Проблема ОС актуальна не только для России. Так, в США ежегодно регистрируется до 24 млн случаев ОС. Средняя заболеваемость ОС в странах Европейского союза составляет 3,4 на 100 тыс. населения в год. Данная патология, безусловно, оказывает существенное отрицательное влияние на качество жизни, профессиональную деятельность, лечение ОС сопровождается значительными финансовыми затратами. Кроме того, сохраняется высокий уровень заболеваемости внутричерепными и орбитальными осложнениями, развивающимися на фоне ОС.
В настоящее время для использования в международной практике рекомендована классификация ОС, основанная на длительности симптомов синусита. В соответствии с данной классификацией синусит считается острым, если симптомы сохраняются не более 4 нед., подострым – 4–12 нед., хроническим – 12 нед. и более, с периодическими обострениями или без них. Если отмечаются 4 эпизода (и более) ОС в год без сохранения симптоматики между ними, то такое состояние называется острым рецидивирующим ОС.
По тяжести течения различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы ОС. Для легкого течения ОС характерны заложенность носа, температура тела до 37,5°С, головная боль, слабость, гипосмия. На рентгенограммах ОНП, как правило, выявляется пристеночное утолщение слизистой оболочки носа. При среднетяжелом течении заболевания встречаются все вышеперечисленные симптомы, температура тела выше 37,5°С, болезненность при пальпации в проекции ОНП; на рентгенограмме ОНП – полное затемнение или уровень жидкости в 1 или 2 синусах. При тяжелом течении к вышеперечисленным симптомам присоединяется фебрильная лихорадка – выше 38°С, для рентгенологической картины характерны полное затемнение или уровень жидкости более чем в 2 пазухах, в клиническом анализе крови – лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.
Чаще всего бактериальный ОС развивается у здорового человека после респираторной вирусной инфекции. Эту основную по численности группу синуситов называют внебольничными. Помимо нее существуют госпитальные, одонтогенные, а также синуситы, развившиеся у больных с иммунодефицитными состояниями.
Патогенез. Острый гаймороэтмоидит является одним из наиболее распространенных диагнозов в амбулаторной практике. Примерно 90% взрослых когда–либо им болели. Острое воспаление слизистой оболочки ОНП развивается как осложнение острого ринита, обусловленное различными инфекционными агентами.
Первой фазой синусита является вирусное инфицирование, и оно «прокладывает путь» бактериальной инфекции. При поражении слизистой оболочки вирусом продлевается время контакта патогенных бактерий с клетками, становится возможным вторичное бактериальное инфицирование. Исследования, проведенные с использованием компьютерной томографии, показали, что почти у 90% больных ОРВИ в слизистой оболочке ОНП выявляются изменения в виде отека, нарушения микроциркуляции и застоя секрета.
В случае острого воспаления слизистая оболочка пораженной пазухи, которая в норме имеет толщину папиросной бумаги, утолщается в 20–100 раз, формируя подушкообразные образования, иногда заполняющие практически весь просвет пазухи. В условиях выраженного отека, блокады естественного соустья, стагнации секрета и снижения парциального давления кислорода в ОНП создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции.
Развитию ОС способствуют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта. Полипы, отечная слизистая оболочка, искривленная перегородка носа, шипы и гребни перегородки носа, расположенные на уровне среднего носового хода, булла и парадоксальный изгиб средней носовой раковины, патологические варианты строения крючковидного отростка нарушают проходимость естественных отверстий ОНП и приводят к стагнации секрета и снижению парциального давления кислорода в ОНП.
Среди бактериальных возбудителей ОС наиболее значимыми в настоящее время являются Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, различные виды стафилококков и стрептококков. До недавнего времени Moraxella catarrhalis рассматривалась как один из основных возбудителей ОС, но на сегодняшний день ее значение считается преувеличенным. При ОС в 44,9% случаев выделяется S. pneumoniae , в 17,3% – H. influenzae, в 10,2% – анаэробы, в 7,1% – ассоциации аэробов (S. pneumoniae и H. influenzae).
