Алгоритм ведения пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Римские критерии IV

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,481*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10 от 30.05.2017 стр. 718-722
Рубрика: Гастроэнтерология

Для цитирования: Маев И.В., Черемушкин С.В., Кучерявый Ю.А., Черемушкина Н.В. Алгоритм ведения пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Римские критерии IV // РМЖ. 2017. №10. С. 718-722
Синдром раздраженного кишечника (CРК) – рецидивирующее функциональное расстройство ЖКТ, диагноз которого остается исключительно клиническим. В статье подробно рассмотрены Римские критерии IV, которые были опубликованы в 2016 г. и имеют ряд принципиально важных отличий от предыдущей редакции. В этиопатогенезе СРК ключевую роль играют социально-экономический статус, генетическая предрасположенность, психологические аспекты, висцеральная гиперчувствительность, нарушения моторики ЖКТ, изменения в нейроэндокринной системе, low-grade воспаление, концепция постинфекционного СРК, дисбаланс микробиоты и, наконец, различные факторы питания. Многокомпонентность причин и механизмов формирования СРК имеется и  при других функциональных заболеваниях ЖКТ, что может привести к перекресту функциональной патологии у одного и того же больного. Вследствие этого лечение больных СРК остается очень сложной задачей, а рецидивирование заболевания зависит от состояния психоэмоциональной сферы, наличия в большинстве случаев коморбидности и синдрома «перекреста». Применение препарата Иберогаст® значительно улучшает качество жизни пациентов с СРК, существенно влияя на болевой абдоминальный синдром и уменьшая его. Накопленный опыт применения препарата Иберогаст® в лечении СРК позволил включить его в новейшие российские клинические рекомендации «Синдром раздраженного кишечника».

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, Иберогаст®, Римские критерии IV, функциональные заболевания ЖКТ.
Algorithm for managing patients with irritable bowel syndrome. Roman criteria IV
Maev Maev I.V.1, Cheryomushkin S.V.1,2, Kucheryavy Yu.A.1, Cheryomushkina N.V.1

1 Moscow State Medical Stomatological University named after А.I. Evdokimov
2 Central Clinical Hospital of Russian Railways named after N.A. Semashko

Irritable Bowel Syndrome (IBS) is a recurrent functional disorder of the gastrointestinal tract, the diagnosis of which remains exclusively clinical. The article thoroughly examines the Roman criteria IV, which were published in 2016 and included a number of fundamentally important differences from the previous version. In the etiopathogenesis of IBS the main role is played by socioeconomic status, genetic predisposition, psychological aspects, visceral hypersensitivity, gastrointestinal motility disorders (GMD), changes in the neuroendocrine system, low-grade inflammation, the concept of post-infection IBS, the imbalance of the microbiota, and, finally, various nutritional factors. The multicomponent nature of the causes and mechanisms of IBS formation play a role also in other functional diseases of the digestive tract, which can lead to a cross-functional pathology in the same patient. As a consequence, the treatment of IBS patients remains a very difficult task, and relapse of the disease depends on the state of the psychoemotional sphere, the presence of comorbidity and the "cross" syndrome. The use of Iberogast ® significantly improved the quality of life of patients with IBS and significantly affected the pain abdominal syndrome, reducing it. The accumulated experience of using Iberogast in the treatment of IBS made it possible to include it in the latest Russian clinical guidelines "Irritable Bowel Syndrome."

Key words: irritable bowel syndrome, Iberogast®, Roman criteria IV, functional gastrointestinal diseases.
For citation: Maev I.V., Cheryomushkin S.V., Kucheryavy Yu.A., Cheryomushkina N.V. Algorithm for managing patients with irritable bowel syndrome. Roman criteria IV // RMJ. 2017. № 10. P. 718–722.

