Современный подход к лечению боли в плечевом суставе

Импакт фактор - 0,628*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

РМЖ «Медицинское обозрение» №8 от 16.11.2020 стр. 487-491

DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-8-487-491

Рубрика: Ревматология Болевой синдром

Цель исследования: оценить клиническую эффективность и безопасность применения препарата гиалуроновой кислоты (ГК) при плечелопаточном периартрите.

Материал и методы: в исследовании участвовали 42 пациента (средний возраст — 55,8±3,03 года) с плечелопаточным периартритом, которых разделили на 2 группы. Пациентам 1-й группы (n=19) вводили препарат ГК 1 раз в неделю вокруг периартикулярной ткани плечевого сустава. Продолжительность курса составила 3 инъекции. Во 2-ю группу вошли пациенты (n=23), у которых применяли глюкокортикостероиды (ГКС) однократно на весь курс лечения, только при отсутствии клинического эффекта препарат вводился повторно. До и после проведения терапии оценивали выраженность боли при активных и пассивных движениях по 100-мм визуально-аналоговой шкале, а также проводили оценку по опроснику нарушения жизнедеятельности при заболеваниях плечевого пояса и Оксфордскому опроснику о состоянии плеча.

Результаты исследования: на фоне проводимой терапии отмечали существенно более выраженное уменьшение боли в плечевом суставе, а также снижение ограничения жизнедеятельности из-за поражения плечевого сустава у пациентов 1-й группы по сравнению с таковыми у пациентов 2-й группы. У пациентов 1-й группы реабилитационный потенциал превосходил таковой у пациентов 2-й группы, положительный ответ на проводимую терапию в 1-й группе зарегистрировали у 18 (95%) пациентов, только у 1 пациента 1-й группы сохранялся болевой синдром в плечевом суставе, в аналогичном периоде наблюдения во 2-й группе у 8 (35%) пациентов параметры качества жизни так и не достигли значений 1-й группы. У пациентов обеих групп не зарегистрировали системных нежелательных реакций и изменений гемограммы.

Заключение: использование ГК повышает реабилитационный потенциал у пациентов с плечелопаточным периартритом. Препарат ГК хорошо переносится при правильной технике инъекции и обладает благоприятным профилем безопасности.

Ключевые слова: плечелопаточный периартрит, тендопатия, гиалуроновая кислота, локальная инъекционная терапия, реабилитационный потенциал.


Для цитирования: Гафаров И.Р., Мухаметов У.Ф., Глазунов С.Ю. и др. Современный подход к лечению боли в плечевом суставе. РМЖ. Медицинское обозрение. 2020;8:487-491. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-8-487-491.

I.R. Gapharov1,2, U.F. Mukhametov1,2, S.Yu. Glazunov3, R.A. Saburov3, F.S. Musina3

1Institute for Professional Education in Healthcare 

 and Social Development, Ufa, Russian Federation

2Republican Clinical Hospital named after G.G. Kuvatov, Ufa, Russian Federation

3Bashkir State Medical University, Ufa, Russian Federation

Aim: to evaluate the clinical efficacy and safety of the hyaluronic acid (HA) with scapulohumeral periarthritis.

Patients and Methods: the study involved 42 patients (mean age 55.8±3.03 years) with scapulohumeral periarthritis, who were divided into 2 groups. Group 1 received HA once a week around periarticular tissue of the shoulder joint. Course duration — 3 injections. Group 2 included patients (n=23) who were treated with glucocorticosteroids (GCS) once for the entire treatment course. The drug was re-administered only if there was no clinical effect. Before and after the therapy, the severity of pain in active and passive movements was assessed using a 100-mm long visual-analog scale, as well as Health Assessment Questionnaire disability index in diseases of the shoulder girdle and Oxford Shoulder Score.