Данные последних исследований показывают, что в связи с ростом аллергического воспаления полости носа и ОНП возрастает роль стафилококков (S. aureus, epidermidis) как возбудителя бактериального ОС. Так, у пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом стафилококк выделяется в 8,3–22,8% случаев. Причем на фоне аллергического воспалительного процесса стафилококк приобретает персистентные свойства, т.е. способен закрепляться и длительно выживать в организме хозяина, в том числе благодаря антилизоцимной и «антиинтерфероновой» активности, что приводит к увеличению резистентности стафилококков к b–лактамным антибиотикам и макролидам. Тем более тревожны эти сообщения на фоне стремительного роста в мире заболеваемости аллергическими болезнями, частота встречаемости которых увеличивается каждые 10 лет с 1950 г. на 10%. Сегодня до 40–50% населения планеты страдают различной аллергической патологией.
Вызывает тревогу тенденция к росту частоты встречаемости резистентной к b–лактамам H. influenzae, обладающей также природной резистентностью к макролидам. Так, по данным клиники кафедры ЛОР–болезней РГМУ, за период с 2004 по 2010 г. частота встречаемости названного возбудителя при ОС возросла более чем в 2 раза.
Диагностика. Как и при диагностике любого другого заболевания, при установке диагноза ОС большое внимание должно уделяться жалобам больного и данным анамнеза. Согласно международным рекомендациям приняты следующие критерии диагностики: если симптомы синусита отмечаются менее 10 дней, считается, что у больного имеет место вирусный синусит; при сохранении или утяжелении симптомов после 5–го дня заболевания или продолжительности синусита более 10 дней (но менее 12 нед.) речь идет о бактериальном ОС (обычно это 30–50% случаев).
Важным методом объективной диагностики ОС является передняя риноскопия. Типичный признак гнойного синусита – наличие патологического отделяемого в области среднего или верхнего носовых ходов. Патологический секрет при большом его количестве может быть выявлен и на задней стенке глотки при задней риноскопии и фарингоскопии.
Большое значение для диагностики ОС имеет эндоскопическое исследование полости носа, позволяющее выявить небольшое количество патологического отделяемого, которое невозможно обнаружить при рутинном осмотре с помощью носового зеркала.
Следует отметить, что диагноз ОС, как и пневмонии, продолжает оставаться клинико–рентгенологическим диагнозом. В этой связи обзорная рентгенография ОНП является самым распространенным методом, применяемым в поликлиниках и ЛОР–стационарах. В большинстве случаев обзорная рентгенография позволяет безошибочно поставить диагноз ОС. При этом в зарубежной печати обсуждается возможность отказа от рентгенологического исследования у пациентов, диагноз у которых установлен клинически, на основании жалоб и осмотра полости носа. На наш взгляд, данная точка зрения не обоснована, поскольку не позволяет судить о распространенности патологического процесса, вовлечении в него лобных пазух. Не следует также забывать о синдроме «молчащего синуса», выявить который можно только при проведении рентгенологического исследования.
Внедрение в практику компьютерной томографии (КТ) позволило значительно повысить качество диагностики заболеваний носа и ОНП. Основные преимущества КТ состоят в том, что она дает пространственное отображение взаимоотношений внутриносовых структур и ОНП, позволяет судить о характере анатомических нарушений и их влиянии на развитие патологического процесса, оценить характеристику тканей по их рентгеновской плотности. Меньшее значение для диагностики ОС имеет магнитно–резонансная томография (МРТ), что обусловлено большой частотой гипердиагностики патологии ОНП.
