.gif)
Введение
Болезнь Альцгеймера (БА) является распространенным, длительно прогрессирующим дегенеративным расстройством, отличающимся большой социальной значимостью. Согласно современным данным каждый год в мире почти у 8 млн человек регистрируется деменция [1]. Во всемирном отчете по проблеме БА за 2015 г. приводятся данные о диагностировании деменции более чем у 47 млн человек по всему миру, причем прогнозируют, что к 2030 г. этот показатель вырастет до 76 млн, а к 2050 г. — до 145 млн [1].
Заболевание представляет собой неизменно фатальную старческую деменцию, которая не излечивается и имеет ограниченные возможности для ранней однозначной диагностики. Для заболевания наряду со снижением когнитивных функций, тяжелыми социально-поведенческими проявлениями характерны различные нарушения зрения, включая сужение поля зрения, снижение контрастности и распознавания цвета, а также нарушения циркадного ритма сна и бодрствования [2, 3].
Патологические изменения в глазах у пациентов с БА были впервые задокументированы в 1986 г., когда D.R. Hinton et al. [4] сообщили о дегенерации зрительного нерва, уменьшении количества ганглиозных клеток и истончении слоя нервных волокон сетчатки (СНВС). Первоначально считалось, что зрительные изменения связаны исключительно с нейродегенерацией заднего зрительного пути. Однако результаты исследования патологии в экспериментальных и клинических моделях показали, что нейродегенерация также происходит в переднем зрительном пути с участием дендритов, соматических клеток и аксонов ганглиозных клеток сетчатки в зрительном нерве. Эти исследования также сообщали, что у пациентов с БА наблюдаются изменения в сетчатке и хориоидальном микроциркуляторном русле [5]. Более поздние морфологические исследования показали, что дегенерация ганглиозного клеточного слоя происходит преимущественно в периферической зоне, а также в центральной зоне сетчатки, фовеальной области [5, 6].
Заболевания центральной нервной системы (ЦНС) могут проявляться в виде патологических изменений в сетчатке глаза.
Сетчатка, развивающаяся в эмбриональном периоде из одного зачатка с головным мозгом, обладает множеством общих с мозгом молекулярных и клеточных особенностей, включая нейроны, глиальные клетки, связанную сосудистую сеть и наличие гематоэнцефалического барьера [7]. Это дает основание предполагать, что состояние сетчатки может отражать состояние головного мозга как у здоровых людей, так и у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями [8, 9].
Методом оценки состояния сетчатки in vivo является оптическая когерентная томография (ОКТ), которая обеспечивает двухмерное поперечное изображение высокого разрешения (1–15 мкм) и трехмерные объемные измерения [10]. Ряд исследований с использованием технологии ОКТ показали, что параметры, предоставляемые ОКТ, являются точными для выявления различных патологий сетчатки [11, 12]. Вместе с тем до настоящего времени нет четких рекомендаций относительно того, могут ли один, несколько или все параметры сетчатки, измеренные с помощью ОКТ, использоваться для диагностики нейродегенеративных заболеваний, таких как БА.
Следует также отметить, что исследований по изучению сетчатки, в частности толщины СНВС, у пациентов с БА в Республике Азербайджан недостаточно.
Цель исследования — определение толщины СНВС и комплекса ганглиозных клеток сетчатки (КГК) у пациентов с БА.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 45 пациентов (88 глаз) с БА, имеющих когнитивные расстройства легкой степени тяжести (согласно оценке по шкале MMSE (Mini-Mental State Examination — Краткая шкала оценки психического статуса) — от 13 до 24), в возрасте от 58 до 74 лет, средний возраст составил 66,2±3,44 года. Мужчин было 10 человек (22,2%), женщин — 35 (77,8%).
Критериями включения были уровень ВГД в пределах нормальных значений и способность понимать цель исследования. Критериями исключения были рефракция >5 дптр и/или осевая длина >25 мм в исследуемом глазу, тяжелая деменция, другие виды деменции, цереброваскулярные заболевания, метаболические и психические расстройства, тяжелая офтальмологическая патология (глаукома, увеит, заболевания сетчатки), сахарный диабет, инсульт в анамнезе.