Results: during therapy, there was a significantly more pronounced reduction in the shoulder joint pain, as well as a decrease in disability index due to shoulder joint disorder in group 1 versus group 2. In group 1, the rehabilitation potential exceeded that of group 2, in 18 (95%) patients of group 1 there was a positive response to the therapy, and only group 1 had pain in the shoulder joint, while in the same period of follow-up in group 2, 8 (35%) patients did not reach the values of group 1. No systemic adverse events or changes in the hemogram were registered in patients from both groups.

Conclusion: the use of HA enhances the rehabilitation potential in patients with scapulohumeral periarthritis. HA is well tolerated with proper injection and administration techniques and had a favorable safety profile.

Keywords: scapulohumeral periarthritis, tendinopathy, hyaluronic acid, local injection therapy, rehabilitation potential.

For citation: Gapharov I.R., Mukhametov U.F., Glazunov S.Yu. et al. Modern methods for the treatment of shoulder joint pain. Russian Medical Inquiry. 2020;4(8):487–491. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-8-487-491.

Современный подход к лечению боли в плечевом суставе

Введение

Дегенеративные заболевания плечевого сустава — это ряд полиэтиопатогенетических заболеваний, характеризующихся деструктивно-дистрофическими изменениями самого плечевого сустава и окружающих его тканей. Дегенеративные заболевания плечевого сустава являются наиболее частой причиной обращения пациентов за медицинской помощью. Они предъявляют жалобы на боли и дефицит движения в плечевом суставе, что ведет к снижению качества жизни [1].

Поражения плечевого сустава по частоте обращения за медицинской помощью составляют от 16% и более среди всех поражений крупных суставов [1–3]. Заболевания плечевого сустава чаще наблюдаются у лиц в возрасте старше 50 лет, реже — в более молодом возрасте. Однако у лиц младше 40 лет провоцирующим фактором заболевания плечевого сустава чаще является предшествующая травматизация, а у лиц старше 50 лет более частыми причинами боли в плече являются дегенеративные процессы, такие как хронические заболевания мышц вращательной манжеты плеча, адгезивный капсулит и периартрит плечевого сустава. В основе этиопатогенеза плечелопаточного периартрита лежат повреждение основного динамического центратора и макротравматизация периартикулярной ткани, за счет которых запускается воспалительный процесс с участием интерлейкинов (ИЛ)  1 и ИЛ-6, фактора некроза опухоли α, лейкотриенов, простагландина Е2, биогенных аминов, с последующим воспалительным отеком тканей и активацией болевых рецепторов [4, 5]. Пациенты в начальных стадиях болезни редко обращаются за медицинской помощью, поскольку боли в плечевом суставе возникают только при нагрузке, однако по мере прогрессирования заболевания боли становятся все длительнее, трудоспособность снижается на продолжительное время. Критерии эффективного лечения — снижение или подавление болевого синдрома и увеличение амплитуды движения в плечевом суставе. С учетом длительности патологического процесса при плечелопаточном периартрите фармакотерапия должна быть безопасной и эффективной, особенно когда воспаление перешло в хроническую фазу. В последние годы фармакотерапия дегенеративных заболеваний плеча претерпела серьезные изменения, расширился спектр применяемых лекарственных средств, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГКС), хондропротекторы. В ряде рандомизированных клинических исследований, посвященных изучению эффективности применения НПВП при плечелопаточном периартрите, были показаны весьма спорные результаты: авторами был получен кратковременный терапевтический эффект от использования целекоксиба [6], и только после введения ГКС улучшилось функционирование сустава и снизилась выраженности боли в нем [7]. Применение ГКС связано с определенными рисками: они могут оказывать неблагоприятное влияние на сухожилия и увеличивать вероятность развития некроза коллагена. Следует отметить и непродолжительный терапевтический эффект ГКС, который был описан при оценке их эффективности и безопасности [8, 9].

Говоря о препаратах, применяющихся для лечения крупных суставов и прилегающих к ним тканей, следует отметить препараты гиалуроновой кислоты (ГК). В последние годы спектр их применения расширяется [10–12]. В ряде научных источников описаны положительные результаты использования не только ГКС, но и ГК при заболеваниях плечевого сустава [13].

