Дезагрегантная терапия — вторичная профилактика ишемической болезни сердца

Импакт фактор - 0,628*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №11(I) от 25.10.2018 стр. 54-58
Рубрика: Кардиология
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются лидирующей причиной смерти в большинстве стран мира, они приводят к росту инвалидизации взрослого населения, что сопровождается возрастанием экономических затрат. Не случайно ССЗ сегодня называют эпидемией XXI века. Согласно эпидемиологическим данным, в Российской Федерации ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одна из основных причин смертности и инвалидизации пациентов. Распространенность ИБС в нашей стране составляет 13,5%, в США — почти в 2 раза ниже, 7%. Ожидается, что к 2030 г. от ИБС и инсульта умрут около 23,6 млн человек. По прогнозам, эти болезни останутся основными отдельными причинами смерти. Понимание причин развития этих заболеваний, а также расширение возможностей в области их профилактики, диагностики и лечения — один из ключевых приоритетов сегодняшней кардиологии. Пациенту с ИБС клиницист должен назначать патогенетическую терапию не только с целью коррекции качества жизни, но и для улучшения прогноза и снижения риска сердечно-сосудистой смертности. В статье подробно рассматривается роль ацетилсалициловой кислоты во вторичной профилактике ССЗ, в частности ИБС и инфаркта миокарда.

Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, ацетилсалициловая кислота, вторичная профилактика.

Для цитирования: Трошина А.А. Дезагрегантная терапия — вторичная профилактика ишемической болезни сердца. РМЖ. 2018;26(11(I)):54-58.
Disaggregant therapy — secondary prevention of coronary heart disease
A.A. Troshina1,2

1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
2 City Clinic No. 52, Moscow

Cardiovascular diseases (CVD) are the leading cause of death in most countries of the world, they lead to an increase in the disability of the adult population, which is accompanied by an increase in economic costs. It is not accidental that CVD is nowadays called the «epidemic of the XXI century». According to epidemiological data in the Russian Federation — coronary heart disease (СHD) is one of the main causes of death and disability of patients. The prevalence of СHD in our country is 13.5%, in the US — almost 2 times lower — 7%. It is expected that by 2030 from СHD and stroke, about 23.6 million people will die. According to forecasts, these diseases will remain the main individual causes of death. Understanding the causes of the development of these diseases, as well as expanding opportunities in their prevention, diagnosis and treatment is one of the key priorities of today’s cardiology. To a patient with СHD, the clinician should prescribe pathogenetic therapy not only for the purpose of correcting the quality of life, but also for improving the prognosis and reducing the risk of cardiovascular mortality. The article fully presents the role of acetylsalicylic acid in secondary prevention of CVD, in particular СHD and myocardial infarction.

Key words: cardiovascular diseases, coronary heart disease, myocardial infarction, acetylsalicylic acid, secondary prevention.
For citation: Troshina A.A. Disaggregant therapy — secondary prevention of coronary heart disease // RMJ. 2018. № 11(I). P. 54–58.

В статье рассматривается роль ацетилсалициловой кислоты во вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.

