возникновении рецидивов заболевания играют и психологические факторы. 
    Субъективная оценка собственного здоровья, оценка состояния пациента детского возраста его родителями имеют несколько аспектов. Они отражают особенности восприятия ребенком окружающего мира и самого себя, дают представление об отношении к собственному здоровью, болезни, лечению, а также к семье, школе, жизни в целом; позволяют понять закономерности возникновения характерных психологических и социальных проблем в условиях развития заболевания [7, 8]. Еще в 1934 г. А.Р. Лурия указывал, что помимо объективных исследований заболевания для постановки диагноза очень важна оценка жалоб, переживаний и изменений характера больного. Внутренняя картина болезни – «все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений, его общее самочувствие, самонаблюдение. Его представления о своей болезни, о ее причинах… – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» [9]. Феномены внутренней картины болезни (ВКБ) могут иметь как положительное, так и негативное влияние на самые разнообразные аспекты жизни больного ребенка: воздействовать на проявления и течение заболевания, на отношения в семье и к близким людям, школьную успеваемость, эмоциональное состояние и процессы адаптации в целом. Являясь результатом взаимодействия двух реальностей – болезни и психологических особенностей ребенка, неадекватная ВКБ при неблагоприятном сценарии может стать причиной душевных конфликтов, порой приводящих к невротическим, депрессивным и субдепрессивным состояниям [10, 11]. Несмотря на то что за последние десятилетия в нашей стране и в мире были достигнуты существенные успехи в диагностике и лечении ЮА, это заболевание по-прежнему остается острой проблемой ревматологии и педиатрии. Изучение проблемы ВКБ при ЮА у детей обусловлено необходимостью комплексного, биопсихосоциального подхода к терапии с учетом течения, варианта заболевания, характера изменений личности в условиях болезни и социального окружения. Это способствует своевременному решению вопросов диагностики и лечения. Психологическое состояние ребенка и его семьи, как важный дополнительный критерий оценки эффективности лечения лекарственными препаратами, наряду с традиционными клиническими, лабораторными и инструментальными исследованиями, еще недостаточно освещено в мировой и отечественной литературе. Данное исследование, основанное на биопсихосоциальной парадигме, направлено на изучение комплекса медико-психологических вопросов отношения родителей к болезни ребенка, переживания и отношения самого ребенка к своему здоровью, проблем ВКБ в педиатрической практике. Поэтому целью работы явилось выявление клинико-психологических особенностей у пациентов детского возраста с ЮА и их родителей.

    Материал и методы
    В исследование включены 34 пациента с различными вариантами ЮА в возрасте от 5 до 17 лет, находившихся на лечении в педиатрических стационарах Детской городской клинической больницы № 5 и Областной клинической больницы г. Кемерова совместно с кафедрой социальной психологии и психосоциальных технологий КемГМУ. При проведении клинико-психологического обследования использовались следующие методики:
1) ретроспективный анализ анамнестических сведений по материалам медицинской документации. В данном разделе оценивались провоцирующие факторы дебюта заболевания, половой и возрастной состав пациентов, клинический вариант ЮА согласно классификации Американской коллегии ревматологов. Степень активности пациентов определялась на основании суммарного индекса DAS по следующим критериям: число болезненных суставов, число суставов с признаками активного воспаления, количество системных проявлений, продолжительность утренней скованности, уровень скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка (СРБ), уровень визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), оцениваемой пациентом [1]. Для определения ремиссии применялись критерии: отсутствие активности артрита, отсутствие внесуставных проявлений и увеита, нормальный показатель СОЭ и/или СРБ, отсутствие активности болезни по общей оценке врача (по ВАШ), наличие утренней скованности менее 15 мин [12], учитывалась назначенная иммуносупрессивная терапия;
2) субъективная оценка боли с помощью 100 мм ВАШ, разделенной на 10 уровней по 10 мм, где 0 – нет боли, 100 мм – максимально выраженная боль;
3) проективный метод «Незаконченные предложения» (В.Е. Каган; И.К. Шац) [12], направленный на выявление особенностей ВКБ в детском возрасте;
4) экспертная система «Цветовой тест Люшера», разработанная Т.А. Айвазян и В.П. Зайцевым (научно-медицинский центр «Радикс»), использовалась для диагностики эмоционального состояния, вегетативного коэффициента и уровня умственной работоспособности [13], у детей до 12 лет обработка результатов проводилась вручную, в соответствии с существующими рекомендациями [14];
5) методика диагностики отношения к болезни ребенка (ДОБР; В.Е. Каган, И.П. Журавлева).
