Современный подход к лечению боли в плечевом суставе

Введение

Дегенеративные заболевания плечевого сустава — это ряд полиэтиопатогенетических заболеваний, характеризующихся деструктивно-дистрофическими изменениями самого плечевого сустава и окружающих его тканей. Дегенеративные заболевания плечевого сустава являются наиболее частой причиной обращения пациентов за медицинской помощью. Они предъявляют жалобы на боли и дефицит движения в плечевом суставе, что ведет к снижению качества жизни [1].

Поражения плечевого сустава по частоте обращения за медицинской помощью составляют от 16% и более среди всех поражений крупных суставов [1–3]. Заболевания плечевого сустава чаще наблюдаются у лиц в возрасте старше 50 лет, реже — в более молодом возрасте. Однако у лиц младше 40 лет провоцирующим фактором заболевания плечевого сустава чаще является предшествующая травматизация, а у лиц старше 50 лет более частыми причинами боли в плече являются дегенеративные процессы, такие как хронические заболевания мышц вращательной манжеты плеча, адгезивный капсулит и периартрит плечевого сустава. В основе этиопатогенеза плечелопаточного периартрита лежат повреждение основного динамического центратора и макротравматизация периартикулярной ткани, за счет которых запускается воспалительный процесс с участием интерлейкинов (ИЛ)  1 и ИЛ-6, фактора некроза опухоли α, лейкотриенов, простагландина Е₂, биогенных аминов, с последующим воспалительным отеком тканей и активацией болевых рецепторов [4, 5]. Пациенты в начальных стадиях болезни редко обращаются за медицинской помощью, поскольку боли в плечевом суставе возникают только при нагрузке, однако по мере прогрессирования заболевания боли становятся все длительнее, трудоспособность снижается на продолжительное время. Критерии эффективного лечения — снижение или подавление болевого синдрома и увеличение амплитуды движения в плечевом суставе. С учетом длительности патологического процесса при плечелопаточном периартрите фармакотерапия должна быть безопасной и эффективной, особенно когда воспаление перешло в хроническую фазу. В последние годы фармакотерапия дегенеративных заболеваний плеча претерпела серьезные изменения, расширился спектр применяемых лекарственных средств, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГКС), хондропротекторы. В ряде рандомизированных клинических исследований, посвященных изучению эффективности применения НПВП при плечелопаточном периартрите, были показаны весьма спорные результаты: авторами был получен кратковременный терапевтический эффект от использования целекоксиба [6], и только после введения ГКС улучшилось функционирование сустава и снизилась выраженности боли в нем [7]. Применение ГКС связано с определенными рисками: они могут оказывать неблагоприятное влияние на сухожилия и увеличивать вероятность развития некроза коллагена. Следует отметить и непродолжительный терапевтический эффект ГКС, который был описан при оценке их эффективности и безопасности [8, 9].

Говоря о препаратах, применяющихся для лечения крупных суставов и прилегающих к ним тканей, следует отметить препараты гиалуроновой кислоты (ГК). В последние годы спектр их применения расширяется [10–12]. В ряде научных источников описаны положительные результаты использования не только ГКС, но и ГК при заболеваниях плечевого сустава [13].

Цель исследования: оценить клиническую эффективность и безопасность применения ГК при плечелопаточном периартрите.

Материал и методы

В клиническое исследование были включены 42 пациента с установленным диагнозом «плечелопаточный периартрит» в возрасте от 50 до 60 лет (средний возраст — 55,8±3,03 года), из них мужчин — 23, женщин — 19. Критериями включения являлись наличие боли в плечевом суставе в течение длительного времени, ограничение движения в пораженном суставе и отсутствие инфекционных заболеваний. В исследование не включали пациентов, принимавших стероидные препараты более 5 раз в год и страдавших хроническими заболеваниями, которые могли негативно повлиять на эффективность и без­опасность использования ГК. Все пациенты были рандомизированы на 2 группы. Пациентам 1-й группы (n=19) вводилась ГК (лекарственный препарат Армавискон 1%, 20 мг / 2 мл) 1 раз в неделю вокруг периартикулярной ткани плечевого сустава (согласно методике локальной инъекционной терапии при энтезопатиях) [14]. Продолжительность курса составила 3 инъекции. Во 2-ю группу вошли пациенты (n=23), у которых применяли ГКС однократно на весь курс лечения, только при отсутствии клинического эффекта препарат вводился повторно. Исследование включало 5 визитов: визиты 0–2 — рандомизация клинической группы и старт терапии, визиты 4–5 — оценка эффективности и безопасности терапии. Интервал между инъекциями составлял 1 нед. Для оценки функциональной активности были использованы следующие диагностические тесты:

визуально-аналоговая шкала (ВАШ) от 0 до 100 мм для оценки боли при активных и пассивных движениях;

опросник нарушения жизнедеятельности при заболеваниях плечевого пояса; максимальный показатель — 22 балла, что соответствует наиболее выраженному ограничению жизнедеятельности из-за боли в плече [15];

Оксфордский опросник о состоянии плеча (Oxford Shoulder Questionnaire); наименьшим значением считаются 12 баллов, его увеличение до 60 баллов свидетельствует о серьезной патологии плечевого сустава [16].