    Введение

    Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются важнейшей причиной смертности повсеместно. По данным ВОЗ, в мире более 17 млн человек ежегодно умирают от ССЗ [1]. По заключению центров, контролирующих заболеваемость и ее профилактику (Centers for Disease Control and Prevention), средняя продолжительность жизни населения ожидаемо была бы на 10 лет больше при отсутствии возрастающе высокой распространенности ССЗ, охватывающей все страны и континенты. ССЗ приводят к инвалидизации взрослого населения и требуют колоссальных экономических затрат. Не случайно в литературе их называют эпидемией XXI века [1].
     Улучшение качества диагностики и лечения не привело к ожидаемому снижению летальности от ССЗ во всем мире. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) составляет львиную долю всех ССЗ. ИБС и ее осложнения продолжают лидировать среди причин смерти в экономически развитых странах, несмотря на значительный прогресс в контроле факторов риска и лечении, включая широкое распространение хирургических и эндоваскулярных методов реваскуляризации. Распространенность ИБС в нашей стране составляет 13,5%, в США — почти в 2 раза ниже, 7% [2, 3]. По данным P. Heidenreich et al. (2011), к 2030 г. распространенность ИБС увеличится на 9,3%, а прямые медицинские затраты возрастут на 198% по сравнению с таковыми в 2010 г. [3]. Ожидается, что к 2030 г. от ССЗ, в частности от ИБС и инсульта, умрут около 23,6 млн человек. По прогнозам, эти болезни останутся основными отдельными причинами смерти населения [4].
    Все вышеуказанное в полной мере относится и к нашей стране. Доля болезней системы кровообращения в общей структуре смертности в Российской Федерации (РФ) составляет более 56%. По данным Министерства здравоохранения РФ и по расчетам Федеральной службы государственной статистики РФ, в период с 2000 по 2015 г. число заболевших ССЗ в России увеличилось в 1,8 раза (рис. 1) [5].
Рис. 1. Заболеваемость населения ССЗ в РФ в 2000–2015 гг.
    В период с 2000 по 2006 г. наблюдалась тенденция увеличения числа заболевших ССЗ, с 2007 по 2012 г. численность заболевших была близка к постоянной, с 2013 г. численность заболевших снова начала увеличиваться. В 2000 г. доля пациентов, заболевших ССЗ, от общего числа пациентов, заболевших другими заболеваниями, составляла 2,34%, в 2015 г. — 4,01% [5].
    Стоит обратить внимание, что доля случаев преждевременной смерти от ССЗ варьирует от 4% в странах с высоким уровнем дохода населения до 42% в странах с низким уровнем дохода, что приводит к растущему неравенству между странами и группами населения по частоте возникновения ССЗ и их смертельных исходов.

    Почему количество ССЗ растет в странах с низким и средним уровнем дохода?

    Несколько фактов, дающих ответ на наш вопрос:
    примерно в 75% случаев смерти от ССЗ в мире происходит в странах с низким и     средним уровнем дохода;
    население стран с низким и средним уровнем дохода часто не может пользоваться программами по оказанию комплексной первичной медико-санитарной помощи для раннего выявления и лечения лиц с факторами риска ССЗ, в отличие от населения в странах с высоким уровнем дохода, и в результате многие люди умирают от ССЗ и других неинфекционных заболеваний в молодом возрасте, в продуктивные годы жизни;
    особенно страдает самая малообеспеченная часть населения в странах с низким и средним уровнем дохода. Имеется достаточно фактических данных, свидетельствующих, что ССЗ и другие неинфекционные заболевания способствуют дальнейшему обнищанию семей из-за катастрофических расходов на медицинскую помощь и высокой доли расходов из собственных средств;
    на макроэкономическом уровне ССЗ накладывают тяжелое бремя на экономику стран с низким и средним уровнем дохода [1]. 

    Каким образом можно уменьшить бремя ССЗ?

   