В статье подробно рассмотрены Римские критерии IV и приведен алгоритм ведения пациентов с синдромом раздраженного кишечника

    Введение

    Функциональные заболевания кишечника (ФЗК) очень широко распространены во всем мире. Эти расстройства затрагивают все слои общества, независимо от пола, возраста, расы, вероисповедания, цвета кожи или социально-экономического статуса. В 2016 г. были опубликованы Римские критерии IV [1], надежды на которые, к сожалению, не вполне оправдались, т. к. гастроэнтерологи-интернисты так и не получили универсальные инструменты для курации «функциональных» пациентов. В то же время обновленные критерии представляют собой не прекращающие адаптироваться клинические рекомендации, определяющие вектор клинического мышления как в случаях постановки диагноза, так и в случаях выбора методов терапии.
    В отличие от предыдущей классификации, в разделе функциональных заболеваний кишечника появилась новая форма – «опиоид-индуцированный запор», призванная обратить внимание клиницистов на резко возросшую частоту применения опиатов и связанное с этим большое количество побочных эффектов. Эта форма не рассматривается как отдельное заболевание, а классифицируется как опиоид-индуцированное неблагоприятное последствие.
   

    Римские критерии IV. Раздел С. Функциональные расстройства кишечника:


    C1. Синдром раздраженного кишечника.
    C2. Функциональный запор.
    C3. Функциональная диарея.
    С4. Функциональное вздутие.
    C5.  Неспецифическое функциональное кишечное расстройство.
    С6. Опиоид-индуцированный запор.   

    Определение и эпидемиология

    Сегодня синдром раздраженного кишечника (СРК) – это рецидивирующее функциональное расстройство ЖКТ, главным симптомом которого является боль в животе в непременной ассоциации с изменением кишечной функции, проявляющимся преобладанием либо диареи (СРК-Д), либо запоров (СРК-З) или их чередованием (СРК-С, смешанный вариант). Диагноз СРК остается исключительно клиническим. Сложность изучения СРК, особенно с позиций его эпидемиологии, заключается в отсутствии до сих пор универсального и специфичного биологического маркера.
    Согласно метаанализу, опубликованному в 2012 г., в который по довольно строгим критериям отбора вошло 80 клинических исследований (с общим числом пациентов 260 960), распространенность СРК в мире составляет 11,2% (95% ДИ: 9,8–12,8%) [2]. Заболеваемость оценивается как 1,35–1,5%, о чем свидетельствуют 2 отдельных популяционных исследования длительностью 10 и 12 лет  [3, 4]. Встречаемость СРК среди женщин остается более высокой, чем среди мужчин. Молодые люди более подвержены развитию заболевания, нежели лица старше 50 лет. Любой случай манифестации клинической картины СРК у пациентов старшей возрастной категории должен настораживать интерниста в отношении исключения органической патологии.
    Этиопатогенез СРК очень сложен и до сих пор до конца не изучен. На заре изучения этой проблемы из публикаций мы знали о феномене висцеральной гиперчувствительности, который объяснялся нарушением моторики ЖКТ, с безуспешными попытками увязать особенности этого нарушения с каким-либо вариантом СРК, и недостаточными на тот момент знаниями о нарушениях по оси «головной мозг – ЖКТ». Сегодня среди звеньев этиопатогенеза синдрома как наиболее актуальные рассматриваются социально-экономический статус, генетическая предрасположенность, возможность формирования заболевания у ребенка родителями, страдающими СРК, психологические аспекты, висцеральная гиперчувствительность, нарушения моторики ЖКТ, изменения в нейроэндокринной системе (ось «головной мозг – ЖКТ»), low-grade воспаление, концепция постинфекционного СРК, дисбаланс микробиоты и, наконец, факторы питания [5]. В концепции формирования заболевания в каждом конкретном случае, очевидно, имеет значение несколько этиологических факторов, запускающих несколько патофизиологических механизмов (рис. 1). И сложность курации подобных больных заключается в том, что в каждом конкретном случае сочетание этиопатогенетических механизмов индивидуально [6]. 
Рис. 1. Этиопатогенетические взаимосвязи при СРК
    Принимая во внимание многокомпонентность причин и механизмов формирования СРК, необходимо отметить, что все эти звенья играют такую же роль и при других функциональных заболеваниях ЖКТ. Факт возможности перекреста функциональной патологии у одного и того же больного сегодня безоговорочно принят Римским соглашением, а наиболее частым «соседом» СРК в этом перекресте является функциональная диспепсия [7, 8]. Это, в свою очередь, существенно усложняет курацию пациентов, приводит к назначению врачами большого количества порой ненужных препаратов и объясняет низкий уровень приверженности пациентов проводимому лечению. Все это крайне важно учитывать при лечении так называемых «функциональных» больных.

