Заболеваемость определяется различными факторами: экологическими, социальными, а также индивидуальными свойствами организма – полом, возрастом и наличием сопутствующих заболеваний [4]. Известно, что заболеваемость онихомикозами зависит от возраста: они редко встречаются у детей и подростков и значительно чаще – у лиц зрелого возраста, достигая почти 50% в возрасте 70 лет и старше. Это связано с медленным ростом ногтевых пластинок, часто встречающимся нарушением периферического кровообращения у пожилых людей [5, 6].
Единой статистики по частоте встречаемости онихомикоза у мужчин и женщин нет, одни авторы считают, что чаще инфицируются мужчины, другие – что женщины. В нашей стране мужчины страдают онихомикозом в 1,3 раза чаще, чем женщины, но женщины в 1,5 раза чаще обращаются к врачу. С нашей точки зрения, это объясняется более внимательным отношением к собственному здоровью и внешнему виду, эстетическим восприятием ногтевых пластинок, немаловажную роль играет открытая обувь, которую женщины носят летом. Нередко мужчины отказываются идти к врачу, мотивируя это отсутствием времени или «несерьезностью» проблемы, с их точки зрения. Женщины же, напротив, склонны преувеличивать тяжесть заболевания [7, 8].
Существует большое количество экзогенных и эндогенных факторов, провоцирующих развитие онихомикоза. К экзогенным можно отнести различные микро- и макротравмы, длительное ношение «недышащей» обуви, что характерно для спортсменов, военных, рабочих определенных специальностей, а также климатические факторы (жаркий влажный климат). Эндогенные факторы – это возрастные особенности (онихомикозу более подвержены пожилые пациенты), различные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, вегетососудистая дистония, сосудистые заболевания нижних конечностей, ожирение, плоскостопие и другие деформации стоп, иммунодефицит), длительный прием лекарственных препаратов (антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков) [9, 10].
Важным аспектом в распространении грибковой инфекции является семейный онихомикоз. По нашим данным, 55% больных указывают на наличие семейного онихомикоза, при этом у 31% были инфицированы родители, у 19% – супруги, у остальных – другие члены семьи. В данном случае речь идет только о грибковом поражении ногтевых пластинок. Уместно предположить, что количество больных микозом стоп значительно больше, но на эти проявления подавляющее большинство пациентов, повторим, не обращают внимания.
Средняя длительность течения онихомикоза стоп, по нашим данным, составляет 9 лет, кистей рук – около 2-х лет, при этом у части пациентов болезнь продолжается от нескольких месяцев до 2–3-х лет, но некоторые страдают 30–40 лет и более. Немаловажную роль в длительном течении онихомикоза у многих пациентов играет запоздалое обращение к врачу, поскольку изменения ногтей до поры до времени не вызывают серьезного дискомфорта. Одни заболевшие не понимают, что изменения ногтей вызваны грибковой инфекцией, другие экономят время и деньги на лечение. Изменение формы и цвета ногтевых пластинок на пальцах рук по эстетическим соображениям чаще вызывает у их обладателей беспокойство и заставляет раньше обращаться за медицинской помощью.
Основными возбудителями онихомикозов являются дерматофиты, на долю которых приходится около 80% всех случаев развития грибковой инфекции ногтей, дрожжеподобные, плесневые грибы вызывают заболевание значительно реже [11].
Основные возбудители онихомикоза в России, Европе, США – Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes, на долю Tr. rubrum приходится от 70 до 90% случаев онихомикозов ногтей стоп, Tr. mentagrophytes является этиологическим фактором заболевания в 10–20% случаев. Дрожжеподобные грибы рода Candida – вторые по частоте возбудители онихомикозов, поражающие ногтевые пластинки пальцев рук в 40–60% случаев, ног – в 5–10%. Основным возбудителем кандидозного онихомикоза является Candida albicans, реже выявляются C. parapsilosis и C. krusei [12]. Грибковое поражение ногтевых пластинок пальцев ног, вызванное плесневыми и дрожжеподобными грибами, чаще встречается в странах с субтропическим и тропическим климатом [13, 14].
Клиническая картина онихомикоза весьма вариабельна. По классификации А.М. Ариевича, ногтевые пластинки могут изменяться по атрофическому, нормотрофическому и гипертрофическому типу [15]. При атрофическом типе ногтевая пластинка отслаивается с дистального (онихолизис) (рис. 1) или проксимального (онихомадезис) края. Такой тип поражения чаще встречается на кистях, но возможен и на стопах (рис. 2). При онихолизисе ногтевая пластинка чаще остается целой, при онихомадезисе – разрушается, что характерно для кандидамикотической инфекции (рис. 3). В ряде случаев ногтевые пластинки не отслаиваются, а разрушаются с дистального края.
Нормотрофический тип (хромонихия) заключается в изменении цвета ногтя, появлении с дистального края полос и пятен белого, желтоватого или серого цвета. К этой же форме можно отнести и поверхностный белый онихомикоз, при котором патологический процесс затрагивает только верхний слой ногтя.
При гипертрофическом типе (рис. 4) ногтевая пластинка утолщается, становится тусклой, серо-желтого цвета, теряет блеск, меняется ее конфигурация за счет подногтевого гиперкератоза, в запущенных случаях развивается онихогрифоз (рис. 5).
Важно помнить, что онихомикоз не только эстетическая проблема, это хроническое инфекционное заболевание, которое достаточно сложно лечится и может отягощать течение или провоцировать развитие аллергических дерматозов, рожистого воспаления нижних конечностей и других патологических состояний [16].