   Исследование соответствует этическим стандартам, одобрено комитетом по этике и доказательности медицинских научных исследований КемГМУ. Клинико-психологическое обследование проводилось при согласии законного представителя и самого пациента, лечащего врача. 
    Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoftInc., США). Для описания характера распределения количественных величин применяли стандартные методы вариационной статистики с определением среднего арифметического значения, среднего (стандартного) квадратичного отклонения, для неправильного распределения – медиана (Ме). Достоверность различий между группами при сравнении количественных параметров оценивалась с помощью t-теста Стьюдента для независимых выборок. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывали достигнутый уровень значимости (р), при этом критический уровень значимости принимался равным или меньшим 0,05.

    Результаты и обсуждение
    Все пациенты клинической группы согласно классификации ILAR распределились следующим образом: системный вариант встречался у 6 (17,6%) пациентов, пауциартикулярный – у 21 (62%), полиартикулярный – у 3-х (8,8%), энтезитный артрит – у 4-х (11,6%). Средний возраст всех респондентов составил 11,1±3,9 года, со средней продолжительностью заболевания 5,11±2,11 года. В нашем исследовании половое распределение соответствовало литературным данным, согласно которым ЮА поражает чаще девочек, их число составило 79,2% (n=19) (табл. 1).

Таблица 1. Половозрастная характеристика детей с ЮА на момент исследования
 
    При оценке анамнеза выявлено, что у большинства детей (61,8%, n=21) дебют заболевания проявлялся на фоне благоприятного соматического здоровья. Среди факторов, провоцирующих развитие болезни, ведущими были: травма сустава (14,7%, n=5), гастроэнтерит (8,8%, n=3), острая респираторная инфекция (14,7%, n=5). Средний возраст дебюта заболевания составил 9,3±6,5 года. Среди особенностей отмечаются 2 возрастных пика начала болезни: дошкольный возраст (n=10, 42%) и подростковый период (n=16, 66,7%). При клиническом обследовании пациентов выявлено среднее число суставов с признаками активного воспаления – 4 (от 1 до 9), с артралгиями – 2 (от 1 до 7), число суставов с ограничением функции – 3 (от 1 до 11), продолжительность утренней скованности суставов – 41,5±10 мин. При анализе лабораторных данных выявлено, что средний показатель СОЭ составил 14,7±2,2 мм/ч, средний уровень СРБ – 2,5±0,8 мг/л.
    Больше половины исследуемых детей (n=23, 67,6%) получали препарат из группы цитостатиков – метотрексат. На сегодняшний день монотерапия метотрексатом является «золотым стандартом» базисного лечения ЮА у детей и самым часто назначаемым препаратом в мире. Большинство пациентов (n=14, 60,8%) на момент исследования использовали инъекционную форму метотрексата, что обусловлено давностью заболевания. Пять пациентов (14,7%) получали противовоспалительный комбинированный препарат сульфасалазин. За последние 5 лет отмечаются тенденции к назначению комбинированной терапии метотрексатом и генно-инженерными биологическими препаратами, селективно ингибирующими специфические субстанции, участвующими в иммунологических процессах патогенеза заболевания. Четыре (11,7%) пациента с системным вариантом получали тоцилизумаб, 1 (2,9%) пациент с пауциартикулярным и 1 (2,9%) с олигоартикулярным вариантами заболевания получали абатацепт. Большинство пациентов (24 из 34) находились в фармакологической клинической ремиссии, а у 10 больных, несмотря на проводимую базисную иммуносупрессивную терапию, ремиссии не удалось достигнуть.
    Анализ субъективной оценки боли пациентом по шкале ВАШ выявил, что большая часть детей (n=30, 88,2%) оценили степень активности боли от 0 до 20. Это соответствовало низкой степени лабораторной активности и фармакологической клинической ремиссии заболевания. Однако несколько детей, несмотря на низкую клиническую и лабораторную активность заболевания, оценили степень активности боли как «сильную» и «нестерпимую» – от 80 до 100 мм. По нашему мнению, это объясняется возрастом детей – дошкольники и младшие школьники воспринимают болезнь в большей степени на сенситивном уровне. Госпитализация и отсутствие родителя в отделении, непонимание возможных осложнений и характера патологии делают для них бессмысленными все болезненные и неприятные процедуры, связанные с лечением основного заболевания (инъекции, лекарства, частое пребывание в лечебных учреждениях). 
