Введение
Инсульт — заболевание, ежегодно уносящее миллионы человеческих жизней по всему миру. Уровень оказания медицинской помощи при инсульте растет, повышая выживаемость, но вместе с этим увеличивается и потребность в эффективных методах реабилитации. Внедрение новых высоких технологий, таких как, в частности, виртуальная реальность, увеличивает разнообразие подходов к решению поставленных перед пациентом реабилитационных задач. Новый реабилитационный подход, называемый терапией наблюдения за действием, основан на открытии зеркальных нейронов и используется для улучшения двигательных функций у взрослых пациентов с инсультом с центральным параличом [1]. Однако данный метод реабилитации, будучи относительно новым, как правило, применяется на основе эмпирического опыта отдельных специалистов в конкретном стационаре. Несмотря на высокий уровень внимания к проблематике и все большее количество ежегодно проводимых в данном направлении исследований, наличие метаанализов исследований влияния применения технологий виртуальной реальности на самообслуживание, двигательную, когнитивную сферы [2–5], по-прежнему остаются открытыми вопросы эффективности применения технологий виртуальной реальности у пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) в зависимости от исходного статуса. Понимание того, как исходный статус пациента (начиная с анамнеза протекания острого периода и заканчивая статусом при поступлении на курс реабилитации в раннем восстановительном периоде) влияет на эффективность применения технологий виртуальной реальности, предоставит нам инструмент более целенаправленного формирования программы реабилитации.
Цель исследования: оценить влияние аппаратно-программного комплекса (АПК) «Девирта» (в частности, «Девирта-Делфи») на эффективность реабилитационных мероприятий у пациентов в раннем восстановительном периоде ИИ.
Материал и методы
Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко.
Были проанализированы истории болезни 36 пациентов в раннем восстановительном периоде ИИ, из них 18 больных основной группы, получавших курс реабилитации с использованием АПК «Девирта» (в частности, «Девирта-Делфи»), и 18 пациентов группы сравнения, проходивших реабилитацию без АПК. В основной группе было 11 мужчин и 7 женщин (средний возраст 51,67±9,71 года), в группе сравнения — 14 мужчин и 4 женщины (средний возраст 51,11±8,76 года).
Критерии включения: подписанное добровольное информированное согласие, ИИ любой локализации с гемипарезом, возраст от 18 до 70 лет, мужчины и женщины, давность заболевания от 1 до 6 мес. (ранний восстановительный период инсульта), любая локализация поражения вещества головного мозга, оценка по шкале мышечной силы 2 и более баллов в нижних конечностях, спастичность по шкале Ашворт не более 2 баллов.
Критерии невключения: непереносимость или наличие противопоказаний для физических нагрузок, включающих вертикализацию, тяжелые формы артериальной гипертонии, артериальная гипотония, острый инфаркт миокарда, гиперкоагуляция, эритремия, эритроцитоз, нестабильное течение сахарного диабета, коллагеновые болезни, воспалительные заболевания легких, беременность и лактация, почечная недостаточность, нарушение функции печени (повышение активности аланин- и аспартатаминотрансфераз более чем в 3 раза от нормы), злокачественные опухоли, геморрагический характер инсульта, острый период инсульта, менее 2 баллов при оценке по шкале мышечной силы в нижних конечностях, спастичность по модифицированной шкале Ашворт более 2 баллов.
В ходе исследования сформирована база данных, включающая следующие сведения: дата рождения, возраст, пол, дата первой госпитализации в начале заболевания, диагноз в остром периоде, локализация и размер очага, шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) в остром периоде, шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) в остром периоде, даты поступления и выписки в раннем восстановительном периоде, диагноз при реабилитации, количество дней от начала заболевания до курса реабилитации, результаты реабилитации по шкалам ШРМ, NIHSS, индекс ходьбы Хаузера (ИХХ), индекс мобильности Ривермид (ИМР), индекс активности Бартел (ИАБ), шкала равновесия Берга (ШРБ), меры независимости FIM (сравнение показателя до и после реабилитации).
