Согласно гипотезе Р. Баркера, модель происхождения и развития болезни предполагает, что окружающая среда плода формирует эпигенетические модификации, которые влияют на экспрессию тех или иных генов и определяют развитие болезней в будущем [2]. Эта гипотеза подтверждает результаты семантических исследований состояния здоровья взрослого потомства когорты женщин, беременность у которых протекала в голодные времена Второй мировой войны [3].
В идеале рацион питания женщины должен быть оценен на этапе прегравидарной подготовки. Необходимо выделять пациенток группы высокого риска по формированию дефицита макро- и микронутриентов (табл. 1) [3].
Изучение акушерского анамнеза является крайне важным. Рождение ранее у пациентки ребенка с дефектом нервной трубки является самостоятельным показанием для назначения высоких доз фолиевой кислоты (4 мг) до зачатия и на ранних сроках беременности. При соматических заболеваниях, операциях на органах ЖКТ, перенесенном бариатрическом вмешательстве обязательным является назначение дополнительных макро- и микронутриентов в составе поливитаминных комплексов или в качестве монотерапии [4].
Для оценки рациона питания можно использовать специальные опросники или дневник питания (табл. 2) [5].
Количество дополнительных калорий, необходимых для обеспечения потребностей при одноплодной беременности, невелико. В большей мере изменяются требования к составу пищи и питательным веществам. Женщины с нормальным весом и одноплодной беременностью должны увеличить ежедневное потребление калорий на 340 и 450 ккал/сут во II и III триместрах соответственно, но не в I триместре, когда объем питания должен соответствовать нормам до беременности (рис. 1 и 2) [5, 6].
Согласно общепринятым рекомендациям, допустимая прибавка массы тела во время беременности определяется исходным ИМТ и количеством плодов [7].
При одноплодной беременности и ИМТ <18,5 кг/м2 (дефицит массы тела) нормой является увеличение массы от 12,5 до 18,0 кг, на 0,5–2 кг в течение I триместра и приблизительно на 0,5 кг в неделю после 20 нед. При ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2 (нормальная масса тела) прибавка составляет от 11,5 до 16,0 кг с нормами увеличения массы, как при дефиците массы тела. При ИМТ от 25,0 до 29,9 кг/м2 (избыточный вес) увеличение веса допустимо от 7,0 до 11,5 кг, однако во II и III триместрах темпы прибавки не должны превышать 250 г в неделю. В случае развития беременности у пациентки с ожирением (ИМТ ≥ 30,0 кг/м2) суммарное увеличение веса допустимо в пределах от 5 до 9,0 кг, из них в I триместре – 0,5–2 кг, далее – по 250 г в неделю [7]. Увеличение ИМТ и избыточная прибавка веса во время беременности оказывают независимое, но кумулятивное влияние на вес ребенка, продолжительность беременности и частоту развития акушерских осложнений.
В течение беременности для обеспечения потребностей плода и формирования плаценты требуется приблизительно 1 кг белка. Поэтому рекомендуется увеличить белковую составляющую рациона до 1,1 г/кг/день вместо 0,8 г/кг/день до беременности [7]. Не следует употреблять белковые порошки или концентрированные протеиновые напитки.
Потребность в углеводах возрастает со 130 до 175 г/сут и обеспечивается ежедневным употреблением нескольких порций фруктов, овощей и зерновых [8]. Целесообразно отказаться от употребления легкоусваиваемых углеводов для предотвращения избыточной прибавки массы тела. Включение в ежедневный рацион волокон и клетчатки в количестве 28 г/сут эффективно для профилактики развития толстокишечного стаза.
Оптимальное количество и состав жиров, необходимых во время беременности, окончательно не определены [9]. Однако доказано, что трансжирные кислоты проникают через плаценту пропорционально концентрации в материнском организме и оказывают неблагоприятное действие на рост и развитие плода, препятствуя метаболизму незаменимых жирных кислот, нарушая структуру и синтез клеточной стенки [10].
Женщины, которые едят 3–4 раза в день, включая несколько порций различных овощей, фруктов, цельных зерновых, обезжиренных молочных продуктов и белка (мясо, птица, морепродукты, фасоль, горох, яйца, соевые продукты, орехи, семена), получают необходимое количество питательных веществ [11]. Однако ряд веществ необходимо добавлять к рациону в связи с тем, что даже при соблюдении всех правил невозможно получить с пищей требуемую суточную дозу. К ним относятся ежедневные добавки препаратов железа, кальция, фолиевой кислоты, йода и витамина D [6, 12].
