По данным ВОЗ, за последнее десятилетие XX в. в мире частота ожирения в среднем увеличилась на 50% [1]. В 2013 г. ООН опубликовала официальную статистику, согласно которой лидирующие позиции по распространенности ожирения занимают Мексика (32,8%), США (31,8%) и Сирия (31,6%) [2]. В России частота ожирения составляет 24,9% (24-е место в мире), при этом избыточную массу тела, включая ожирение, имеют 51,7% женщин и 46,5% мужчин [3].

Показателем для определения избыточного веса является индекс массы тела (ИМТ). Согласно классификации ожирения, предложенной ВОЗ, в тех случаях, когда ИМТ составляет 40 кг/м2 и выше, говорят о морбидном ожирении [4]. Однако по определению Национального института здоровья США (NIH), морбидным считается ожирение при сочетании ИМТ ≥35 кг/м2 с серьезными осложнениями, ассоциированными с ожирением (сахарный диабет 2-го типа, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, злокачественные опухоли отдельных локализаций, некоторые репродуктивные нарушения, желчнокаменная болезнь и т. д.), или ожирение при ИМТ ≥40 кг/м2 вне зависимости от наличия осложнений [4]. По статистике, 2–4% взрослых людей в России имеют тяжелую форму ожирения, когда ИМТ превышает 40 кг/м2 [5].

Многие исследования указывают на то, что ожирение негативно влияет на женское здоровье: значимо увеличивает риск развития нарушений менструального цикла, аменореи, синдрома поликистозных яичников, дисфункциональных маточных кровотечений, миомы матки, гиперпластических процессов эндометрия, бесплодия. В настоящее время доказана взаимосвязь между развитием рака яичников, рака эндометрия и ожирением [6]. По данным литературы, у женщин с ожирением (ИМТ 30–40 кг/м2) рак эндометрия встречается в 2,5 раза чаще, а с морбидным ожирением (ИМТ >40 кг/м2) — в 6,3 раза по сравнению с пациентами с нормальной массой тела [7].

Широкая распространенность ожирения приводит и к росту частоты связанных с ним осложнений. В связи с этим часто встает вопрос об экстирпации матки у данного контингента больных. Традиционными доступами для проведения данной операции являются лапаротомный или влагалищный. В качестве альтернативы была предложена лапароскопия. Лапароскопическая гистерэктомия позволяет минимизировать интраоперационную кровопотерю, сократить длительность пребывания в стационаре, срок реабилитации, улучшить показатели качества жизни больных по сравнению с открытым доступом [8–12]. Еще недавно ожирение высокой степени являлось противопоказанием для выполнения лапароскопических операций повышенной сложности в гинекологии. Это связано не только с наличием у пациенток сопутствующих тяжелых экстрагенитальных заболеваний, высоким риском наложения карбоксиперитонеума, помещения больной в положение Тренделенбурга, но и с техническими трудностями из-за выраженного абдоминального ожирения. За последние десятилетия широкое развитие эндоскопических технологий привело к пересмотру данного вопроса [13–15]. Наряду с разработкой специальных инструментов (удлиненные троакары и игла Вереша, маточная канюля Clermont-FD) были изучены анатомические особенности и технические приемы отдельных этапов лапароскопической операции. При ожирении у пациентов увеличивается расстояние между кожей и апоневрозом, апоневрозом и брюшиной, изменяется соотношение между пупком и бифуркацией аорты (табл. 1, рис. 1). Некоторые хирурги рекомендуют метод «открытой» лапароскопии [15].

Повышение внутрибрюшного давления (ВБД) влияет на функционирование жизненно важных органов. Если ВБД не превышает 10 мм рт. ст., показатели центральной гемодинамики, как правило, остаются в пределах нормы. Повышение ВБД более 14 мм рт. ст. вызывает изменение функции внешнего дыхания и ротацию сердца вследствие смещения диафрагмы, при этом возрастает общее легочное сопротивление и снижается функциональная емкость легких. Инсуффляция газа в брюшную полость приводит к компрессии нижней полой вены с нарушением циркуляции в ее бассейне. В настоящее время показано, что негативные последствия, связанные с наложением карбоксиперитонеума и нахождением пациентки в положении Тренделенбурга, можно преодолеть путем поддержания ВБД не выше 10–15 мм рт. ст., применения современных аппаратов искусственной вентиляции легких в ходе анестезиологического пособия, тщательного интраоперационного мониторинга газовых и гемодинамических параметров [14–16].