Цель исследования: оценить клиническую эффективность и безопасность применения ГК при плечелопаточном периартрите.

Материал и методы

В клиническое исследование были включены 42 пациента с установленным диагнозом «плечелопаточный периартрит» в возрасте от 50 до 60 лет (средний возраст — 55,8±3,03 года), из них мужчин — 23, женщин — 19. Критериями включения являлись наличие боли в плечевом суставе в течение длительного времени, ограничение движения в пораженном суставе и отсутствие инфекционных заболеваний. В исследование не включали пациентов, принимавших стероидные препараты более 5 раз в год и страдавших хроническими заболеваниями, которые могли негативно повлиять на эффективность и без­опасность использования ГК. Все пациенты были рандомизированы на 2 группы. Пациентам 1-й группы (n=19) вводилась ГК (лекарственный препарат Армавискон 1%, 20 мг / 2 мл) 1 раз в неделю вокруг периартикулярной ткани плечевого сустава (согласно методике локальной инъекционной терапии при энтезопатиях) [14]. Продолжительность курса составила 3 инъекции. Во 2-ю группу вошли пациенты (n=23), у которых применяли ГКС однократно на весь курс лечения, только при отсутствии клинического эффекта препарат вводился повторно. Исследование включало 5 визитов: визиты 0–2 — рандомизация клинической группы и старт терапии, визиты 4–5 — оценка эффективности и безопасности терапии. Интервал между инъекциями составлял 1 нед. Для оценки функциональной активности были использованы следующие диагностические тесты:

визуально-аналоговая шкала (ВАШ) от 0 до 100 мм для оценки боли при активных и пассивных движениях;

опросник нарушения жизнедеятельности при заболеваниях плечевого пояса; максимальный показатель — 22 балла, что соответствует наиболее выраженному ограничению жизнедеятельности из-за боли в плече [15];

Оксфордский опросник о состоянии плеча (Oxford Shoulder Questionnaire); наименьшим значением считаются 12 баллов, его увеличение до 60 баллов свидетельствует о серьезной патологии плечевого сустава [16].

Для визуализации состояния периартикулярной ткани плечевого сустава применялись лучевые методы, такие как рентгенография плечевого пояса в стандартных проекциях и ультразвуковые исследования черно-белым сканером и линейным датчиком 5–10 МГц, где оценивалось состояние тканей плечевого сустава у пациентов обеих групп.

Статистический анализ проводился с помощью стандартных методов с использованием пакета программ Statistica, версия 13, и Microsoft Excel 2010.

Результаты и обсуждение

Исходно клинические параметры у пациентов обеих групп были сопоставимы. У пациентов отмечались ограничение движения и боль в плечевом суставе, преимущественно страдала правая сторона (62%), левая сторона была затронута меньше (38%). Активные движения в плечевом суставе были ограничены из-за болевого синдрома у всех пациентов, пассивные движения — только у 28 человек. Динамика выраженности болевого синдрома при активных движениях, оцененная по ВАШ, представлена на рис. 1.

Рис. 1. Показатели динамики боли по ВАШ в плечевом суставе при движении Fig. 1. Indicators of pain dynamics in the shoulder joint during movement

Во 2-й группе на визите 2 потребовалось повторное введение ГКС 12 пациентам из-за отсутствия терапевтического эффекта.

Исходно результаты оценки нарушения жизнедеятельности при заболеваниях плечевого пояса составили 15,4±0,4 и 16,1±0,3 балла у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно. На фоне лечения на визите 5 данный показатель снизился до 3,2±1,4 и 7,8±1,4 балла соответственно. У 15 пациентов 2-й группы сохранялись в той или иной степени ограничения жизнедеятельности, связанные с болью в плечевом суставе. Показатели оценки по Оксфордскому опроснику о состоянии плеча у пациентов 1-й и 2-й групп равнялись 51,2±0,23 и 51,6±0,2 балла соответственно, на визите 5 эти показатели уменьшились до 15,2±0,3 и 21,6±0,9 балла соответственно. В обоих случаях межгрупповые различия были статистически достоверны (p<0,05). При обследовании плечевого пояса в обеих группах на визите 4 было обнаружено уменьшение уплотнения плечевых мышц, снижение болезненности в точках прикрепления мышц ротационной манжеты.