Железо необходимо как для развития плода и плаценты, так и для обеспечения потребностей костного мозга матери [13, 14]. Существуют две диетические формы железа: гемовая и негемовая. Гемовое железо содержится в мясе, птице, рыбе и является самой биодоступной формой. Негемовое железо преимущественно содержится в растительных продуктах и зерновых, оно менее биодоступно. Всасывание негемового железа увеличивается при потреблении фолиевой кислоты и витамина С и подавляется потреблением молочных продуктов, кофе, чая и какао [14].
Эксперты рекомендуют увеличить потребление железа примерно на 15 мг/сут (до 30 мг/сут) во время беременности, чтобы предотвратить развитие железодефицитной анемии. Эффективным является как непрерывный прием препаратов железа, так и прерывистые схемы – от 1 до 3 раз в неделю [14].
Кальций и витамин D. Низкое потребление кальция и витамина D ассоциировано с неблагоприятными последствиями для здоровья матери и ребенка, а также с развитием ряда акушерских осложнений (преэклампсии, преждевременных родов и низкого веса при рождении) [15, 16].
Для развития скелета плода требуется суммарно около 30 г кальция, преимущественно в III триместре беременности. Это количество легко может быть обеспечено за счет мобилизации материнских запасов [15]. Рекомендуемое потребление элементарного кальция составляет 1000 мг в день для беременных и кормящих женщин в возрасте от 19 до 50 лет [17]. Это количество может поступать в организм в виде лекарственных средств или с пищей (табл. 3).
Большинство экспертов рекомендует всем пациенткам проводить скрининговое исследование уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови до и во время беременности [18]. Дополнительное назначение витамина D целесообразно женщинам c ожирением, минимальным воздействием солнца на кожу, мальабсорбцией (целиакия, колит) и другими факторами (проживание в северных странах, вегетарианство, темная кожа). При выборе препарата, содержащего витамин D, важно помнить, что D3 (колекальциферол) легче, чем D2 (эргокальциферол) превращается в активные формы витамина D и более эффективен для увеличения концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови. Максимальное суточное потребление витамина D не должно превышать 100 мкг (4000 МЕ) [16, 18].
Фолиевая кислота. Для профилактики дефектов нервной трубки у плода рекомендовано принимать фолиевую кислоту за 1 мес. до и в течение первых 2–3 мес. после зачатия. Со II триместра для удовлетворения потребностей роста плода и функционирования плаценты необходимо 0,6 мг фолиевой кислоты, которую можно получить как из продуктов питания (табл. 4), так и из витаминно-минеральных комплексов [19, 20].
Цинк. Цинк необходим для нормального роста массы плода, серьезный дефицит цинка приводит к формированию гипотрофии и низкорослости. Систематический обзор 21 рандомизированного исследования применения цинка во время беременности показал, что на фоне нормализации его поступления отмечается сокращение частоты преждевременных родов на 14% (ОР 0,86, 95% ДИ 0,76–0,97), без статистического снижения риска развития задержки роста плода и рождения детей с гипотрофией (ОР 0,93, 95% ДИ 0,78–1,12) [21].
Йод. Дефицит йода имеет потенциально опасные последствия. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует принимать йод в количестве 250 мкг для беременных и кормящих женщин. Беременным следует рекомендовать употреблять только йодированную соль (содержит 95 мкг йода на 1/4 чайной ложки), морепродукты и/или принимать йод в составе поливитаминов. Американская ассоциация специалистов по заболеваниям щитовидной железы рекомендует женщинам, которые планируют беременность, а также беременным и кормящим дополнить свой рацион ежедневным приемом мультивитаминного комплекса, который содержит 150 мкг йода в форме йодида калия [22]. Следует отметить, что многие пренатальные витаминные комплексы не содержат йод [23]. Вся территория России отнесена к эндемичной зоне по дефициту йода, в связи с этим дополнительное применение йода является обязательным на этапе подготовки к беременности и на протяжении всего периода беременности и лактации [6].