Для визуализации состояния периартикулярной ткани плечевого сустава применялись лучевые методы, такие как рентгенография плечевого пояса в стандартных проекциях и ультразвуковые исследования черно-белым сканером и линейным датчиком 5–10 МГц, где оценивалось состояние тканей плечевого сустава у пациентов обеих групп.

Статистический анализ проводился с помощью стандартных методов с использованием пакета программ Statistica, версия 13, и Microsoft Excel 2010.

Результаты и обсуждение

Исходно клинические параметры у пациентов обеих групп были сопоставимы. У пациентов отмечались ограничение движения и боль в плечевом суставе, преимущественно страдала правая сторона (62%), левая сторона была затронута меньше (38%). Активные движения в плечевом суставе были ограничены из-за болевого синдрома у всех пациентов, пассивные движения — только у 28 человек. Динамика выраженности болевого синдрома при активных движениях, оцененная по ВАШ, представлена на рис. 1.

Во 2-й группе на визите 2 потребовалось повторное введение ГКС 12 пациентам из-за отсутствия терапевтического эффекта.

Исходно результаты оценки нарушения жизнедеятельности при заболеваниях плечевого пояса составили 15,4±0,4 и 16,1±0,3 балла у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно. На фоне лечения на визите 5 данный показатель снизился до 3,2±1,4 и 7,8±1,4 балла соответственно. У 15 пациентов 2-й группы сохранялись в той или иной степени ограничения жизнедеятельности, связанные с болью в плечевом суставе. Показатели оценки по Оксфордскому опроснику о состоянии плеча у пациентов 1-й и 2-й групп равнялись 51,2±0,23 и 51,6±0,2 балла соответственно, на визите 5 эти показатели уменьшились до 15,2±0,3 и 21,6±0,9 балла соответственно. В обоих случаях межгрупповые различия были статистически достоверны (p<0,05). При обследовании плечевого пояса в обеих группах на визите 4 было обнаружено уменьшение уплотнения плечевых мышц, снижение болезненности в точках прикрепления мышц ротационной манжеты.

Также пациентам с выраженными ограничениями подвижности в суставе требовались дополнительные курсы лечебной физической культуры (ЛФК). Эффективность проводимой фармакотерапии зависела от индивидуальных особенностей пациентов и выраженности тендо-периостальных реакций, остеоартрита, которые наблюдались на рентгенограммах. За время терапии в сравниваемых группах был отмечен прирост функциональных показателей. Так, у пациентов 1-й группы реабилитационный потенциал превосходил таковой у пациентов из 2-й группы, положительный ответ на проводимую терапию в 1-й группе дали 18 (95%) пациентов, только у 1 пациента 1-й группы сохранялся болевой синдром в плечевом суставе. В аналогичном периоде наблюдения во 2-й группе у 8 (35%) пациентов параметры качества жизни так и не достигли значений 1-й группы (рис. 2).

Диагностическая визуализация при помощи ультразвукового исследования плечевого сустава позволила быстро диагностировать тендопатии и проследить за их динамикой. Так, у пациентов 1-й группы после введения ГК на визите 4 было отмечено уменьшение очагов фиброза надостной и подостной мышц, уменьшение отека мышц, очагов хондрокальциноза и сужения суставной щели плечевого сустава. У пациентов 2-й группы на визите 4 было отмечено кратковременное уменьшение экссудации жидкости в периартикулярной ткани плечевого сустава, очаги фиброза ротационной манжеты плеча сохранялись.

Также после введения ГКС наблюдалось утолщение капсулы плечевого сустава с очагами кистозных образований. После окончания лечения с использованием ГК у пациентов 1-й группы были отмечены более выраженные снижение болевого синдрома и восстановление кинематической активности плечевого сустава, чем у пациентов 2-й группы, где использовались ГКС. У пациентов 1-й группы на визитах 3 и 4 сохранялись значимые различия показателей качества жизни и функциональной активности плечевого сустава. Пациентам 2-й группы потребовалось дополнительное терапевтическое лечение, которое заняло от нескольких недель до нескольких месяцев [17–19]. Всем пациентам назначалась ЛФК и мобилизация пораженного сустава до полного восстановления объема движения. Пациентам 2-й группы дополнительно назначалась постизометрическая релаксация мышц плечевого пояса и руки.

