Характеристика больных хроническим гепатитом С и ВИЧ-инфекцией

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Личный кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Характеристика больных хроническим гепатитом С и ВИЧ-инфекцией

string(5) "45972"

Гастроэнтерология

9402

26 декабря 2018

ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва

ФГБОУ ВО «ПГУ», Пенза

ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

Наличие хронического гепатита С (ХГС) и ВИЧ-инфекции одновременно ассоциируется со значительной частотой неблагоприятных исходов вследствие развития цирроза и/или первичного рака печени, а также общностью эпидемиологических, социальных и экономических факторов. При сочетании этих инфекций отмечаются более высокий титр вируса гепатита С, выраженное прогрессирование хронического гепатита и высокий риск цирроза печени. При этом цирроз печени развивается быстрее и в 3 раза чаще у ВИЧ-инфицированных, чем у больных моноинфекцией гепатита С.
Цель исследования: выявить клинические и лабораторные особенности больных ХГС и ВИЧ-инфекцией.
Материал и методы: в исследование включены 173 пациента с ХГС и ВИЧ-инфекцией. Стандартную терапию ХГС (пегилированный интерферон альфа-2а + рибавирин) получали 45 больных, антиретровирусную терапию — 29. Чаще определялся генотип 1 вируса гепатита С (91 пациент, 52,6%). ХГС преобладал у пациентов мужского пола (в группе 1 — 64,3%, в группе 2 — 71,1%) и в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 30 лет (в группе 1 — 68,8%, в группе 2 — 80%).
Результаты исследования: среди больных, поступивших в стационар, 55,5% имели смешанную форму гепатита (ХГС + токсический гепатит) и у 17,2% выявлен цирроз печени. У 22,6% больных противовирусная терапия была отменена вследствие развития побочных реакций или неэффективности. Значительное количество пациентов до поступления в стационар злоупотребляли алкоголем (54,7%), наркотиками (25,8%), имели хронические заболевания: панкреатит, бронхит.
Заключение: среди пациентов с ХГС и ВИЧ-инфекцией, поступающих в стационар, преобладают больные со смешанной формой гепатита (ХГС + токсический гепатит). Большинство больных не получают стандартную противовирусную терапию ХГС вследствие выраженного иммунодефицита, злоупотребления алкоголем, приема психотропных веществ или отказа от лечения.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, хронический гепатит С, цирроз печени, противовирусная терапия, антиретровирусная терапия, интерферон альфа-2а, рибавирин, генотип, оппортунистические инфекции.

A.V. Sundukov¹, L.V. Melnikov², E.Yu. Evdokimov³

¹ Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
²Penza State University
³Central Research Institute of Epidemiology, Moscow

The presence of HIV infection together with chronic hepatitis C (CHC) is associated with a significant incidence of an adverse events due to the development of cirrhosis and/or primary liver cancer, as well as a similarity of epidemiological, social and economic factors. In the case of these infections, there is a higher titer of hepatitis C virus, significant progression of chronic hepatitis and a high risk of the liver cirrhosis. At the same time, liver cirrhosis develops faster and 3 times more often in HIV-infected patients than in patients with hepatitis C monoinfection.
Aim: to identify the clinical and laboratory features of patients with CHC and HIV infection.
Patients and Methods: the study included 173 patients with CHC and HIV infection. 45 patients underwent standard therapy (pegylated interferon alfa-2a + ribavirin) of CHC. Antiretroviral therapy was followed by 29 patients. The 1 genotype of the hepatitis C virus was identified more frequently (91 patients, 52.6%). CHC prevailed in male patients (group 1 — 64.3%, group 2 — 71.1%) at the most working age from 20 to 30 years (group 1 — 68.8%, group 2 — 80%).
Results: among the patients admitted to the hospital, 55.5% had a mixed form of hepatitis (CHC + toxic hepatitis) and 17.2% had cirrhosis of the liver. In 22.6% of patients, antiviral therapy was canceled due to the development of adverse events or non-
response to therapy. A significant number of patients before admission to the hospital abused alcohol (54.7%), drugs (25.8%), had chronic diseases: pancreatitis, bronchitis.
Conclusion: patients with mixed hepatitis (CHC + toxic hepatitis) prevail among patients with CHC and HIV infection admitted to hospital. Most patients do not receive standard antiviral therapy for CHC due to pronounced immunodeficiency, alcohol abuse, psychotropic substances intake, or refusal of treatment.

Key words: HIV infection, chronic hepatitis C, liver cirrhosis, antiviral therapy, antiretroviral therapy, interferon alfa-2a, ribavirin, genotype, opportunistic infections.
For citation: Sundukov A.V., Melnikov L.V., Evdokimov E.Yu. Characteristics of patients with chronic hepatitis C and HIV infection // RMJ. Medical Review. 2018. № 7(II). P. 64–67.