Обязательным методом диагностики бактериального ОС является микробиологическое исследование. Материал для исследования может быть получен из полости носа либо из пораженной пазухи при ее пункции. Эффективность получения культуры возбудителя из полости носа и носоглотки с целью анализа достоверных данных об этиологии ОС изучалась с 1970 г. Такие культуры показали слабую корреляцию с культурами, полученными из ОНП путем аспирации, вероятно, потому что полученный материал был заражен «путевой» бактериальной флорой. Культивирование образцов, полученных путем пункции ОНП, с тех пор было принято как наиболее надежный способ определить микробный пейзаж ОС. Потенциальной выгодой от этой процедуры, кроме повышения точности диагностики, является терапевтический эффект вследствие дренажа пораженной ОНП. Достоверное микробиологическое исследование может быть проведено, если материал получен непосредственно из соустья пазухи при эндоскопии, однако на практике данный метод используется редко. Задержки с доставкой, неправильное хранение материала также могут сказаться на достоверности микробиологического исследования.
Анализируя данные современной научной литературы по диагностике синуситов, необходимо отметить, что в настоящее время не существует единственного достоверного метода, который бы полностью характеризовал состояние ОНП, поэтому схема обследования пациентов с ОС должна включать обязательное проведение нескольких взаимодополняющих исследований, на основании результатов которых и будет базироваться постановка клинического диагноза.
Лечение. Современный подход к лечению ОС включает два основных принципа: первый – так называемая разгрузочная терапия, т.е. восстановление дренажной функции синуса; второй – эрадикация возбудителя. Восстановление дренажной функции позволяет в полном объеме справиться с вирусным ОС, в то время как при диагностированном бактериальном ОС необходимо назначение антибактериальных препаратов.
Наличие огромного арсенала современных антибиотиков, безусловно, расширяет возможности клинициста. Успешной реализации указанных задач способствует знание таких особенностей препаратов, как их спектр действия, фармакокинетика, микробиологическое влияние, а также доказанная эффективность и безопасность. Большинство ошибок при назначении антибиотика в амбулаторной практике связано именно с неправильным выбором препарата. Главным критерием при этом по–прежнему является возможность воздействия на основных возбудителей воспаления. При этом приоритетом для выбора того или иного препарата является оптимальный спектр антибактериальной активности, то есть охватывающий наиболее значимых, по статистическим данным, в настоящее время и наиболее вероятных именно для данного больного возбудителей.
Многолетние исследования, проведенные в течение ряда лет в различных регионах России, подтверждают, что наиболее частыми причинами воспаления являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Реже встречаются Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Streptococcus viridans, анаэробы. Данные результаты не расходятся с мировой статистикой.
Еще одна проблема при назначении антибиотиков заключается в отсутствии учета уровня приобретенной резистентности возбудителей в популяции. Бесконтрольное и зачастую необоснованное применение ряда антибактериальных средств привело к росту региональной резистентности. Имеется тенденция к снижению чувствительности «главного» возбудителя острого синусита Streptococcus pneumoniae к b–лактамам. Устойчивость к пенициллину не превышает 2%, но штаммы с умеренной чувствительностью составляют 10–20%. b–лактамы сохраняют полную клиническую эффективность в отношении пенициллинрезистентных пневмококков, но определяется снижение эффективности цефалоспоринов I–II поколений. Выявлена низкая природная активность перорального представителя цефалоспоринов III поколения – цефтибутена. Отмечается рост устойчивости к макролидам: в Европе – от 8 до 35%, в России – около 12%. Крайне высока резистентность в России к ко–тримоксазолу и тетрациклинам – более 50%.
Приведенные данные позволяют избежать ошибок при выборе конкретного препарата – например, назначения врачами первичного звена здравоохранения сульфаниламидов, линкомицина, доксициклина, ципрофлоксацина и других антибактериальных средств. Уменьшение нерационального приема антибиотиков в ряде стран Европейского сообщества за последние годы позволило несколько улучшить ситуацию в отношении уровня резистентности Streptococcus pneumoniae, что проявилось в снижении с 20 до 13% пенициллинрезистентных штаммов данного микроорганизма.
Проблема резистентности в отношении Haemophilus influenzae заключается в следующем: продукция b–лактамаз в мире составляет от 1 до 40%, в России не превышает 10%. Практически не отмечено резистентности к аминозащищенным пенициллинам, цефалоспоринам I–IV поколений, фторхинолонам, хотя амоксициллин по клинической эффективности не уступает этим группам препаратов. Следует обратить внимание на низкую активность цефалоспоринов I поколения в отношении данного возбудителя.