В качестве показателей контроля использованы данные 60 пациентов (115 глаз) без БА в возрасте от 57 до 68 лет, средний возраст — 59,6±2,03 года. В этой группе мужчин было 17 (28,3%), женщин — 43 (71,7%).
По офтальмологическим показателям существенных различий в группах не выявлено. Очевидно, что у пациентов с БА показатели по шкале ММSE будут низкими (табл. 1).
По данным таблицы 1, острота зрения у пациентов с БА была снижена в среднем на 11,5%, внутриглазное давление — на 8,0%, совокупный балл по шкале MMSE — на 53,2%.
Протокол исследования был одобрен ученым советом, у всех пациентов было получено информированное согласие, все процедуры были выполнены в соответствии с пересмотренной формой Хельсинкской декларации (2008) [14].
Всем пациентам проведено обследование традиционными методами: определение остроты зрения каждого глаза с использованием таблицы Снеллена, оценка уровня внутриглазного давления по Гольдману. Когнитивное состояние каждого участника было оценено по шкале MMSE [13]. Всем пациентам выполнена ОКТ на аппарате Stratus OCT 3000 (Carl Zeiss Meditec, США). Использовали установленный протокол Macular Cube 512×128 Combo. В процессе исследования проводилась регистрация и анализ оптических томограмм в режиме картирования, использованы протоколы RNFL (retinal nerve fiber layer — слой нервных волокон сетчатки) и GCC (ganglion cell complex — комплекс ганглиозных клеток, КГК).
Статистическая обработка полученных результатов выполнена в программе Microsoft Excel 2016. Статистический анализ и оценка получаемых результатов проводились с помощью программы Statistica 8.0. Данные представлены в виде M±SD, где М — среднее значение (average), SD — стандартное отклонение среднего (standard deviation), минимальных и максимальных значений. Различия считали достоверными при значении p<0,05.
Результаты исследования
При анализе толщины всей сетчатки у пациентов с БА отмечалось статистически значимое ее истончение по сравнению с таковой в группе контроля. Из представленных в таблице 2 данных следует, что величина средней толщины СНВС в сравнении с этим показателем у пациентов в группе контроля была статистически значимо сниженной. В височном, верхнем и нижнем квадрантах истончение СНВС у пациентов с БА в сравнении с группой контроля также достигло уровня статистически значимого. Средняя толщина СНВС у пациентов с БА по отношению к таковой в группе контроля была ниже на 27,0%, в височном, носовом, верхнем и нижнем квадрантах разница составила 24,0, 15,4, 17,9 и 24,9% соответственно.
При исследовании КГК проанализированы 5 показателей: средняя толщина, средняя толщина в верхнем и в нижнем сегментах, индекс фокальной потери объема и индекс глобальной потери объема (табл. 3).
Согласно результатам анализа толщины КГК выявлено снижение средней толщины, толщины в верхнем и нижнем сегментах КГК у пациентов с БА, однако статистически значимой разницы с показателями группы контроля не отмечалось. Выявлено статистически значимое повышение индексов фокальной и глобальной потери объема КГК. Показатель фокальной потери объема КГК при БА по сравнению с контрольным показателем увеличен в 1,7 раза (p<0,05), глобальной потери объема КГК — в 2,8 раза (р<0,01).
Обсуждение
В нашем исследовании приняли участие больные с БА легкой степени, причем большинство составили женщины — 77,8%, что согласуется с данными литературы, согласно которым БА в 1,5 раза чаще встречается у женщин [15].
В настоящем исследовании мы использовали ОКТ для сравнения толщины СНВС и показателей КГК у пациентов с легкой формой БА и группы контроля. Сетчатка имеет некоторые общие черты с мозгом: общее эмбриологическое происхождение; сходную микрососудистую анатомию и гистологическое строение. Кроме того, некоторые ее структурно-физиологические особенности схожи со структурой гематоэнцефалического барьера [7]. Эти особенности вместе делают исследование сетчатки неинвазивным и доступным средством, помогающим в исследовании поражений головного мозга. В частности, визуализация сетчатки привлекла внимание как неинвазивное средство для оценки состояния здоровья аксонов и измерения эффектов нейропротективных агентов [16, 17].