Проводилась также оценка безопасности терапии. У пациентов 1-й группы в 5 случаях были зафиксированы подкожные гематомы в области введения препарата, в 1 случае во 2-й группе была отмечена местная реакция, у 1 пациента — развитие мышечной слабости. Системные реакции и изменения в гемограмме в обеих группах не наблюдались.

Заключение

В проведенном исследовании выявлены существенные различия в регрессе боли, увеличении силы мышц, повышении функциональной активности и восстановлении объема движений в суставе у пациентов обеих групп. Результаты локального периартикулярного введения препарата ГК при дегенеративных заболеваниях плеча позволяют утверждать, что подобная техника введения приводит к положительному симптоматическому и функциональному эффекту и может применяться в клинической практике. Таким образом, ГК хорошо переносится при правильной технике выполнения процедуры. Препарат ГК обладает высоким профилем безопасности, при использовании ГК отсутствуют нежелательные реакции как местного, так и системного характера. Использование ГК повышает реабилитационный потенциал у пациентов с плечелопаточным периартритом.

Благодарность

Авторы и редакция благодарят ООО «Гротекс» за предоставление полных текстов иностранных статей, требовавшихся для подготовки данной публикации.

Acknowledgement

The authors and Editorial Board are grateful to "Grotex" LLC for providing full-text foreign articles required to write the review.

Сведения об авторах:

Мухаметов Урал Фаритович — к.м.н., заведующий отделением травматологии и ортопедии ГБУЗ РКБ им. Г.Г Куватова; 450005, Россия, г. Уфа, ул. Достоевского, д. 132; доцент кафедры травматологии и ортопедии АНО ДПО «Институт профессионального образования в сфере здравоохранения и социального развития»; 450005, Россия, г. Уфа, ул. Ветошникова, д. 131; ORCID iD 0000-0001-5799-4956.

Глазунов Станислав Юрьевич — аспирант кафедры травматологии и ортопедии Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО БГМУ Мин­здрава России; 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0003-1583-473X.

Саубанов Радмир Амирович — аспирант кафедры травматологии и ортопедии Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО БГМУ Мин­здрава России; 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0002-6265-5884.

Мусина Флариса Сабирьяновна — к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО БГМУ; 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0002-0898-7052.

Гафаров Ильфат Радмирович — к.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии АНО ДПО «Институт профессионального образования в сфере здравоохранения и социального развития»; 450005, Россия, г. Уфа,
ул. Ветошникова, д. 131; руководитель Республиканского центра профилактики и лечения остеопороза и остеоартрита ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова; 450005, Россия, г. Уфа, ул. Достоевского, д. 132; ORCID iD 0000-0003-1408-7349.

Контактная информация: Гафаров Ильфат Радмирович, e-mail: gafarov80@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 20.08.2020, поступила после рецензирования 02.09.2020, принята в печать 15.09.2020.

About the authors:

Ural F. Mukhametov — Cand. of Sci. (Med.), Head of the Department of Traumatology and Orthopedics, Republican Clinical Hospital named after G.G. Kuvatov: 132, Dostoevskogo str., Ufa, 450005, Russian Federation; Associate Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, Institute for Professional Education in Healthcare and Social Development, 131, Vetoshnikova str., Ufa, 450005, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5799-4956.

Stanislav Yu. Glazunov — post-graduate student of the Department of Traumatology and Orthopedics, Institute of Continuing Professional Education, Bashkir State Medical University, 3, Lenina str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1583-473X.

Radmir A. Saubanov — post-graduate student of the Department of Traumatology and Orthopedics, Institute of Continuing Professional Education, Bashkir State Medical University, 3, Lenina str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6265-5884.

Flarisa S. Musina — Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy No. 1, Bashkir State Medical University, 3, Lenina str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0898-7052.

Ilfat R. Gafarov — Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, Institute for Professional Education in Healthcare and Social Development, 131, Vetoshnikova str., Ufa, 450005, Russian Federation; Head of the Republican Center for the Prevention and Treatment of Osteoporosis and Osteoarthritis, Republican Clinical Hospital named after G.G. Kuvatov, 132, Dostoevskogo str., Ufa, 450005, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1408-7349.

Contact information: Gafarov R. Ilfat, e-mail: gafarov80@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 20.08.2020, revised 02.09.2020, accepted 15.09.2020.