    Концепция Римских диагностических критериев IV и классификация СРК

    Современные Римские диагностические критерии СРК IV [1] имеют ряд принципиально важных отличий от предыдущей редакции. Среди них – анамнез (начало клинических проявлений в течение не менее 6 мес. до постановки диагноза), текущая активность  (наличие симптомов в течение последних 3 мес.), частота (указанные в критериях симптомы присутствуют не реже 1 раза в неделю, в отличие от 3 дней в месяц, как предлагалось в Римских критериях III), и все это – при отсутствии очевидных анатомических и физиологических отклонений при проведении рутинного клинического обследования по показаниям, иными словами, при отсутствии «симптомов тревоги».

    Римские диагностические критерии СРК IV

    Рецидивирующая абдоминальная боль в среднем как минимум 1 день в неделю за последние 3 мес., ассоциированная с 2 и более следующими симптомами: 
    – связанная с дефекацией;
    – ассоциированная с изменением частоты стула;
    – ассоциированная с изменением формы стула.
    Критерии валидны при условии их наличия в течение последних 3 мес. с началом симптомов не менее 6 мес. назад!

    Кроме того, в отличие от предыдущих редакций Римских критериев, из текущего определения исключен термин «дискомфорт» на том основании, что, во-первых, не все языки мира имеют в своем арсенале это слово, а во-вторых, и это, пожалуй, главное, – различная и неопределенная трактовка понятия «дискомфорт» пациентами часто приводит к ошибочному диагнозу. И этот последний факт был документально подтвержден в клиническом исследовании [9].
    Таким образом, сегодня главный отличительный симптом СРК – это боль в животе, связанная с дефекацией, в неразрывной ассоциации с нарушением кишечной привычки, а не дискомфорт, вздутие, растяжение или какие-либо другие ощущения, которые могут встречаться у больных с другой функциональной патологией, например, при  функциональном запоре или диарее. Эта концепция, отражающая современный взгляд на диагностику ФЗК, наглядно представлена на рисунке 2.
Рис. 2. Концептуальный взгляд на диагностику ФЗК (адаптировано из B.E. Lacy et al., 2016)
    Еще одной отличительной чертой обновленных рекомендаций является замена фразы «облегчение после дефекации» на «связанную с дефекацией», т. к. мировой клинический опыт показывает, что у довольно значительной части больных этого облегчения не происходит, более того, ряд пациентов с СРК отмечают ухудшение после дефекации.
    Мы полагаем, что все эти нюансы нового взгляда на СРК позволят существенно снизить количество ложных диагнозов и, наоборот, его гипердиагностики.
Принцип классификации СРК остался неизменным и основан на Бристольской шкале формы стула [10], типы 1 и 2 которой свидетельствуют о запоре, а типы 6 и 7 – о диарее. Более того, использование Бристольской шкалы формы стула позволит не только избежать диагностической ошибки, но и значительно сократить время приема пациента, что в современных условиях работы поликлинического врача является чрезвычайно полезным.
    Таким образом, как это было и ранее, опираясь на описанную выше шкалу, принимая во внимание частоту встречаемости того или иного типа стула, врач устанавливает форму СРК. При этом надо помнить, что один и тот же пациент в ходе естественного течения своего заболевания может иметь различные варианты СРК.