По данным проведенного нами сравнительного анализа, у пациентов с БА по сравнению с группой контроля выявлялось существенное снижение толщины СНВС и КГК сетчатки и статистически значимое увеличение индексов фокальной и глобальной потери объема КГК. Существует несколько сообщений о том, что толщина СНВС значительно снижена у пациентов с БА по сравнению с таковой у лиц без этой патологии [16, 18]. X.F. He et al. [16] также сообщили, что толщина СНВС значительно уменьшилась во всех квадрантах у пациентов с БА. Другие сообщения, однако, указывают, что толщина СНВС значительно отличается в верхней части и нижнем квадранте [9, 19]. В настоящем исследовании мы обнаружили, что толщина СНВС была статистически значимо уменьшена в височном, верхнем и нижнем квадрантах у пациентов с БА по сравнению с таковой у лиц в контрольной группе (р<0,05). Следует отметить, что истончение СНВС может быть самым ранним симптомом БА, еще до ухудшения памяти. Несколько исследований сообщили о потере толщины СНВС на ранних стадиях БА [16, 18]. Тем не менее результаты этих исследований спорны. Полагают, что СНВС может служить в качестве биомаркера умеренных когнитивных нарушений и БА [15, 20].
Причиной уменьшения толщины СНВС при БА, вероятно, является гибель аксонов ганглиозных клеток сетчатки в дополнение к ретроградной дегенерации в результате потери корковых нейронов [3, 5, 21]. Выявление дефектов у пациентов с деменцией легкой степени с помощью ОКТ подтверждает мнение относительно того, что эти дефекты могут быть характерны для БА.
В 1986 г. D.R. Hinton et al. [4] гистопатологически выявили потери КГК при БА. При исследовании КГК мы обнаружили изменение всех показателей, но особенно выраженно изменялись индексы фокальных и глобальных потерь объема этого комплекса. Наши результаты несколько отличаются от данных В.П. Еричева и соавт. [21]. По их данным, у пациентов с БА лишь индекс глобальных потерь статистически значимо отличался от контрольного показателя. Авторы отмечают, что этот показатель у некоторых пациентов с БА при ОКТ определялся как пограничный. Авторы полагают, что у пациентов с легкой деменцией на ранней стадии БА происходит незначительное диффузное уменьшение объема КГК и это находит свое отражение в повышении индекса глобальных потерь объема. Авторы считают, что этот показатель КГК является самым чувствительным в диагностике нейродегенеративных изменений сетчатки при БА и может быть использован для ранней диагностики этого заболевания [21].
В заключение следует отметить, что настоящее исследование подтверждает тот факт, что истончение СНВС может отражать дегенерацию аксонов у пациентов с БА.
Выводы
Результаты нашего исследования показывают, что у пациентов с БА (MMSE 18,35±5,49) нейродегенерация может проявляться в виде изменений СНВС и объема ганглиозного клеточного слоя.
Толщина СНВС снижается у пациентов с БА по сравнению с таковой у пациентов без БА во всех квадрантах, особенно в височном, верхнем и нижнем (р<0,001). Уменьшенная толщина СНВС может отражать гибель нервных ганглиозных клеток сетчатки.
У пациентов с БА изменяются все показатели КГК сетчатки, причем средняя толщина, толщина в нижнем и верхнем сегментах снижается, а индексы фокальных и глобальных потерь объема КГК статистически значимо увеличиваются (p<0,01).
Для выявления нейродегенеративных изменений сетчатки у пациентов с легкой степенью БА целесообразно измерять толщину СНВС и объем КГК.
Сведения об авторе:
Гулиева Рубаба Назим кызы — младший научный сотрудник, ORCID iD 0000-0002-9206-8218.
Институт физиологии им. А.И. Караева Национальной академии наук Азербайджана. 1100, Азербайджан, г. Баку, ул. А.М. Шарифзаде, д. 78.
Контактная информация: Гулиева Рубаба Назим кызы, e-mail: ittihaf@yahoo.com.
Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 08.04.2020.
About the author:
Rubaba N. Gulieva — MD, Junior Researcher, ORCID iD 0000-0002-9206-8218.
A.I. Karaev Institute of Physiology of Azerbaijan National Academy of Sciences. 78, A.M. Sharifadze str., Baku, 1100, Azerbaijan.
Contact information: Rubaba N. Gulieva, e-mail: ittihaf@yahoo.com.
Financial Disclosure: author has no a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 08.04.2020.