Зарубежный опыт гистерэктомии лапароскопическим доступом у больных с ожирением

Судя по зарубежным публикациям, влияние ИМТ на исходы лапароскопических операций у больных с ожирением представляется удовлетворительным [17–22]. В 2009 г. N. Chopin и соавт. [17] были представлены данные ретроспективного исследования по изучению риска развития осложнений лапароскопической гистерэктомии в зависимости от степени ожирения. В исследование вошли 1460 больных, которым было произведено оперативное лечение по поводу доброкачественных заболеваний внутренних половых органов на базе Cochin University Hospital (Париж) в период с 1993 по 2007 г.; из них 338 (23,2%) пациенток имели избыточную массу тела (ИМТ 25–30 кг/м2), у 101 (6,9%) ИМТ составлял более 30 кг/м2. Было показано, что проведение данных операций у пациенток с ожирением не приводило к повышению частоты интраоперационных (травмы кишки, мочевого пузыря, мочеточника, кровотечения, тромбоэмболия) и послеоперационных (воспаление, свищи) осложнений.

Подобные результаты опубликованы в 2014 г. в ретроспективном исследовании D. Bardens и соавт. [18]. Проанализированы истории болезни 200 больных, которым на базе университетской больницы Saarland (Гамбург, Германия) была произведена лапароскопическая гистерэктомия в период с сентября 2009 по апрель 2011 г. В зависимости от ИМТ все пациентки были разделены на 3 группы: 90 (48%) пациенток с нормальной массой тела, 47 (25%) — с избыточной и 52 (27%) — с ожирением. В исследовании не было отмечено ни одного случая интраоперационного ранения смежных органов, магистральных сосудов, кровотечения.

Аналогичные данные были получены также в исследованиях Z. Holub и соавт. [19], K.A. O’Hanlan и соавт. [20, 21], E. M. Heinberg и соавт. [22]. Характеристика интра- и послеоперационных осложнений представлена в сводной таблице 2.

В то же время в проспективном исследовании F. Morgan-Ortiz и соавт., опубликованном в 2013 г., были представлены противоположные результаты [23]. В наблюдение вошли 209 пациенток, перенесших лапароскопическую гистерэктомию, из них 50 имели ожирение (ИМТ>30 кг/м2). Общая частота осложнений после хирургического лечения в группах больных с нормальной массой тела, избыточной массой тела и ожирением составила 2,6, 4,8 и 14% соответственно. При этом у больных с ожирением преимущественно отмечены травмы смежных органов (кишки, мочевого пузыря), раневая инфекция, в одном наблюдении — кровотечение, которое потребовало проведения гемотрансфузии. В группах сравнения чаще наблюдались осложнения послеоперационного периода (кровотечение из купола влагалища).

Необходимо отметить, что во всех исследованиях при проведении гистерэктомии лапароскопическим доступом у пациенток с ожирением было отмечено увеличение операционного времени и кровопотери. По данным разных авторов, средняя продолжительность операционного времени колебалась от 114 мин [22] до 154,6 мин [18]. По мнению F. Morgan-Ortiz и соавт., увеличение длительности операции у больных с ожирением связано с интраоперационными осложнениями [23].

Некоторые авторы у больных с ожирением с целью удаления матки предлагают влагалищный [24–27] или лапароскопически ассистированный влагалищный доступ как наиболее оптимальные [28, 29], однако указывается, что в случае отсутствия условий для влагалищного доступа лапароскопия является предпочтительной [20, 21, 24].