    Этапы диагностики и дифференциальная диагностика СРК

    Как уже не раз говорилось, любая функциональная патология является диагнозом исключения. И когда жалобы и анамнез больного позволяют предположить, например, СРК, следующим обязательным этапом диагностики, равно как и в любом другом случае, является физикальный осмотр, который позволяет успокоить пациента и исключить или заподозрить органическую патологию.
    Следующим шагом в диагностике СРК является выполнение лабораторных тестов и инструментального обследования, если  таковые не проводились ранее или к ним есть определенные показания. Они включают в себя оценку клинического анализа крови, маркеров воспаления, в частности, С-реактивного белка крови, эндоскопическое исследование (колоноскопию) всем лицам старше 50 лет либо во всех случаях семейного анамнеза колоректального рака, имеющегося гематохезиса, подозрения на микроскопический колит. Кроме того, по показаниям необходимо выполнять серологическую диагностику целиакии у пациентов с преобладанием диареи и при смешанном варианте, особенно у тех, кто не ответил на инициированную эмпирическую терапию, оценивать маркеры функции щитовидной железы при клинических подозрениях на ее патологию; исключить инфекционную природу диареи, синдром мальабсорбции желчных кислот, панкреатическую недостаточность, Clostridium difficile-ассоциированную болезнь, провести дыхательные тесты  и др.
    Перечень нозологий, с которыми должна проводиться дифференциальная диагностика, и их особенностей представлен в наших предыдущих публикациях [11]. Следует отметить, что объем обследования больного СРК в итоге, безусловно, зависит от уровня профессионализма врача и должен быть регламентирован показаниями.

    Лечение

    Лечение больных СРК, даже с учетом обновленных клинических рекомендаций, остается очень сложной задачей. Это связано с многообразием факторов, приводящих к развитию заболевания, о чем говорилось выше, чрезвычайно сильной зависимостью рецидивирования заболевания от состояния психоэмоциональной сферы, наличием в большинстве случаев коморбидности и синдрома «перекреста».
    В настоящее время в арсенале интерниста при курации пациента с СРК нет универсального инструмента, а именно препарата или комбинации препаратов, которые были бы эффективны в большинстве случаев хотя бы одного из вариантов заболевания.
    Попытки разработать эффективную схему терапии СРК с пролонгированным действием до сих пор остаются безуспешными. Это связано еще и с тем, что проблема поиска и объективной оценки эффективности того или иного препарата очень непроста из-за чрезвычайно высокого эффекта плацебо у «функциональных» пациентов, который, по самым взвешенным оценкам, составляет от 25% до 59%, в среднем – 42% [12, 13].
    Вот почему, согласно Римским рекомендациям IV, лекарственную терапию, так же как и в предыдущих редакциях, предлагается назначать по принципу преобладающего симптома (табл. 1).
Таблица 1. Препараты для возможного купирования преобладающего симптома СРК, рекомендованные Римским консенсусом IV