Также пациентам с выраженными ограничениями подвижности в суставе требовались дополнительные курсы лечебной физической культуры (ЛФК). Эффективность проводимой фармакотерапии зависела от индивидуальных особенностей пациентов и выраженности тендо-периостальных реакций, остеоартрита, которые наблюдались на рентгенограммах. За время терапии в сравниваемых группах был отмечен прирост функциональных показателей. Так, у пациентов 1-й группы реабилитационный потенциал превосходил таковой у пациентов из 2-й группы, положительный ответ на проводимую терапию в 1-й группе дали 18 (95%) пациентов, только у 1 пациента 1-й группы сохранялся болевой синдром в плечевом суставе. В аналогичном периоде наблюдения во 2-й группе у 8 (35%) пациентов параметры качества жизни так и не достигли значений 1-й группы (рис. 2).

Рис. 2. Ответ на проведенную терапию в сравнива- емых группах. Синим цветом обозначены пациенты, у которых был достигнут ответ на терапию; красным – пациенты, у которых отсутствовал ответ на терапию Fig. 2. Response to the conducted therapy in the compare

Диагностическая визуализация при помощи ультразвукового исследования плечевого сустава позволила быстро диагностировать тендопатии и проследить за их динамикой. Так, у пациентов 1-й группы после введения ГК на визите 4 было отмечено уменьшение очагов фиброза надостной и подостной мышц, уменьшение отека мышц, очагов хондрокальциноза и сужения суставной щели плечевого сустава. У пациентов 2-й группы на визите 4 было отмечено кратковременное уменьшение экссудации жидкости в периартикулярной ткани плечевого сустава, очаги фиброза ротационной манжеты плеча сохранялись.

Также после введения ГКС наблюдалось утолщение капсулы плечевого сустава с очагами кистозных образований. После окончания лечения с использованием ГК у пациентов 1-й группы были отмечены более выраженные снижение болевого синдрома и восстановление кинематической активности плечевого сустава, чем у пациентов 2-й группы, где использовались ГКС. У пациентов 1-й группы на визитах 3 и 4 сохранялись значимые различия показателей качества жизни и функциональной активности плечевого сустава. Пациентам 2-й группы потребовалось дополнительное терапевтическое лечение, которое заняло от нескольких недель до нескольких месяцев [17–19]. Всем пациентам назначалась ЛФК и мобилизация пораженного сустава до полного восстановления объема движения. Пациентам 2-й группы дополнительно назначалась постизометрическая релаксация мышц плечевого пояса и руки.

Проводилась также оценка безопасности терапии. У пациентов 1-й группы в 5 случаях были зафиксированы подкожные гематомы в области введения препарата, в 1 случае во 2-й группе была отмечена местная реакция, у 1 пациента — развитие мышечной слабости. Системные реакции и изменения в гемограмме в обеих группах не наблюдались.

Заключение

В проведенном исследовании выявлены существенные различия в регрессе боли, увеличении силы мышц, повышении функциональной активности и восстановлении объема движений в суставе у пациентов обеих групп. Результаты локального периартикулярного введения препарата ГК при дегенеративных заболеваниях плеча позволяют утверждать, что подобная техника введения приводит к положительному симптоматическому и функциональному эффекту и может применяться в клинической практике. Таким образом, ГК хорошо переносится при правильной технике выполнения процедуры. Препарат ГК обладает высоким профилем безопасности, при использовании ГК отсутствуют нежелательные реакции как местного, так и системного характера. Использование ГК повышает реабилитационный потенциал у пациентов с плечелопаточным периартритом.


Благодарность

Авторы и редакция благодарят ООО «Гротекс» за предоставление полных текстов иностранных статей, требовавшихся для подготовки данной публикации.