В качестве мер профилактики ССЗ и борьбы с ними ВОЗ определила ряд «наиболее выгодных» или высокоэффективных с точки зрения затрат мероприятий, которые возможно осуществить даже в условиях низкой обеспеченности ресурсами. Рассматриваются два вида мероприятий: касающиеся всего населения и индивидуальные, они могут использоваться в сочетании друг с другом для снижения высокого бремени ССЗ.
    Меры, необходимые для снижения распространенности ССЗ на общенациональном уровне:
    всесторонняя политика борьбы против табака;
    налогообложение в целях снижения потребления продуктов с высоким содержанием жиров, сахара и соли;
    строительство пешеходных и велосипедных дорожек для повышения уровня физической активности;
    стратегии, направленные на снижение потребления алкоголя;
    обеспечение правильного питания детей в школах [1].
    Итак, ССЗ, и в частности ИБС, остаются главной причиной смертности и инвалидизации населения, что вызывает необходимость совершенствования лечебно-профилактических мероприятий по снижению распространенности ССЗ.    Понимание причин развития этих заболеваний, а также расширение возможностей в области их профилактики, диагностики и лечения — один из ключевых приоритетов сегодняшней кардиологии [1, 2].
    Специалисты понимают, что большинство сердечно-сосудистых событий можно предотвратить путем принятия адекватных мер по отношению к таким факторам риска, как употребление табака, нездоровое питание и ожирение, отсутствие физической активности и потребление алкоголя, с помощью стратегий, охватывающих все население.
    Люди, страдающие ССЗ или имеющие высокий риск таких заболеваний (повышенное артериальное давление, диабет, гиперлипидемия), нуждаются в раннем выявлении и оказании помощи путем консультирования и, при необходимости, приема лекарственных средств.
    Профилактика первых и повторных инфарктов миокарда (ИМ), инсультов в виде индивидуальных медико-санитарных мер должна быть направлена на лиц со средним или высоким уровнем общего сердечно-сосудистого риска или тех, у кого выявлены отдельные факторы риска (диабет, гипертония и гиперхолестеринемия) [6].
    Общенаправленные меры (комплексный подход с учетом всех факторов риска) более эффективны с точки зрения затрат, чем индивидуальные, и они способны значительно снизить частоту случаев сердечно-сосудистых нарушений. Этот подход практически осуществим в условиях низкой обеспеченности ресурсами, включая использование неврачебного медицинского персонала [4].

    Роль ацетилсалициловой кислоты во вторичной профилактике ССЗ

    Для вторичной профилактики ССЗ лицам с уже имеющимся заболеванием, включая диабет, необходимо использовать следующие лекарственные средства:
    ацетилсалициловая кислота (АСК);
    бета-блокаторы;
    ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
    статины.
    Полученные положительные результаты в основном не связаны друг с другом, однако, если вторичную профилактику сочетать с прекращением курения, можно предотвратить почти 75% повторных сосудистых нарушений. В настоящее время имеются значительные недостатки в осуществлении этих мер, особенно на уровне первичной медико-санитарной помощи.
    Основные меры по профилактике ИМ и смерти при ИБС в основном направлены на снижение частоты возникновения острых тромботических событий. Эта цель достигается путем фармакологической коррекции и изменения образа жизни. В основном для профилактики ССЗ назначают АСК в целях снижения агрегации тромбоцитов и предотвращения тромбообразования. Если вспомнить патофизиологию развития ССЗ, то роль АСК выходит на одну из первых позиций в лечении (рис. 2) [7].
Таблица 1. Первый эпизод тромбоза повышает риск повторных эпизодов
    При развитии ССЗ наблюдается нарушение реологических свойств крови, в основе которого лежит изменение агрегации тромбоцитов и эритроцитов. В настоящее время ключевым моментом, определяющим выраженность нарушений кровоснабжения органов и тканей (сердца, головного мозга, периферических сосудов), считается активация тромбоцитов.
     В этой связи дезагрегационная терапия является патогенетически обоснованной и важной составляющей в лечении большого числа широко распространенных заболеваний (различные формы ИБС, атеросклероз, нарушение мозгового кровообращения, сахарный диабет) и профилактике повторных осложнений, риск которых многократно возрастает после первого эпизода тромбоза (табл. 1).
Рис. 2. Факторы риска атеротромбоза
    На сегодняшний день АСК остается краеугольным камнем в фармакологической коррекции артериального тромбоза [6].
    Механизм действия АСК (Сановаск®) хорошо изучен. Она ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов и эндотелия сосудов, принимающую участие в метаболизме арахидоновой кислоты при образовании тромбоксана А2 (агрегант тромбоцитов и вазоконстриктор) (ТА2) и простациклина (дезагрегант и вазодилататор). АСК ингибирует агрегацию тромбоцитов и образование тромба в сосудах через блокаду синтеза ТА2 в тромбоцитах из арахидоновой кислоты. Наряду с этим механизмом АСК обладает еще и другими уникальными свойствами, выгодно отличающими ее от иных дезагрегантов: способностью подавлять образование фибрина, а также активировать фибринолиз за счет высвобождения активаторов плазминогена и «разрыхления» волокон фибрина [8].