Спектр значимых возбудителей и характер резистентности в отношении антибактериальных препаратов в настоящее время таковы, что для терапии гнойных синуситов на современном этапе используют b–лактамы, фторхинолоны и макролиды.
Ирригационная терапия. Промывание полости носа различными растворами часто используют при лечении самых разнообразных заболеваний, в том числе и ОС. Ирригационная терапия способствуют очищению полости носа от патологического отделяемого и микроорганизмов, оказывает слабое рефлекторное действие, подобное действию вазоконстрикторов. Ранее основными методами ирригационной терапии считались промывание полости носа с помощью спринцовки и носовой душ, в настоящее время имеется большое количество официальных препаратов в виде спреев, изготовленных на основе морской воды, доведенной до изотонического состояния. Несмотря на широкое применение и большой ассортимент таких препаратов, достаточной доказательной базы относительно эффективности ирригационной терапии при бактериальном ОС не существует.
Пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход остается одной из самых (если не самой) распространенных лечебно–диагностических процедур в российской оториноларингологии. Ее регулярно выполняют при лечении острого и хронического синусита, а также для диагностики других заболеваний. Диагностический алгоритм следующий: симптомы синусита – лучевое исследование ОНП, при снижении пневматизации – пункция пазухи с последующим микробиологическим исследованием отделяемого. На Западе пункция верхнечелюстной пазухи менее распространена, чем в России. Однако и там считается, что ее выполнение абсолютно необходимо при тяжелом бактериальном синусите, нозокомиальном синусите, а также при угрозе развития внутричерепных и орбитальных осложнений. В настоящее время не существует многоцентровых контролируемых сравнительных исследований, доказывающих как пользу, так и вред пункционного метода лечения.
На практике при тяжелых формах гнойного синусита иногда используют метод дренирования пораженной пазухи. Дренаж вводят в пазуху по проводнику после проведенной пункции. Наличие катетера создает дополнительный путь для эвакуации секрета из пораженной пазухи, увеличивает воздухообмен, ликвидирует отрицательное давление при блокированном естественном соустье. В то же время сам дренаж, являясь инородным телом, способен поддерживать воспалительный процесс.
Топические деконгестанты. Использование этой группы препаратов, преимущественно адреномиметиков, позволяет достичь моментального устранения отека слизистой носа, что, в свою очередь, благотворно влияет на очищение ОНП. Современный деконгестант должен отвечать следующим требованиям: обладать достаточной большой продолжительностью действия, позволяющей использовать его 2 раза/сут., минимальной биодоступностью, быстрым и выраженным эффектом. Самым существенным недостатком деконгестантов является возможность развития при их длительном применении медикаментозного ринита, который зачастую приводит пациента к ринохирургу.
Топические глюкокортикостероиды. Во всех современных руководствах по диагностике и лечению синусита в качестве дополнительных лекарственных средств рекомендовано применять препараты кортикостероидов для интраназального введения. Целью лечения в этом случае является уменьшение отека слизистой оболочки, то есть обеспечение эффективного дренирования ОНП. Известно, что интраназальные кортикостероиды высокоэффективны при лечении больных с сезонным и круглогодичным аллергическим ринитом, то есть при тех заболеваниях, которые нередко провоцируют развитие бактериального синусита.
Антигистаминные препараты. Данные препараты широко применяют при лечении ОС, хотя их назначение зачастую бывает необоснованным. В том случае, когда риносинусит развивается на фоне аллергического ринита, назначение антигистаминных средств вызывает блокаду Н1–гистаминовых рецепторов и предупреждает действие гистамина, выделяющегося из тучных клеток в результате IgE–опосредованной реакции. При инфекционном синусите назначение этих препаратов также имеет определенный смысл, но только в ранней, «вирусной» стадии, когда блокада Н1–рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно–синцитиальный, парамиксовирус и др.).