    Несмотря на заметное прибавление лекарственных препаратов новых классов, очевидно, что, как и в прошлых версиях клинических рекомендаций, российский гастроэнтеролог располагает лишь 1/3 из предложенных препаратов ввиду отсутствия их регистрации в РФ. Вероятно,  поэтому на фоне недобросовестной рекламы «препаратов для СРК» фармакотерапия таких пациентов в реальной практике приводит к необоснованной полипрагмазии. Так, среди назначаемых средств для лечения СРК можно обнаружить ферментные препараты, антациды, препараты, которые вообще трудно классифицировать, имеющие нераспознанный механизм действия, и многое другое.
    В качестве так называемой базисной или приоритетной терапии СРК, направленной на борьбу с висцеральной гиперчувствительностью и, соответственно, с болью, свою актуальность сохранили спазмолитики с NNT 5 и трициклические антидепрессанты, также имеющие NNT 5 [14]. Далее в зависимости от варианта нарушения стула рассматривается назначение псиллиума, полиэтиленгликоля и других препаратов с целью нормализации стула, в ряде случаев с дополнительным положительным влиянием на боль.
    Что касается появления в рекомендациях группы пробиотиков, то здесь имеется диссонанс. Дело в том, что практически ни один штамм, прошедший в западных странах научную оценку возможности применения при СРК, не зарегистрирован в РФ. И мы полагаем, что экстраполировать эффективность этих штаммов на все препараты с пробиотическими свойствами, представленными в российской аптечной сети, ошибочно. 
    В связи с таким многообразием указанных проблем необходимо отметить растущий интерес к изучению влияния на клинику СРК так называемой комплементарной медицины и, в частности, фитотерапии, прежде всего, с позиции доказательности [15]. 
    Таким комбинированным фитопрепаратом является Иберогаст®  (смесь экстрактов 9 растений), который изначально использовался в основном для лечения функциональной диспепсии в Германии [16]. Иберогаст® является одним из наиболее изученных фитопрепаратов и существует на европейском рынке уже более 30 лет. В его состав входят экстракты из иберийки горькой, дягиля лекарственного, расторопши пятнистой, тмина обыкновенного, чистотела майского, ромашки аптечной, солодки голой, мелиссы лекарственной и мяты перечной [17].  Важно отметить, что многоцелевой характер действия препарата Иберогаст® реализуется путем влияния на различные патогенетические аспекты СРК (спазмолитическое, прокинетическое действие, снижение газообразования, противовоспалительное (антиоксидантное) действие, увеличение секреции хлоридов в кишечнике  и т. д.) за счет многокомпонентного состава.
    Клинические свойства препарата Иберогаст® были изучены в Германии у 208 пациентов с СРК с различными вариантами течения синдрома в 4-недельном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. Было продемонстрировано, что применение препарата значительно улучшало качество жизни пациентов с СРК и существенно влияло на болевой абдоминальный синдром, уменьшая его, при этом 94% пациентов отметили переносимость препарата Иберогаст® как «хорошую» или «очень хорошую», при отсутствии значимых в отношении безопасности изменений лабораторных параметров [18]. Этот клинический эффект был опосредован влиянием препарата Иберогаст® на серотониновые (5-HT3 и 5-HT4), мускариновые (М3) и опиоидные рецепторы ЖКТ [17].
    Накопленный опыт применения препарата Иберогаст® в лечении СРК позволил включить его в новейшие российские клинические рекомендации «Синдром раздраженного кишечника» в качестве потенциальной дополнительной терапии для достижения курации всего спектра симптомов заболевания [19]. Подобные выводы были и в опубликованном в 2011 г. Кохрейновском метаанализе [20].
    Таким образом, в нашем арсенале мы имеет еще один препарат, который может назначаться в зависимости от конкретной клинической ситуации и фенотипа больного как в качестве основной или первичной терапии, так и дополнительной, особенно в случаях сочетания СРК с функциональной диспепсией (рис. 3). Эта рекомендация поддерживается Российским экспертным советом во главе с академиком В.Т. Ивашкиным [21].
Рис. 3. Алгоритм лекарственной терапии СРК.
Литература
1. Lacy B.E., Mearin F., Chang L.et al. Bowel Disorders // Gastroenterology. 2016. Vol. 150. P. 1393–1407.
2. Lovell R.M., Ford A.C. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis // Clin Gastroenterol Hepatol. 2012. Vol. 10. P. 712–721.
3. Ford A.C., Forman D., Bailey A.G. et al. Irritable bowel syndrome: a 10-yr natural history of symptoms and factors that influence consultation behavior // Am J Gastroenterol. 2008. Vol. 103. P. 1229–1239.
4. Halder S.L., Locke G.R. 3rd, Schleck C.D. et al. Natural history of functional gastrointestinal disorders: a 12-year longitudinal population-based study // Gastroenterology. 2007. Vol. 133. P. 799–807.