    В ходе исследования эмоционального состояния детей выявлены высокие значения показатели индекса тревоги – 3,25±2,17 [15]. Стоит отметить, что у детей с неполной клинической ремиссией индекс тревоги почти в 2 раза выше, чем у детей с полной клинической ремиссией. Кроме того, у пациентов с ЮА отмечались выраженные показатели отклонения от аутогенной нормы – 15,5±2,17. М. Люшер ввел понятие аутогенной нормы как эталонное сочетание цветов, характерное для нервно-психического благополучия. Отклонение от нулевого показателя – нормы – указывает на отсутствие ощущения внутреннего благополучия, снижение самооценки, наличие негативных переживаний, ощущение слабости и разбитости. У описываемой группы детей выявляется и тенденция к симпатотонии, вегетативный коэффициент равен 1,5±0,64. К. Шипош рекомендует расценивать положительное значение коэффициента, особенно превышающее индекс равный единице, как напряжение механизмов адаптации с последующей тенденцией к истощению вегетативной нервной системы [14, 16]. Средние показатели работоспособности (12,2±2,6) близки к нормальным значениям, что свидетельствует о достаточных психофизиологических ресурсах, социальной адаптивности пациентов исследуемой группы и наличии сил к обучению на фоне лечения.
    Отношение родителей к болезни ребенка, определяемое по методике ДОБР, характеризовалось в первую очередь отсутствием тенденции к ограничению физической активности ребенка (шкала контроля активности – Ме 7,9±2,4). Необходимость функционального покоя для ребенка родителями описываемых больных детей недооценивалось. Напротив, тяжесть состояния ребенка родители были склонны оценивать адекватно (шкала нозогнозии – Ме 3,25±2,7). По шкале интернальности (Ме 3,4±1,5) показатели в целом соответствовали сбалансированному представлению родителей о возникновении болезни, характеризующемуся балансом чувства вины и понимания, что все контролировать невозможно. На момент исследования уровень тревоги у родителей составил 0,29±2,7, что соответствовало низким значениям. Причем у родителей, чьи дети находились не в полной клинической ремиссии, уровень тревоги был ниже (1,2±1,8 и –1,9±2,5 соответственно). Кроме того, у родителей, чьи дети находились в клинической ремиссии, общая напряженность снижалась (–0,05±0,3 и 0,01±0,28). Если более низкая общая напряженность родителей детей в полной фармакологической клинической ремиссии психологически понятна, то низкий уровень тревоги у родителей детей без ремиссии требует своего дальнейшего изучения на более широкой выборке. 

    Заключение
    Анализ клинических данных и психологических характеристик пациентов с пауциартикулярным вариантом ЮА, с низкой степенью активности заболевания показал, что для них свойственны достаточно высокие субъективные показатели боли. Вероятно, это обусловлено младшим возрастом детей данной группы, у которых значимо влияние таких переменных, как чувственное восприятие болезни, отрыв от родителей, непонимание лечебных процедур, связанных с основным заболеванием. Высокие средние значения индекса тревоги, существенные отклонения от аутогенной нормы, количество переживаний, связанных с заболеванием, также можно объяснить возрастом, частыми госпитализациями, приводящими к нарушению социальной активности. Обследование же родителей исследуемых пациентов выявило, напротив, низкий уровень тревоги и общей напряженности.
    Таким образом, широкое распространение в детской популяции ЮА, его прогрессирующее течение, длительность болезни, тенденция к ранней инвалидизации снова ставят перед медицинской наукой и практикой вопрос осмысления проблем ВКБ у детей и ее влияния на течение заболевания. Кроме того, актуальным остается проблема формирования адекватного отношения родителей к душевным переживаниям и потребностям больного ребенка, разработки медико-социальных и клинико-психологических подходов к лечению, достижения стойкой ремиссии и создания условий для полноценного развития больного ребенка. Эти аспекты будут более подробно рассмотрены в наших дальнейших исследованиях. 
Литература
1. Petty R.E., Southwood T.R, Manners Р., et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton. 2001 // J Rheumatol. 2004. Vol. 31(2). P. 390–392.
2. В.А. Малиевский. Ювенильный хронический артрит: отношение родителей к болезни ребенка // Науч.-практ. ревматология. 2005. № 3. C. 304 [V.A. Malievskij. Juvenil'nyj hronicheskij artrit: otnoshenie roditelej k bolezni rebenka // Nauch.-prakt. revmatologija. 2005. № 3. C. 304 (in Russian)].