Статистическая обработка результатов исследования проведена с применением непараметрического статистического U-критерия (далее U) Манна — Уитни и коэффициента ρ ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми считались результаты при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Динамика неврологического статуса больных основной группы, проходивших реабилитацию с использованием АПК «Девирта», и группы сравнения, находящихся на реабилитации без АПК, представлена на рисунке 1.
Курс реабилитации с использованием АПК «Девирта» назначался пациентам в более поздние сроки от начала заболевания (100,39±9,59 дня), в то время как в группе сравнения количество дней от начала заболевания до курса реабилитации было значительно меньше — 63,89±6,24 дня. Выявлена умеренная обратная зависимость эффективности реабилитации от давности заболевания: в основной группе коррелировали как ρ=-0,32 с ИМР, в группе сравнения ρ=-0,31 с ШРБ, ρ=-0,36 с ИАБ, ρ=-0,35 с ИМР (рис. 2).
При сравнении динамики по шкале FIM (рис. 3) выявлена средней силы прямая зависимость от возраста (ρ=0,54) в основной группе, в то время как в группе сравнения отмечена очень слабая тенденция к обратной зависимости (ρ=-0,16). По ШРБ выявлена умеренная обратная зависимость от возраста в группе сравнения (ρ=-0,4), в основной группе такой зависимости не выявлено (ρ=-0,15).
Статистически значимых отличий состояния пациентов в основной группе и группе сравнения при госпитализации в остром периоде установлено не было (ШРМ при поступлении U=125 (критическое значение 99), при выписке U=102, NIHSS при поступлении U=135,5, при выписке U=138,5).
Отмечаются статистически значимые (p<0,05) отличия в раннем восстановительном периоде (NIHSS при поступлении U=97 (критическое значение 99) и при выписке U=95,5, ИХХ при поступлении U=84 и при выписке U=105, ИМР при поступлении U=81,5 и при выписке U=89, ИАБ при поступлении U=82 и при выписке U=84, ШРБ при поступлении U=84 и при выписке U=88.
При сравнении динамики показателей эффективности реабилитации (степень выраженности изменения результатов при поступлении и при выписке) у пациентов основной группы и группы сравнения статистически значимых различий выявлено не было.
Выявленная прямая зависимость динамики состояния по шкале меры независимости FIM от возраста в основной группе и умеренная обратная зависимость по ШРБ от возраста в группе сравнения указывает на бльшую эффективность применения данного АПК у лиц более пожилого возраста. Ранее было установлено, что виртуальная обучающая среда является достаточно эффективным методом, средством и технологией обучения, особенно в старших возрастных группах [6, 7]. Все более возрастающая роль компьютеризированных технологий в реабилитации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения [8] дает возможность преодолеть возрастные границы и поддерживать эффективность реабилитационных мероприятий в любом возрасте.
В группе сравнения установлена умеренная обратная зависимость динамики шкальных оценок от давности заболевания, что уже было показано ранее [9], в то время как в основной группе такие зависимости выражены слабее либо вовсе отсутствуют. При этом, несмотря на то, что в основной группе давность заболевания в 1,57 раза больше, чем в контрольной, статистически значимого снижения эффективности реабилитации выявлено не было (по U-критерию), что позволяет судить о влиянии данного АПК на поддержание динамики реабилитации в более поздние от начала заболевания сроки. Это связано, на наш взгляд, c простотой, новизной и безопасностью проводимых занятий, что согласуется с данными литературы [10, 11] и поддерживает приверженность лечению [12].
Заключение
Применение АПК «Девирта» в раннем восстановительном периоде ИИ позволяет сохранить положительную динамику восстановления двигательных навыков и навыков самообслуживания даже с увеличением срока давности заболевания. С возрастом эффективность применения данного комплекса возрастает. Это может быть связано, на наш взгляд, с тем, что у старшего поколения применение таких современных технологий вынуждает центральную нервную систему формировать большее количество приспособительных механизмов, создавая таким образом более выраженную основу для восстановления навыков самообслуживания.