    Доказательная база эффективности АСК

   Доказательная база по применению ацетилсалициловой кислоты (АСК) в настоящее время является одной из наиболее обширных и мощных [2]. Согласно европейским рекомендациям по лечению острого инфаркта миокарда (ОИМ) и стабильной ИБС считается, что большинству больных с ИБС следует принимать АСК пожизненно [4, 6]. По данным ряда метаанализов (боле 50 исследований), у 100 тыс. пациентов применение АСК с целью вторичной профилактики привело к снижению сердечно-сосудистой смертности примерно на 15% и частоты несмертельных сосудистых осложнений на 30%. Исследования VA, RISC, ISIS-2 доказали способность АСК снижать риск развития ОИМ и острой коронарной смерти на 41–70%. Сегодня правомерно утверждение, что АСК в дозах 75–325 мг/сут значительно снижает частоту случаев развития ИМ и внезапной смерти у больных с острым коронарным синдромом.
    В исследовании Physicians’ Health Study (Исследование здоровья врачей) АСК в дозе 325 мг через день значительно снижала риск первого ИМ при наличии стабильной стенокардии [9]. Аналогично исследование Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (Исследование применения АСК при стенокардии в Швеции) продемонстрировало, что добавление 75 мг АСК к соталолу у 2035 пациентов со стабильной стенокардией снижало частоту первичных конечных точек (ИМ, внезапная смерть) на 34% и вторичных сердечно-сосудистых событий на 32% [10].
    Анализ базы данных американских страховых компаний за период с января 2008 г. по июнь 2014 г. (n=103 787) подтвердил эффективность АСК в первичной профилактике ССЗ. Прием АСК снижал риск ИМ, инсульта и смерти от ССЗ на 11% (относительный риск (ОР) 0,89, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,84–0,95) [11]. Сотрудничество исследователей антитромбоцитарных препаратов (Antiplatelet Trialists’ Collaboration) провело метаанализ данных 12 исследований (18 788 больных, перенесших ИМ), который показал, что антитромбоцитарная терапия (АСК в подавляющем большинстве) в среднем на протяжении 27 мес. значительно снижала частоту возникновения основных сердечно-сосудистых событий по сравнению с контролем [10].

    Какие есть вопросы в назначении АСК на сегодняшний день?