В современной зарубежной литературе в последнее время стало уделяться особое внимание исследованиям, посвященным проведению гистерэктомии у больных с ожирением с использованием робототехники [30–34]. В публикации T. Gallo и соавт. (2012 г.) приведены результаты ретроспективного анализа хирургического лечения, где сравнивались 101 больная с ожирением III степени (средний показатель ИМТ — 44,3 кг/м2), 156 больных — с ожирением II степени (средний ИМТ составлял 34,3 кг/м2) с группой из 185 пациенток без ожирения (средний ИМТ — 25,1 кг/м2) [30]. Всем 442 больным была произведена робот-ассистированная лапароскопическая гистерэктомия по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний внутренних половых органов. Исследуемые группы оказались сопоставимы по длительности операции, объему кровопотери. Не было обнаружено различий в частоте интра- и послеоперационных осложнений в зависимости от ИМТ, что позволило сделать вывод о возможности и безопасности проведения роботической хирургии в лечении больных с ожирением. Этот тезис является дискуссионным, т. к. в исследовании не проводилось сравнения робот-ассистированного доступа с другими.

Лапароскопическая гистерэктомия в лечении больных с ожирением в России

В отечественной литературе практически отсутствуют публикации об опыте выполнения гистерэктомий лапароскопическим доступом у больных с морбидным ожирением [7, 35]. Учитывая несомненную актуальность проблемы и нарастающее год от года число подобных пациенток, мы проанализировали наш опыт проведения подобных операций.

На базе отделения эндоскопической хирургии ГБУЗ МОНИИАГ в период с 2013 по 2014 г. было прооперировано 65 больных с морбидным ожирением, из них у 62 произведена лапароскопическая гистерэктомия, у 1 (1,6%) пациентки выполнена лапароскопически-ассистированная влагалищная гистерэктомия, у 2 (3,1%) — робот-ассистированная операция. В 2 (3,1%) наблюдениях использовался доступ «открытой» лапароскопии. ИМТ был в пределах от 35,64 до 64,98 кг/м2 (средний ИМТ — 48,37±7,9 кг/м2), при этом у 24 пациенток ИМТ был более 50 кг/м2, а у 6 больных − более 60 кг/м2 (рис. 2). Показаниями к оперативному лечению являлись доброкачественные и злокачественные заболевания внутренних половых органов: аденокарцинома эндометрия (46,1%), симптомная миома матки (37%), кистомы яичников (20%), атипическая гиперплазия эндометрия (3,1%), рецидивирующая гиперплазия и полипоз эндометрия (12,3%), сочетание патологии тела матки с пролапсом гениталий (4,6%) и стрессовым недержанием мочи (1,6%). У всех пациенток был отягощенный соматический статус: морбидное ожирение сочеталось с патологией сердечно-сосудистой или бронхолегочной системы, сахарным диабетом, варикозной болезнью, пупочными грыжами, онкологическими заболеваниями. В 9,2% случаев была произведена супрацервикальная гистерэктомия, в 1,6% — операции произведены без удаления придатков. В 89,2% наблюдений гистерэктомии сочетались с удалением придатков, в 9,2% − с удалением маточных труб, в 6,2% − с мини-лапаротомией, в 1,6% − с сакровагинопексией проленовым лоскутом, в 1,6% − с тазовой лимфоаденэктомией, в 6,2% − с пластикой пупочной грыжи, в 1,6% − с коррекцией стрессового недержания мочи и пластикой стенок влагалища сетчатыми протезами.

В нашем исследовании среднее время, затраченное на операцию, было меньше в сравнении с литературными данными и составило 94,3±44,76 мин. Объем кровопотери (128,55±60,78 мл) и длительность пребывания в стационаре (4±0,94 койко-день) были сопоставимы с ранее представленными публикациями. При анализе интраоперационных осложнений был отмечен один случай десерозирования прямой кишки у пациентки с выраженным спаечным процессом. В послеоперационном периоде в двух наблюдениях имело место нарушение пассажа мочи, что потребовало стентирования мочеточников, в одном наблюдении диагностирована гематома купола влагалища без повторного оперативного вмешательства, в одном − абсцесс в области разреза после мини-лапаротомии. Бронхолегочных и кардиоваскулярных осложнений не отмечено.

Заключение

В представленных данных современной литературы нет однозначной точки зрения по поводу оптимального доступа для проведения гистерэктомии у больных с высокой степенью ожирения. Противоречивы результаты и по зависимости частоты интра- и послеоперационных осложнений от степени ожирения, что, несомненно, требует дополнительных исследований. На основании нашего опыта лапароскопическая гистерэктомия является наиболее оптимальным доступом в лечении больных с морбидным ожирением ввиду небольшого количества осложнений и малой травматичности операции.