Витамин А. По данным ВОЗ, потребность в витамине А во время беременности возрастает незначительно (с 700 мкг/сут у небеременных до 770 мкг/сут у беременных). Чрезмерное употребление витамина А оказывает тератогенное действие. При отсутствии серьезного нутритивного дефицита беременным не следует принимать поливитамины или добавки, которые содержат более 5000 МЕ (1500 мкг) витамина А. Некоторые продукты обогащены витамином А, например печень. По этой причине в I триместре рекомендуется воздержаться от ее употребления [24]. В России исследование потребности в данном витамине при беременности не проводилось, поэтому следует использовать рекомендации ВОЗ, т. к. наша страна является ее членом. Россия не относится к развивающимся странам, дефицита витамина А и связанной с ним ксерофтальмии не наблюдается.
Особые группы пациенток, которые нуждаются во внимательном консультировании по поводу питания
Использование некоторых продуктов должно быть ограничено в связи с риском их токсических или тератогенных эффектов. К ним относятся некоторые сорта рыбы (рыба-меч, тунец), большие дозы кофеина (более 200 мл), непастеризованные молочные продукты, сырое мясо и плохо промытые овощи и фрукты.Сбалансированные вегетарианские диеты не оказывают отрицательного воздействия на течение беременности [25]. Однако такие пациентки относятся к группе риска развития нутритивного дефицита и требуют дополнительного применения железа, витамина D, витамина Е, кальция, витамина B12 и полиненасыщенных жирных кислот [26]. Удобным является использование поливитаминного комплекса, обеспечивающего поступление в организм всех необходимых витаминов и микроэлементов в биодоступной форме.
Качества и количества употребляемого белка при хорошо сбалансированных вегетарианских диетах достаточно для обеспечения потребностей плода. Однако пациентке следует рекомендовать употреблять в течение дня бобовые, зерновые продукты и орехи для обеспечения поступления всех незаменимых аминокислот [26].
Безглютеновые диеты также пользуются популярностью и пропагандируются в прессе, однако пока отсутствуют доказательства их преимуществ для здоровья женщин без целиакии [27]. Ликвидация богатых глютеном продуктов во время беременности может привести к недостаточному поступлению тиамина, рибофлавина, ниацина, фолиевой кислоты и железа.
При непереносимости лактозы по мере прогрессирования беременности постепенно толерантность к ней повышается [28]. Это объясняется замедлением всасываемости из кишечника и адаптацией бактерий. Женщины, которые не могут употреблять достаточное количество кальция с молочными продуктами, должны получать его в составе поливитаминов или в качестве монопрепарата на протяжении всего периода беременности и лактации.
Использование искусственных подсластителей. Отсутствуют доказательства того, что употребление беременными аспартама, сукралозы, сахарина, ацесульфама калия или стевиозида (Stevia) увеличивает риск пороков развития у плода [29]. Однако применение сахарина должно быть ограничено, т. к. он хуже усваивается плодом. В одном исследовании на животных было показано увеличение частоты развития рака мочевого пузыря у потомков крыс, которым искусственно вводился сахарин [29]. Имеются отдельные исследования, показавшие, что длительное использование искусственных подсластителей может увеличить риск ожирения и метаболических заболеваний у взрослых, а также связано с более высокой массой тела новорожденных и детей в возрасте до 1 года [30].
Употребление фтора. Теоретически женщины, которые живут в районах, где вода не фторируется, или которые используют только бутилированную воду, могут получать неадекватное количество фтора (менее 3 мг/сут) [31]. Однако нет необходимости в дополнительном применении фторидов, т. к. доказано, что в перинатальном периоде они не влияют на формирование молочных зубов и не уменьшают риск развития кариеса. Чрезмерное употребление фтора во время беременности не вызывает развитие флюороза у детей, т. к. плацента полупроницаема для фтора и блокирует избыточный пассаж к плоду [31].
Соблюдение поста или голодание. На фоне длительного голодания (от 12 до 18 ч) происходит быстрое снижение в плазме крови глюкозы, инсулина и аланина, концентрация же жирных кислот и бета-гидроксибутирата повышается. Данный феномен называется «быстрым голоданием» и заключается в ускоренном переключении с углеводного на жировой обмен в случае недостаточного поступления в организм источников энергии [32]. Однако в процессе расщепления жиров образуется большое количество кетоновых тел, приводящих к закислению среды и развитию метаболического ацидоза. При этом отсутствуют данные о влиянии кетонемии на функционирование плода и новорожденного. Исследование характера течения беременности у здоровых женщин, которые постились в течение месяца Рамадан, не выявило изменений в темпах роста плода и показателях маточно-плацентарного кровотока. Однако некоторые авторы предположили, что длительный пост во время беременности может привести к постоянным изменениям в физиологии плода, которые могут оказать неблагоприятное влияние на постнатальное развитие [33]. Отмечено, что при голодании уменьшается частота дыхательных движений и шевелений плода [33].