Муколитики. Все мукоактивные средства традиционно делят на три основные группы: муколитики – препараты, влияющие на реологические свойства слизи, в частности, протеолитические ферменты (N–ацетилцистеин, трипсин и др.); мукокинетики – препараты, ускоряющие мукоцилиарный транспорт; мукорегуляторы – препараты, уменьшающие образование слизи (карбоцистеин, глюкокортикостероиды, ипратропия бромид и др.).
Наиболее широко используемым мукоактивным препаратом в оториноларингологии является прямой муколитик N–ацетилцистеин, препараты которого имеют широкий спектр доставки в организм. Он выпускается в виде таблеток, назального аэрозоля, инъекционных форм, в том числе в комбинации с антибиотиком. Ацетилцистеин способен разрывать дисульфидные мостики в кислых мукополисахаридах и таким образом уменьшать вязкость слизи. Это, несомненно, оказывает выраженное положительное влияние на естественное восстановление мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки ОНП. Клинически данное действие препарата выражается в появлении в полости носа у пациента более жидкого, легко удаляющегося отделяемого.
Большинство пациентов отмечают уменьшение дискомфортных ощущений и тяжести в проекции ОНП в первые дни после начала применения N–ацетилцистеина. Этот эффект в первую очередь связан с секретолитическим действием препарата. За счет наличия SH–группы, способной вступать во взаимодействие с окислительными токсинами, ацетилцистеин также обладает и антиоксидантной активностью. Кроме того, антиоксидантный механизм действия Ацетилцистеина также связан со стимуляцией синтеза глутатиона – внутреннего источника антиоксидантов в организме. Антиоксидантное действие препарата способствует защите слизистой оболочки от перекисного окисления липидов, уровень которых значительно повышается в очаге гнойного воспаления. Слизистая оболочка, защищенная от перекисного окисления в момент наиболее выраженного воспаления, быстрее восстанавливает свои свойства, что ускоряет процесс выздоровления.
В настоящее время исследуется еще одно положительное свойство N–ацетилцистеина – его способность влиять на биопленки, частично разрушая их. Это свойство является чрезвычайно важным в клинической практике. Бактерии, заключенные в биопленку, обретают новые свойства, не характерные для так называемых планктонных культур – в первую очередь это проявляется в повышении антибиотикорезистентности. При совместном применении ацетилцистеина и антибиотиков эффективность последних значительно возрастает. Таким образом, муколитики целесообразно включать в схемы комплексного лечения синусита (рис.1).
На сегодняшний день препараты N–ацетилцистеина доступны в виде различных лекарственных форм: местных назальных спреев, пероральных препаратов, инъекционных и ингаляционных форм. Возможность выбора пути введения препаратов делает их назначение удобным и для врача, и для пациента. В настоящее время наиболее распространенным являются оригинальные Ринофлуимуцил и Флуимуцил. Флуимуцил – препарат N–ацетилцистеина для приема внутрь, для которого доказан антиоксидантный эффект. Препарат выпускается в виде шипучих таблеток для растворения и приема внутрь. Данная форма является одной из наиболее удобных для пациентов. При этом сохраняются все вышеперечисленные положительные эффекты муколитиков. Кроме того, существует комбинированная форма N–ацетилцистеина в сочетании с антибиотиком тиамфениколом (Флуимуцил–антибиотик ИТ), официально разрешенная для введения внутрь околоносовых пазух и полости носа и сосцевидного отростка. Флуимуцил–антибиотик также используется в небулайзерной терапии риносинуситов.
Ринофлуимуцил – местный назальный спрей. Препарат обладает как муколитическим, антиоксидантным, так и противоотечным эффектом, за счет входящего в его состав туаминогептана. Туаминогептан обладает мягким сосудосуживающим действием, что снижает риск развития медикаментозного ринита. Применение этого комбинированного препарата позволяет отказаться от отдельного применения деконгестантов у пациентов с ОС. Благодаря сочетанию указанных свойств Ринофлуимуцил может быть использован в качестве препарата для монотерапии у пациентов с ОС в легкой и среднетяжелой формах. При тяжелом течении ОС рекомендуется эффективная комбинация препарата с антибиотиками.