3. Большакова Е.В., Ильичева А.С., Коршунов Н.И. Информационная работа с больными ревматоидным артритом и остеоартозом // Науч.-практ. ревматология. 2001. № 3. С.17 [Bol'shakova E.V., Il'icheva A.S., Korshunov N.I. Informacionnaja rabota s bol'nymi revmatoidnym artritom i osteoartozom // Nauch.-prakt. revmatologija. 2001. № 3. S.17 (in Russian)].
4. Буслаева А.С. Особенности развития личности детей и подростков с ревматическими болезнями // Вопросы современной педиатрии. 2012. № 6. С. 92–97 [Buslaeva A.S. Osobennosti razvitija lichnosti detej i podrostkov s revmaticheskimi boleznjami // Voprosy sovremennoj pediatrii. 2012. № 6. S. 92–97 (in Russian)].
5. Джос Ю.С., Сидоров П.И., Макарова В.И., Бабикова И.В. Психоэмоциональные особенности и психологическая реабилитация детей с ювенильным хроническим артритом. Архангельск, 2002. 30 с. [Dzhos Ju.S., Sidorov P.I., Makarova V.I., Babikova I.V. Psihojemocional'nye osobennosti i psihologicheskaja reabilitacija detej s juvenil'nym hronicheskim artritom. Arhangel'sk, 2002. 30 s. (in Russian)].
6. Constitution of the world health organization, 1946.
7. Новик А.А., Ионова Т.И., Никитина Т.П. Концепция исследования КЖ в педиатрии // Педиатрия. 2002. № 6. С. 83–88 [Novik A.A., Ionova T.I., Nikitina T.P. Koncepcija issledovanija KZh v pediatrii // Pediatrija. 2002. № 6. S. 83–88 (in Russian)].
8. Семенова О.В., Салугина С.О., Кузьмина Н.Н. Оценка качества жизни при ювенильных артритах // Науч.-практ. ревматология. 2005. № 1. С. 49–57 [Semenova O.V., Salugina S.O., Kuz'mina N.N. Ocenka kachestva zhizni pri juvenil'nyh artritah // Nauch.-prakt. revmatologija. 2005. № 1. S. 49–57 (in Russian)].
9. Лурия А.Р. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. М.: Медицина, 1977. С. 220 [Lurija A.R. Vnutrennjaja kartina boleznej i jatrogennye zabolevanija. M.: Medicina, 1977. S. 220 (in Russian)].
10. David J., Cooper C., Hickey L. et al. The functional and psychological outcomes of juvenile chronic arthritis in young adulthood // Br. J. Rheumat. 1994. Vol. 33. P. 876–880.
11. Noll R.B., Kozlowski K., Gerhardt C. et al. Social, emotional and behavioral functioning of children with juvenile rheumatoid arthritis // Arth. Rheumat. 2000. Vol. 43. P. 1387–1396.
12. Wallace C.A., Giannini E.H., Huang B. et al. American College of Rheumatology provisional criteria for defining clinical inactive disease in select categories of juvenile idiopathic arrhritis // Arthritis Care Res. (Hoboken). 2011. Vol. 63 (7). P. 929–936.
13. Каган В. Е. Внутренняя картина здоровья и соматические заболевания у детей // Неврозы у детей и подростков: матер. докл. Всесоюзн. конф., Москва, 1986. C. 17–18 [Kagan V. E. Vnutrennjaja kartina zdorov'ja i somaticheskie zabolevanija u detej // Nevrozy u detej i podrostkov: mater. dokl. Vsesojuzn. konf., Moskva, 1986. C. 17–18 (in Russian)].
14. Цветовой тест Люшера «Диагностика нервно-психического состояния». Методическое руководство / под ред. В.И. Тимофеев, Ю.И. Филимоненко. СПб.: ИМАТОН, 2006. 40 с. [Cvetovoj test Ljushera «Diagnostika nervno-psihicheskogo sostojanija». Metodicheskoe rukovodstvo / pod red. V.I. Timofeev, Ju.I. Filimonenko. SPb.: IMATON, 2006. 40 s. (in Russian)].
15. Mier R., Lovell D., Bowyer S. et al. Medication choices in juvenile rheumatoid arthritis // J. Clin. Rheumatol. 1996. Vol. 2. Р. 262–267.
16. Собчик Л.Н. Метод цветовых выборов – модификация восьмицветного теста Люшера. Практическое руководство. Спб.: Речь, 2007. 128 с. [Sobchik L.N. Metod cvetovyh vyborov – modifikacija vos'micvetnogo testa Ljushera. Prakticheskoe rukovodstvo. Spb.: Rech', 2007. 128 s. (in Russian)].


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?