Acknowledgement

The authors and Editorial Board are grateful to "Grotex" LLC for providing full-text foreign articles required to write the review.


Сведения об авторах:

Мухаметов Урал Фаритович — к.м.н., заведующий отделением травматологии и ортопедии ГБУЗ РКБ им. Г.Г Куватова; 450005, Россия, г. Уфа, ул. Достоевского, д. 132; доцент кафедры травматологии и ортопедии АНО ДПО «Институт профессионального образования в сфере здравоохранения и социального развития»; 450005, Россия, г. Уфа, ул. Ветошникова, д. 131; ORCID iD 0000-0001-5799-4956.

Глазунов Станислав Юрьевич — аспирант кафедры травматологии и ортопедии Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО БГМУ Мин­здрава России; 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0003-1583-473X.

Саубанов Радмир Амирович — аспирант кафедры травматологии и ортопедии Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО БГМУ Мин­здрава России; 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0002-6265-5884.

Мусина Флариса Сабирьяновна — к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО БГМУ; 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0002-0898-7052.

Гафаров Ильфат Радмирович — к.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии АНО ДПО «Институт профессионального образования в сфере здравоохранения и социального развития»; 450005, Россия, г. Уфа,
ул. Ветошникова, д. 131; руководитель Республиканского центра профилактики и лечения остеопороза и остеоартрита ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова; 450005, Россия, г. Уфа, ул. Достоевского, д. 132; ORCID iD 0000-0003-1408-7349.

Контактная информация: Гафаров Ильфат Радмирович, e-mail: gafarov80@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 20.08.2020, поступила после рецензирования 02.09.2020, принята в печать 15.09.2020.

About the authors:

Ural F. Mukhametov — Cand. of Sci. (Med.), Head of the Department of Traumatology and Orthopedics, Republican Clinical Hospital named after G.G. Kuvatov: 132, Dostoevskogo str., Ufa, 450005, Russian Federation; Associate Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, Institute for Professional Education in Healthcare and Social Development, 131, Vetoshnikova str., Ufa, 450005, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5799-4956.

Stanislav Yu. Glazunov — post-graduate student of the Department of Traumatology and Orthopedics, Institute of Continuing Professional Education, Bashkir State Medical University, 3, Lenina str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1583-473X.

Radmir A. Saubanov — post-graduate student of the Department of Traumatology and Orthopedics, Institute of Continuing Professional Education, Bashkir State Medical University, 3, Lenina str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6265-5884.

Flarisa S. Musina — Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy No. 1, Bashkir State Medical University, 3, Lenina str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0898-7052.

Ilfat R. Gafarov — Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, Institute for Professional Education in Healthcare and Social Development, 131, Vetoshnikova str., Ufa, 450005, Russian Federation; Head of the Republican Center for the Prevention and Treatment of Osteoporosis and Osteoarthritis, Republican Clinical Hospital named after G.G. Kuvatov, 132, Dostoevskogo str., Ufa, 450005, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1408-7349.

Contact information: Gafarov R. Ilfat, e-mail: gafarov80@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 20.08.2020, revised 02.09.2020, accepted 15.09.2020.