Крайне важным этапом подготовки к беременности, а также в I триместре является определение характера питания и риска развития нутритивного дефицита для его своевременного устранения и назначения поливитаминных комплексов.
В России был проведен ряд исследований, доказавших высокую распространенность нутритивного дефицита среди беременных и эффективность применения сбалансированных поливитаминных комплексов в качестве профилактики развития акушерских и перинатальных осложнений [34–36].
Сбалансированным и полноценным по составу является поливитаминный комплекс Мульти-табс® Перинатал. Он содержит необходимый набор витаминов и микроэлементов в физиологических для беременных дозах (табл. 5).
Согласно данным Н.Э. Тоточиа и соавт. [35], применение витаминно-минерального комплекса Мульти-табс® Перинатал с 32-й нед. беременности сопровождается достоверным увеличением в сыворотке крови меди, магния, селена, цинка и ферритина. Клинически авторами было доказано, что дополнительная витаминно-минеральная дотация в 9 раз снижает риск развития йодного дефицита и в 7 раз – частоту преждевременных родов, гестационного пиелонефрита, задержки роста плода и анемии. Кроме того, прием витаминно-минерального комплекса с III триместра создает основу для полноценной лактации, уменьшая распространенность дефицитных состояний у женщин на протяжении 6 мес. грудного вскармливания.
Проведение витаминно-минеральной коррекции улучшает качество и состав грудного молока. Назначение Мульти-табс® Перинатал за 1,5 мес. до родов и в течение 1-го мес. лактации на 50–90% снижает частоту дефицита нутриентов в грудном молоке за счет нормализации содержания селена, цинка, йода, витаминов А, Е и С. Кроме того, повышается энергетическая ценность молока и концентрация в нем белка, что отражает физиологическую роль эссенциальных микронутриентов в регуляции обмена веществ [34, 35].
Заключение и рекомендации
● Питание – ключевой модифицируемый фактор, который влияет на характер течения беременности и оказывает долгосрочное воздействие на здоровье потомства.● Особенности питания следует оценивать на этапе прегравидарной подготовки или в самые ранние сроки беременности. Группами высокого риска по развитию нутритивного дефицита являются женщины с хроническими заболеваниями органов пищеварения, недоеданием, избыточной массой тела, ожирением, перенесшие бариатрическое хирургическое вмешательство, с высоким потреблением сахаров и жиров.
● Необходимо строго соблюдать рекомендации по питанию и контролю прибавки массы тела во время беременности, которая определяется согласно ИМТ пациентки. При ИМТ <18,5 кг/м2 увеличение веса должно составить 12,5–18,0 кг, при ИМТ 18,5–24,9 кг/м2 – 11,5–16,0 кг, при ИМТ 25,0–29,9 кг/м2 – 7,0–11,5 кг, при ИМТ ≥30,0 кг/м2 – 5–9,0 кг.
● Всем беременным рекомендуется получать ежедневные добавки, содержащие железо, фолиевую кислоту, кальций, йод (предпочтительно в форме йодида калия) и витамин D.
● За 1 мес. до наступления беременности и в течение I триместра женщины должны принимать фолиевую кислоту от 0,4 до 0,8 мг в день. Более высокие дозы (4 мг в день) рекомендованы только для женщин из группы повышенного риска развития у плода дефекта нервной трубки (ранее рождение ребенка с дефектом нервной трубки, использование некоторых противосудорожных препаратов).
● Женщинам во время беременности следует придерживаться полноценного рациона питания, который включает потребление фруктов и овощей, цельных зерновых, обезжиренных молочных и белковых продуктов.
● Применение поливитаминных комплексов оправданно и эффективно для профилактики развития нутритивного дефицита во время беременности и лактации, может являться одним из факторов профилактики развития акушерских и перинатальных осложнений.