Вместе с тем для подбора адекватной терапии очень важна правильная диагностика, нельзя ставить диагноз только на основании клинической картины, т. к. под клинику онихомикоза могут маскироваться ониходистрофии и ряд дерматозов, протекающих с поражением ногтевых пластинок (псориаз, атопический дерматит, красный плоский лишай и др.). Нельзя забывать и о возможности инфицирования грибковой инфекцией ногтей, измененных в результате одного из этих состояний. Самым простым и быстрым способом подтверждения диагноза является микроскопия (тест с 20% раствором КОН), культуральная диагностика (посев на среду Сабуро) применяется реже в связи с длительностью проведения исследования, а также в связи с тем, что при посеве не всегда удается получить рост возбудителя.
Терапия онихомикоза обязательно должна быть комплексной и включать в себя применение наружных средств, системных препаратов и полное или частичное удаление пораженной ногтевой пластинки [17–20]. Необходимо помнить, что системные антимикотики назначаются только после обследования пациента (биохимический анализ крови).
На сегодняшний момент существует большое количество местных антимикотиков, монотерапия которыми целесообразна лишь при небольшой площади поражения, при поверхностном белом онихомикозе или как паллиативный вариант при наличии серьезных противопоказаний для назначения системных препаратов. Применение наружных препаратов безопасно в связи с отсутствием системного воздействия на организм, но не всегда эффективно, т. к. при наличии гиперкератоза активное вещество не проникает сквозь толщу ногтевой пластинки, не достигает ногтевого ложа и зоны матрикса и, как следствие, не вызывает гибели грибковых клеток.
Для наружной терапии онихомикозов рекомендованы препараты в виде лаков – аморолфин и циклопирокс [21].
Аморолфин является препаратом с широким спектром действия – он эффективен в отношении дерматофитов, дрожжевых, плесневых, диморфных грибов [22–24]. Циклопирокс также действует на разные виды грибов и, помимо этого, обладает бактерицидным действием в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных бактерий, что очень важно в связи с участившимися случаями микст-инфекций [25].
При выборе системных препаратов необходимо учитывать наличие или отсутствие у пациентов сопутствующей патологии, возраст, ценовой диапазон, а также удобство применения.
На сегодняшний день для терапии онихомикозов используют аллиламины (тербинафин) и азолы (итраконазол, флуконазол). Гризеофульвин и кетоконазол для лечения онихомикозов в настоящее время практически не применяют в связи с низкой эффективностью, длительным курсом терапии и высоким риском развития побочных явлений. Тербинафин высокоэффективен для лечения дерматофитийного онихомикоза, итраконазол обладает широким спектром действия, он губителен для дерматофитов, дрожжеподобных и плесневых грибов, флуконазол действует на дрожжеподобные грибы и в меньшей степени на дерматофиты [26, 27].
К достоинствам тербинафина относится возможность его применения у детей, пациентов с диабетом, пожилых людей, но традиционный непрерывный курс лечения не всегда бывает удобен для пациентов. Он назначается по 250 мг 1 раз в сутки, при онихомикозе кистей длительность лечения составляет 3 мес., стоп – до 6 мес. [28]. Эффективность стандартной методики в разных исследованиях различна. По данным R. Baran et al., терапевтический эффект был достигнут у 59,2% больных при назначении тербинафина в течение 3 мес. в комбинации с лаком аморолфином в течение 12 мес., при монотерапии тербинафином в течение 3 мес. – у 45% [29]. Другие авторы указывают на значительно более высокий эффект от проведенного лечения – от 94 до 96,6% [30, 31].
Выбирая системный препарат, врач учитывает его эффективность, наличие побочных эффектов, удобство применения и стоимость. Препаратом, отвечающим оптимальным требованиям, является итраконазол, он отличается хорошей переносимостью, возможностью применения у детей, способен накапливаться и длительное время сохраняться в ногтевых пластинках [32]. Эффективность его применения, по данным разных авторов, составляет от 70 до 98% [33–35]. Оптимальной схемой лечения является пульс-терапия по 200 мг 2 раза в сутки, при поражении ногтевых пластинок кистей рекомендуется 2–3 пульса, при инфицировании стоп – 4–5 пульсов.
Механизм действия итраконазола заключается в ингибировании биосинтеза эргостерола – основного компонента клеточной мембраны гриба, участвующего в поддержании структурной целостности мембраны. Нарушение синтеза эргостерола приводит к изменению проницаемости мембраны и лизису клетки, что и обусловливает противогрибковый эффект препарата.
При назначении лечения врач может выбрать как оригинальный препарат, так и любой из существующих дженериков, т. к. чаще всего курс лечения оригинальным препаратом бывает недоступен пациентам из-за высокой стоимости. Одним из эффективных современных препаратов является Итразол®, выпускаемый фармацевтической компанией «ВЕРТЕКС». Он производится по стандартам GMP («Good Manufacturing Practice», Надлежащая производственная практика), по своим свойствам не уступает оригинальному препарату, но более доступен по цене. Особое внимание хотелось бы обратить на объем упаковок, в которых выпускается Итразол® – по 6, 14 и 42 капсулы. Наличие большой упаковки позволяет значительно повысить комплаентность пациентов.
Н.Н. Потекаевым и соавт. проведено исследование эффективности и безопасности применения Итразола® у 48 пациентов с онихомикозом стоп и кистей. Препарат назначался по схеме пульс-терапии, длительность составила 3–4 пульса в зависимости от степени поражения ногтевых пластин. Клиническая и микологическая эффективность терапии составила 98%, у 60,4% пациентов излечение наступило уже к 7-му месяцу от начала лечения. Препарат хорошо переносился больными, побочных явлений ни у одного из пациентов не выявлено [36].
Таким образом, в настоящее время существуют разнообразные препараты и схемы лечения онихомикоза, и врач располагает возможностью выбрать оптимальный вариант терапии для каждого конкретного пациента.