    В последнее время специалисты все чаще стали обращаться к двум проблемам, касающимся применения АСК.
    Первая проблема — это резистентность к терапии АСК, так называемая аспиринорезистентность (АР, общепринятого термина на сегодняшний день нет). АР возможно определить как лабораторный или клинический феномен [12]. «Лабораторная резистентность» к антитромбоцитарным лекарствам — недостаточный эффект блокирования остаточной реактивности тромбоцитов (в частности, ассоциированной с продуцируемым ТА2), несмотря на использование антитромбоцитарных лекарств (т. е. пациент комплаентен) [5]. Клиническая же резистентность обусловлена развитием атеротромботических событий на фоне приема АСК (здесь можно применить понятие «клинический неуспех терапии АСК») [12]. Частота встречаемости АР варьирует от 2% до 43%, и связано это в первую очередь с отсутствием общепринятой методики оценки указанного состояния, широкой вариабельностью и малой воспроизводимостью результатов. Считается, что АР ассоциирована с ухудшением клинического прогноза заболевания. Так, данные исследований HOPE и CHARISMA продемонстрировали, что более высокие уровни 11-дегидро-тромбоксана В2 в моче (метаболита ТА2 и потенциального биомаркера нечувствительности к АСК) соответствовали повышенному риску развития сердечно-сосудистых катастроф. В метаанализе данных 2930 пациентов с ССЗ выявлено повышение ОР развития сосудистых осложнений (ОР 2,95, 95% ДИ 3,08–4,80), смерти (ОР 5,99, 95% ДИ 2,28–15,72) и острого коронарного синдрома (ОР 4,06, 95% ДИ 2,96–5,56) у больных, являвшихся, по результатам исследований, нечувствительными к АСК (табл. 2) [12].
Таблица 2. Клинические исследования, в которых имела место вариабельность ответа на терапию АСК
    При этом стоит отметить, что наиболее частая причина развития АР — низкая комплаентность относительно АСК. Так, было показано, что 29% пациентов после ИМ имели АР, но 57% из них принимали АСК нерегулярно. Более того, только 60% пациентов, которым была назначена АСК, принимали ее [13].
    Вторая проблема — АСК повышает риск кровотечения, в особенности у пожилых пациентов, развития диспептических расстройств и эрозивно-язвенного гастрита. Все чаще в структуре осложнений на фоне приема АСК наблюдаются скрытые и явные кровотечения, перфорации, стриктуры тонкого и толстого кишечника, обострения хронических энтероколитов. Наиболее часто в условиях реальной клинической практики решением вышеназванных проблем становится перевод пациента с АСК на другие дезагреганты, однако при этом в жертву приносится превосходство АСК по доказанности эффекта. В настоящее время доказано, что польза терапии АСК значительно превышает риск желудочно-кишечных кровотечений, что дает основание для применения АСК в ходе первичной и вторичной профилактики ССЗ [4, 6, 13, 14].
    Учитывая вышесказанное, становится понятным приоритет назначения так называемых улучшенных форм АСК, прежде всего кишечнорастворимых, а также с контролируемым высвобождением, локальных (накожных), буферных с антацидами и др.
    Преимущество таких «улучшенных форм», как минимум, заключается в их лучшей переносимости, что, в свою очередь, ведет к уменьшению случаев отказа от приема препарата и повышению приверженности длительному лечению [14].
    Данные по эффективности и безопасности АСК как антитромбоцитарного препарата были получены в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях при использовании обычной лекарственной формы. Однако на сегодняшний день имеется достаточное количество сведений, показывающих не только эффективность, но и безопасность кишечнорастворимых форм АСК по сравнению со всеми другими «улучшенными формами» [14].
    По данным эндоскопических исследований (оценка безопасности различных форм АСК, включая обычную), отмечалась достоверно более низкая частота развития эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта при применении именно кишечнорастворимых форм АСК. Примером такого препарата являются таблетки, покрытые кишечнорастворимой пленочной оболочкой — Сановаск® (продукт компании ОАО «Авексима»).

    Заключение

    За долгое время существования фармакологии только два препарата, которые являются одновременно высокоэффективными и доступными (АСК и нитроглицерин), сохранили свои лидирующие позиции на протяжении многих десятилетий и по праву входят в современные стандарты и протоколы лечения многих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Согласно международным рекомендациям и рекомендациям Всероссийского общества кардиологов [4, 6], назначение АСК при отсутствии противопоказаний целесообразно всем больным с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. К категории риска относят пациентов с острыми коронарными синдромами, стабильной стенокардией, атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Назначение АСК снижает частоту ИМ и инсультов (как повторных, так и первичных), риска тромбоэмболических осложнений и смертности от сердечно-сосудистых причин.