5. Маев И.В., Черемушкин С.В., Кучерявый Ю.А. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии IV. О роли висцеральной гиперчувствительности и способах ее коррекции. Методическое пособие. М., 2016. 64 с. [Maev I.V., Cherjomushkin S.V., Kucherjavyj Ju.A. Sindrom razdrazhennogo kishechnika. Rimskie kriterii IV. O roli visceral'noj giperchuvstvitel'nosti i sposobah ee korrekcii. Metodicheskoe posobie. M., 2016. 64 s. (in Russian)].
6. Маев И.В., Черемушкин С.В., Кучерявый Ю.А., Черемушкина Н.В. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии IV // Consilium Medicum. 2016. Т. 18. № 8. С. 79–85 [Maev I.V., Cherjomushkin S.V., Kucherjavyj Ju.A., Cheremushkina N.V. Sindrom razdrazhennogo kishechnika. Rimskie kriterii IV // Consilium Medicum. 2016. T.18. № 8. S. 79–85 (in Russian)].
7. Ford A.C. et al. Systematic review and meta-analysis of the prevalence of irritable bowel syndrome in individuals with dyspepsia // Clin Gastroenterol Hepatol. 2010. Vol. 8(5). P. 401–409.
8. Kim H.G. et al. G-Protein Beta3 Subunit C825T Polymorphism in Patients With Overlap Syndrome of Functional Dyspepsia and Irritable Bowel Syndrome // J Neurogastroenterol Motil. 2012. Vol. 18(2). P. 205–210.
9. Palsson O., Heymen S., Whitehead W.E. Abdominal pain versus abdominal discomfort: implications for diagnostic assessment of irritable bowel syndrome (IBS) // United Eur Gastroenterol J. 2014. Vol. 2. P. 405.
10. O'Donnell L.J.D., Virjee J., Heaton K.W. Detection of pseudodiarrhoea by simple clinical assessment of intestinal transit rate // Br Med J. 1990. Vol. 300. P. 439–440.
11. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Черемушкин С.В. Эволюция представлений о синдроме раздраженного кишечника. Методическое пособие для врачей. М., 2013. 80 c. [Maev I.V., Kucherjavyj Ju.A., Cheremushkin S.V. Jevoljucija predstavlenij o sindrome radrazhennogo kishechnika. Metodicheskoe posobie dlja vrachej. M., 2013. 80 s. (in Russian)].
12. Flik C.E., Bakker L., Laan W. et al. Systematic review: The placebo effect of psychological interventions in the treatment of irritable bowel syndrome // World J Gastroenterol. 2017. Vol. 23(12). P. 2223–2233.
13. Charlesworth J.E.G., Petkovic G., Kelley J.M. et al. Effects of placebos without deception compared with no treatment: a systematic review and meta-analysis // J Evid Based Med. 2017 Apr 27. doi: 10.1111/jebm.12251.
14. Ruepert L., Quartero A.O., de Wit N.J. et al. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome // Cochrane Database Syst Rev. 2011. Vol. 10(8)/ P. CD003460. doi: 10.1002/14651858.CD003460.pub3.
15. Маев И.В., Черемушкин С.В., Кучерявый Ю.А., Черемушкина Н.В., Баркова Т.В. Многоцелевая терапия синдрома раздраженного кишечника: современный взгляд на решение проблемы // Фарматека. 2015. № 10 (303). С. 20–25 [Maev I.V., Cheremushkin S.V., Kucherjavyj Ju.A., Cheremushkina N.V., Barkova T.V. Mnogocelevaja terapija sindroma razdrazhennogo kishechnika: sovremennyj vzgljad na reshenie problemy // Farmateka. 2015. № 10 (303). S. 20–25 (in Russian)].
16. Rösch W., Vinson B., Sassin I. A randomised clinical trial comparing the efficacy of a herbal preparation STW 5 with the prokinetic drug cisapride in patients with dysmotility type of functional dyspepsia // Z Gastroenterol. 2002. Vol. 40. P. 401–408.
17. Simmen U., Kelber O., Okpanyi S.N. et al. Binding of STW 5 (Iberogast) and its components to intestinal 5-HT, muscarinic M3, and opioid receptors // Phytomedicine. 2006. Vol. 13(5). P. 51–55.
18. Madisch A., Holtmann G., Plein K., Hotz J. Treatment of irritable bowel syndrome with herbal preparations: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled, multi-centre trial // Aliment Pharmacol Ther. 2004. Vol. 19. P. 271–279.
19. Brandt L.J., Chey W.D., Foxx-Orenstein A.E. et al. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome // Am. J. Gastroenterol. 2009. Vol. 104(1). P. 1–35.
20. Liu J.P., Yang M., Liu Y. et al. Herbal medicines for treatment of irritable bowel syndrome // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006. Issue 1. Art. No.: CD004116. doi: 10.1002/14651858.CD004116.pub2.
21. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А. Резолюция экспертного совета «Как улучшить результаты лечения больных с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника»? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016. Т. 26. № 2. С. 101–104 [Ivashkin V.T., Maev I.V., Sheptulin A.A. Rezoljucija jekspertnogo soveta «Kak uluchshit' rezul'taty lechenija bol'nyh s funkcional'noj dispepsiej i sindromom razdrazhennogo kishechnika»? // Rossijskij zhurnal gastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2016. T. 26. № 2. S. 101–104 (in Russian)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?