Литература
1. Егиазарян К.А., Лазишвили Г.Д., Ратьев А.П. и др. Оперативное лечение повреждений вращательной манжеты плечевого сустава. Кафедра травматологии и ортопедии. 2017;2(28):15–18.
2. McKee M.D., Yoo D.J. The effect of surgery for rotator cuff disease on general health status. Results of a prospective trial. J Bone Joint Surg Am. 2000 Jul;82-A (7):970–979. DOI: 10.2106/00004623200007000-00009.
3. Urwin M., Symmons D., Alison T. et al. Estimating the burden of musculoskeletal disorders in the community: the comparative prevalence of symptoms at different anatomical sites, and the relation to social deprivation. Ann Rheum Dis. 1998;57(11):649–655. DOI: 10.1136/ard.57.11.649.
4. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю. Иммунологические и патофизиологические механизмы системного воспаления. Медицинская иммунология. 2012;14(1–2):9–20.
5. Патофизиологические механизмы болевых синдромов. (Электронный ресурс). URL: http://www.painstudy.ru/schmerz/03–01/kukushkin.htm (дата обращения: 12.08.2020).
6. Petri M., Hufman S., Waser G. et al. Celecoxib effectively treats patients with acute shoulder tendinitis/bursitis. J Rheumatol. 2004;31:1614–1620.
7. Cole B.F., Peters K.S., Hackett L. et al. Ultrasound Guided Versus Blind Subacromial Corticosteroid Injections for Subacromial Impingement Syndrome: A Randomized, Double-Blind Clinical Trial. Am J Sports Med. 2016;44(3):702–707. DOI: 10.1177/0363546515618653.
8. Dean B.J., Lostis E., Oakley T. et al. The risks and benefits of glu-cocorticoid treatment for tendinopathy: a systematic review of the effects of local glucocorticoid on tendon. Semin Arthritis Rheum. 2014;43(4):570–576. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2013.08.006. Epub 2013 Sep 26.
9. Coombes B.K., Bisset L., Vicenzino B. Efficacy and safety of corti-costeroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet. 2010;376(9754):1751–1767. DOI: 10.1016/S0140-6736 (10) 61160-9.
10. Petrella R.J., Cogliano A., Decaria J. et al. Management of Tennis Elbow with sodium hyaluronate periarticular injections. Sports Med Arthrose Rehabil Ther Technol. 2010;2:2–4. DOI: 10.1186/1758-2555-2-4.
11. Meloni F., Milia F., Cavazzuti M. et al. Clinical evaluation of sodium hyaluronate in the treatment of patients with sopraspinatus-tendinosis under echographic guide: experimental study of periar-ticular injections. Eur J Radiol. 2008;68(1):170–173. DOI: 10.1016/j.ejrad.2007.11.001.
12. Byun S.D., Park D.H., Hong Y.H. et al. The Additive Effects of Hyaluronidase in Subacromial Bursa Injections Administered to Patients with Peri-Articular Shoulder Disorder. Ann Rehabil Med. 2012;36:105–111. DOI: 10.5535/arm.2012.36.1.105.
13. Chou W.Y., Ko J.Y., Wang F.S. et al. Effect of sodium hyaluronate treatment on rotator cuff lesions without complete tears: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(4):557–563. DOI: 10.1016/j.jse.2009.08.006.
14. Резник Л.Б., Турушев М.А., Ерофеев С.А., Дзюба Г.Г. Локальная инъекционная терапия при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательной системы. 3-е изд., доп. М.: МЕДпресс-информ; 2020.
15. Croft P., Pope D., Zonca M. et al. Measurement of shoulder related disability: results of a validation study. Ann Rheum Dis. 1994;53(8):525–528. DOI: 10.1136/ard.53.8.525.
16. Dawson J., Fitzpatrick R., Carr A. Questionnaire on the perceptions of patients about shoulder surgery. J Bone Joint Surg Br. 1996;78(4):593–600.
17. Gebremariam L., Hay E.M., van der Sande R. et al. Subacromial impingement syndrome — effectiveness of physiotherapy and manual therapy. Br J Sports Med. 2014 Aug;48(16):1202–8. DOI: 10.1136/bjsports-2012-091802.
18. Khan Y., Nagy M.T., Malal J., Waseem M. The painful shoulder: shoulder impingement syndrome. Open Orthop. 2013;7:347–351. DOI: 10.2174/1874325001307010347.
19. Van der Sande R., Rinkel W.D., Gebremariam L. et al. Subacromial impingement syndrome: effectiveness of pharmaceutical inter-ventions-nonsteroidal anti-inflammatory drugs, corticosteroid, or other injections: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(5):961–976. DOI: 10.1016/j.apmr.2012.11.041.

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Подписка на актуальные медицинские новости
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?