В статье приведены характеристика больных хроническим гепатитом С и ВИЧ-инфекцией с целью определения клинических и лабораторных особенностей больных с данными заболеваниями.

Введение

Актуальность проблемы вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и хронического гепатита С (ХГС) определяется широким распространением этих инфекций, многообразием клинических форм, значительной частотой неблагоприятных исходов вследствие развития цирроза и/или первичного рака печени, а также общностью эпидемиологических, социальных и экономических факторов. Эпидемиологическая ситуация в России по ВИЧ и ХГС остается сложной, и в последнее время отмечается увеличение смешанной инфекции (ВИЧ/ХГС). Из 42 млн ныне живущих ВИЧ-инфицированных людей примерно у 20% (8,4 млн) диагностирован ХГС [1–3]. Как правило, у данной категории пациентов в анамнезе отмечают случаи внутривенного введения наркотиков [4].
В настоящее время более 80% всех случаев ВИЧ-инфекции приходится на потребителей инъекционных наркотиков, и в этой группе маркеры вирусного гепатита С определяются более чем у 90% больных [4–7]. Наличие ХГС и ВИЧ-инфекции одновременно ассоциируется с более высоким титром вируса гепатита С, выраженным прогрессированием хронического гепатита и возрастающим риском цирроза печени. При этом цирроз печени развивается быстрее и в 3 раза чаще у ВИЧ-инфицированных, чем у больных моноинфекцией гепатита С [4, 7, 8].
Цель настоящего исследования: выявить клинические и лабораторные особенности больных ХГС и ВИЧ-инфекцией.

Материал и методы

Работа выполнялась с 2013 по 2017 г. на базе инфекционной клинической больницы (ИКБ) № 2 Москвы и Московского городского центра по борьбе с ВИЧ/СПИД.
Всего под нашим наблюдением находилось 173 пациента с ХГС и ВИЧ-инфекцией. При постановке диагноза использовались эпидемиологические, клинические, биохимические, инструментальные методы исследования. Этиологический диагноз основывался на определении специфических серологических маркеров вирусных гепатитов и результатах молекулярно-биологических исследований с определением генотипа вируса гепатита С в лаборатории ИКБ № 2.
Стадия ВИЧ-инфекции определялась по Российской классификации ВИЧ-инфекции (В.И. Покровский, 2001 г.) [4].
В зависимости от схемы лечения все больные были разделены на 2 группы. Группа 1 включала 128 (74%) больных, которые получали только патогенетическую дезинтоксикационную терапию: раствор 5% глюкозы, солевые растворы, витамины (аскорбиновая кислота, витамины группы В), абсорбенты, гепатопротекторы. Из них 29 (22,6%) человек получали антиретровирусную терапию (АРТ): ламивудин, зидовудин, ставудин, абакавир, эфавиренз и др. Среди не получающих АРТ были пациенты, которым по иммунологическим характеристикам было показано лечение против ВИЧ-инфекции. Однако на фоне злоупотребления алкоголем у этих пациентов отмечалось обострение ХГС, в связи с чем АРТ не назначалась.
Группа 2 состояла из 45 (26%) человек — 32 (71,1%) мужчин и 13 (28,9%) женщин. Они получали стандартную противовирусную терапию (пегилированный интерферон альфа-2а + рибавирин). Пегилированный интерферон альфа-2а назначался в дозе 180 мг 1 р./нед. подкожно, рибавирин — по 800–1200 мг/кг в зависимости от массы тела. Длительность терапии составила 48 нед. Лечение в группе 2 проводилось амбулаторно, назначение АРТ не требовалось.
Статистическую обработку данных проводили с использованием MS Excel 2003 и подсчетом критерия Стьюдента (t).

Результаты исследования

Распределение пациентов в группах в зависимости от генотипа вируса гепатита С представлено на рисунках 1 и 2. Распределение по генотипам ХГС было сопоставимо, при этом генотип 1 встречался наиболее часто: у 67 (52,3%) больных в группе 1 и у 22 (48,9%) — в группе 2. У остальных пациентов в группе 1 генотип 2 встречался у 28 (21,9%) человек, генотип 3 — у 33 (25,8%); в группе 2 — соответственно у 9 и 14 (20,0 и 31,1%).
Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от генотипа вируса гепатита С в группе 1

Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от генотипа вируса гепатита С в группе 1

Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от генотипа вируса гепатита С в группе 2

Большинство больных имели III (бессимптомную) или IVА стадию ВИЧ-инфекции (табл. 1): в группе 1 таких было 95 (74,2%) человек, в группе 2 — 45 (100%). В группе 2 не было больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, т. к. это является абсолютным противопоказанием для назначения этиотропной терапии ХГС (интерферон + рибавирин).
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции

Смешанную форму гепатита (ХГС + токсический гепатит) диагностировали у 71 (55,5 %) пациента. Хронический гепатит с исходом в цирроз печени отмечался в 22 случаях (17,2 %). Данные представлены на рисунке 3.
Рис. 3. Распределение пациентов в зависимости от наличия хронического гепатита С, смешанной формы заболевания и цирроза печени в группе 1

Рис. 3. Распределение пациентов в зависимости от наличия хронического гепатита С, смешанной формы заболевания и цирроза печени в группе 1

Распределение больных в зависимости от пола и возраста представлено в таблице 2.
Таблица 2. Распределение больных в зависимости от пола и возраста

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от пола и возраста

Чаще ХГС встречался у пациентов мужского пола (в группе 1 — 64,3%, в группе 2 — 71,1%) и в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 30 лет (в группе 1 — 68,8%, в группе 2 — 80%).
Распределение пациентов в зависимости от сопутствующей патологии и оппортунистических инфекций представлено в таблице 3.
Таблица 3. Распределение больных в зависимости от сопутствующей патологии и оппортунистических инфекций

Таблица 3. Распределение больных в зависимости от сопутствующей патологии и оппортунистических инфекций

Как видно из представленных данных, сопутствующие заболевания встречались в обеих группах, однако, учитывая, что пациенты группы 2 лечились амбулаторно и к врачу обращались в плановом порядке, частота встречаемости сопутствующей патологии у данной группы больных была достоверно ниже. Анализ больных показал, что в группе 1 наиболее часто встречались такие заболевания, как обострение хронического панкреатита (31,3%), обострение хронического бронхита (27,3%), пневмония (19,5%). Выявлена высокая частота наркомании в обеих группах (25,8% и 13,3% соответственно). Часть больных в группе 1 не получала стандартную (этиотропную) терапию ХГС вследствие ряда объективных и субъективных факторов, которые приведены в таблице 4.
Таблица 4. Основные причины неназначения стандартной терапии ХГС (пегилированный интерферон альфа-2а + рибавирин) в группе 1 (n=128)

Таблица 4. Основные причины неназначения стандартной терапии ХГС (пегилированный интерферон альфа-2а + рибавирин) в группе 1 (n=128)

Из представленных данных видно, что чаще всего стандартная терапия не назначалась из-за злоупотребления алкоголем и/или приема психоактивных веществ, а также вследствие выраженного иммунодефицита (СД4+ лимфоциты менее 350 клеток). Также большую группу составили пациенты, которым стандартная терапия назначалась, но была отменена в результате развития побочных эффектов (16,4%) и/или неэффективности лечения (6,2%).
В качестве иллюстрации отказа от противовирусной терапии ХГС приводим собственное наблюдение.

Клинический пример

Больной П., 43 года, поступил 22.12.2015 на лечение с диагнозом: ВИЧ-инфекция, стадия IVА, фаза прогрессирования на фоне отсутствия АРТ: орофарингеальный кандидоз в анамнезе, себорейный дерматит. Сопутствующий диагноз: хронический гепатит смешанной этиологии
(ХГС + токсический гепатит).
Многократно госпитализировался в стационар по поводу обострения гепатита. ВИЧ-инфекция с 2004 г., принимал АРТ (схему не помнит), но терапия была отменена из-за обострения гепатита. Из анамнеза известно, что в течение 2,5 мес. пациент получал по схеме пегилированный интерферон и рибавирин («золотой стандарт»), которые были отменены за неделю до поступления в стационар из-за развития желтухи. Ухудшение самочувствия в течение 2 нед.: общее недомогание, снижение аппетита, заметил желтушность склер, потемнение мочи.
При поступлении: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые умеренно желтушные, на лице себорейный дерматит. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, артериальное давление 140/90 мм рт. ст., пульс 92 уд./мин. Живот мягкий, незначительно чувствительный в правом подреберье. Печень +5–6 см, плотная, болезненная при пальпации. Моча темная, стул осветлен. В анализах: билирубин (прямой/непрямой) 104/26 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) 126 Ед/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) 179 Ед/л. Наряду с проводимой дезинтоксикационной терапией больному был назначен Вобэнзим по 5 таблеток 3 р./сут в течение 5 нед. В течение первой недели терапии пациент отмечал положительную динамику в виде уменьшения слабости, повышения аппетита, боли в правом подреберье не беспокоили. В анализах отмечалась тенденция к снижению билирубина и активности трансаминаз. Больной был выписан из стационара на 29-й день в удовлетворительном состоянии.
Биохимический анализ крови: билирубин (прямой/непрямой) 29/4 мкмоль/л, АСТ 98 Ед/л, АЛТ 56 Ед/л.
Таким образом, из приведенного примера видно, что, несмотря на наличие показаний к лечению гепатита, препараты пришлось отменить из-за обострения процесса.
Частота встречаемости основных клинических симптомов при обращении больных к врачу до назначения лечения ХГС представлена в таблице 5.
Таблица 5. Частота встречаемости основных клинических симптомов и жалоб при поступлении больных в стационар в группе 1 (n=128)