Литература
1. A global brief on Hypertension. Silent killer, global public health crisis. © World Health Organization 2013. Are available on the WHO web site (www.who.int) World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland. Document number: WHO/DCO/WHD/2013.2.
2. Heart Disease and Stroke Statistics — 2015 Update. A Report From the American Heart Association // Circulation. 2015. Vol. 131. P. e535.
3. Потешкина Н.Г., Трошина А.А. ИБС у пациентов с метаболическим синдромом: тактика антиангинальной терапии // Кардиология. 2016. №4. С.91–99 [Poteshkina N.G., Troshina A.A. IBS u pacientov s metabolicheskim sindromom: taktika antianginal`noj terapii // Kardiologiya. 2016. №4. S.91–99 (in Russian)].
4. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology // European Heart Journal. 2013. Vol. 34. P.2949–3003.
5. Бойцов С.А., Калинина А.М., Ипатов П.В. Диспансеризация взрослого населения как механизм выявления сердечно-сосудистых заболеваний и формирования диспансерного наблюдения // Вестник Росздравнадзора. 2015. №5. C.11–18 [Bojczov S.A., Kalinina A.M., Ipatov P.V. Dispanserizaciya vzroslogo naseleniya kak mexanizm vy`yavleniya serdechno-sosudisty`x zabolevanij i formirovaniya dispansernogo nablyudeniya // Vestnik Roszdravnadzora. 2015. №5. S.11–18 (in Russian)].
6. 2017 ESC guidelines on the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the acute myocardial infarction in patient presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology // European Heart Journal. 2017. Vol. 12. P.1–6.
7. Житникова Л.М. Ацетилсалициловая кислота в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний: клинические рекомендации для практикующих врачей // РМЖ. 2012. №14. С.708–712 [Zhitnikova L.M. Acetilsalicilovaya kislota v profilaktike i lechenii serdechno-sosudisty`x zabolevanij: klinicheskie rekomendacii dlya praktikuyushhix vrachej // RMJ. 2012. №14. S.708–712 (in Russian)].
8. Михайлова И.Е. Антитромбоцитарные препараты в профилактике и лечении коронарного атеротромбоза. Обзор литературы // Вестник СПбГУ. 2014. Вып. 1. C.55–66 [Mixajlova I.E. Antitrombocitarny`e preparaty` v profilaktiki i lechenii koronarnogo aterotromboza. Obzor literatury` // Vestnik SPbGU. 2014. Vy`p.1. S.55–66 (in Russian)].
9. Ridker P.M., Cook N.R., Lee I-M. et al. A Randomized Trial of Low-Dose Aspirin in the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Women // N Engl J Med. 2005. Vol. 3. P.352.
10. Недогода С.В. Ацетилсалициловая кислота как «золотой» стандарт профилактики сердечно-сосудистых осложнений // РКЖ. 2010. №3 (83). C.86–89 [Nedogoda S.V. Acetilsalicilovaya kislota kak «zolotoj» standart profilaktiki serdechno-sosudisty`x oslozhnenij // RKJ. 2010. №3(83). C.86–89 (in Russian)].
11. Guirguis-Blake J.M., Evans C.V., Senger C.A. et al. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force [Internet]. Agency for Healthcare Research and Quality (US). U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews. 2015. Report No.: 13–05195-EF-1.
12. Танашян М.М., Домашенко М.А., Раскуражев А.А. Аспиринорезистентность: клинические и молекулярно-генетические методики оценки // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2016. №10. C.41–46 [Tanashyan M.M., Domashenko M.A., Raskurazhev A.A. Acetilsalicilovaya aspirinorezistentnost`: klinicheskie i molekulyarno-geneticheskie metodiki ocenki // Annaly` klinicheskoj i e`ksperimental`noj nevrologii. 2016. №10. S.41–46 (in Russian)].
13. Рафальский В.В., Крикова А.В., Багликов А.Н. Особенности клинической фармакологии ацетилсалициловой кислоты как антитромботического препарата // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. T.8(7). C.1–6 [Rafal`skij V.V., Krikova A.V., Baglikov A.N. Osobennosti klinicheskoj farmakologii acetilsalicilovoj kisloty` kak antitromboticheskogo preparata // Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2009. T.8(7). S.1–6 (in Russian)].
14. Аверков О.В. Ацетилсалициловая кислота как лекарственное средство: какие лекарственные формы препарата предпочтительнее с позиций доказательной медицины? // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010. T.2. C.61–68 [Averkov O.V. Acetilsalicilovaya kislota kak lekarstvennoe sredstvo: kakie lekarstvenny`e formy` preparata predpochtitel`nee s pozicij dokazatel`noj mediciny`? // Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2010. T.2. S.61–68 (in Russian)].

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?