Таблица 5. Частота встречаемости основных клинических симптомов и жалоб при поступлении больных в стационар в группе 1 (n=128)

Наиболее частыми симптомами при поступлении пациентов в стационар являлись тяжесть в правом подреберье (84,4%), снижение аппетита (60,1%), общая слабость (56,2%) и желтуха (39,8%). Также у больных часто отмечалась лихорадка (47,7%), что было обусловлено такой сопутствующей патологией, как пневмония, обострение бронхита и др.
Оценка активности процессов в печени у пациентов до начала лечения представлена в таблице 6. В группе 1 преобладали пациенты с высокой или средней активностью процесса, тогда как в группе 2 у большинства пациентов была низкая степень активности АЛТ. Это обусловлено тем, что пациенты группы 1 поступали в стационар в период обострения процесса, а пациенты группы 2 лечились, как правило, в плановом порядке.
Таблица 6. Активность процессов в печени у пациентов в зависимости от схемы лечения

Таблица 6. Активность процессов в печени у пациентов в зависимости от схемы лечения

Летальные исходы отмечались только у пациентов в группе 1: во всех 3 случаях летальный исход наступил от декомпенсированного цирроза печени. В группе 2 летальных исходов не было.

Выводы

Таким образом, в результате анализа клинических и лабораторных данных больных ХГС и ВИЧ-инфекцией можно сделать следующие выводы:
среди пациентов с ХГС и ВИЧ-инфекцией, поступающих в стационар, преобладают больные со смешанной формой гепатита (ХГС + токсический гепатит);
среди токсических причин поражения печени в абсолютном большинстве случаев отмечено злоупотребление алкоголем;
большинство пациентов имеют генотип 1 вируса гепатита С;
основные причины неназначения противовирусной терапии гепатита С: злоупотребление алкоголем, наркомания, низкий иммунный статус и отказ пациента от лечения.

1. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Тушина О.И., Буравцова Е.В. ВИЧ-инфекция // Информационный бюллетень. 2017. №42. 57 с. [Pokrovskiy V.V., Ladnaya N.N., Tushina O.I., Buravceva E.V. VICH-infekciya // Informacionniy bulleten. 2017. №42. 57 s. (in Russian)].
2. Онищенко Г.Г. Пандемия ВИЧ-инфекции: экспертные оценки, принимаемые меры со стороны государства // Микробиология. 2006. №6. С.25–30 [Onischenko G.G. Pandemiya VICH-infekcii: ekspertniye ocenki, prinimaemie mery so storony gosudarstva // Мicrobiologija. 2006. №6. S.25–30 (in Russian)].
3. Канестри В.Г., Кравченко А.В., Тишкевич О.А. и др. Хронический гепатит С у ВИЧ-инфицированных // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001. №1. С.56-57 [Kanestry V.G., Kravchenko A.V., Tishkevich O.A. i dr. Hronicheskiy gepatit C u VICH-inficirovannyh // Epidemiologiya i infekcionnye bolezni. 2001. №1. S.56–57 (in Russian)].
4. Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД / под ред. В.В. Покровского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 128 с. [Klinicheskie rekomendacii. VICH-infekciya i SPID / рod red. V.V. Pokrovskogo. M.: GEOTAR-Media, 2006. 128 s. (in Russian)].
5. Alberti A. Towards more individualised of hepatitis C virus patients with persistenly normal alanine aminotransferase levels // J. Hepatol. 2005. Vol. 42. P.266–274.
6. Asten L., Prins M. Infection with concurrent multiple hepatitis С virus genotypes is associated with faster HIV disease progression // AIDS. 2004. Vol. 18(17). P.2319–2324.
7. Soriano V., Sulkowski M, Bergin C. et al. Care of patients with chronic hepatitis C and HIV co-infection: recommendations from the HIV-HCV International Panel // AIDS. 2002. Vol. 16(6). P.813–828.
8. Soriano V., Vispo E., Labarga P. et al. Вирусный гепатит С и ВИЧ-коинфекция // Best clinical practice, русское издание. 2010. №1. С.13–32 [Soriano V., Vispo E., Labarga P., Medrano J., Barreiro P. Virusny`j gepatit S i VICh-koinfekciya // Best clinical practice russkoe izdanie. 2010. №1. S.13–32 (in Russian)].