Роль местной терапии в лечении больных с острым риносинуситом в амбулаторных условиях

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,738*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №21 от 09.12.2016 стр. 1407-1410
Рубрика: Оториноларингология
Острый риносинусит – одно из самых частых заболеваний, встречающихся в практике оториноларинголога. Частота обращений пациентов с острым риносинуситом возрастает как в амбулаторной, так и в стационарной практике. Несмотря на развитие современной медицины, с каждым годом актуальность проблемы данного заболевания растет, и это имеет ряд причин. В первые часы и дни заболевания очень важным является местное лечение, которое помогает быстро купировать воспаление и добиться выздоровления без использования системных антибактериальных препаратов. Вяжущие средства на основе серебра образуют защитную пленку из молекул серебра, которые связываются с белковыми молекулами на поврежденной инфекционным процессом слизистой оболочке. Появление в нашей практике промышленного протаргола, так называемого доступного протаргола, позволило с успехом решить проблемные вопросы его применения. Статья включает описание клинических исследований, основных возбудителей и эффективности лечения пациентов с острым риносинуситом в поликлинике и стационаре в сравнении. Показаны основные принципы лечения, освещены проблемы системной антибактериальной терапии и важность местной терапии острого риносинусита. 

Ключевые слова: острый риносинусит, местная терапия, протаргол, амбулаторное лечение.

Для цитирования: Овчинников А.Ю., Мирошниченко Н.А., Шаграманян Г.Б., Рябинин В.А. Роль местной терапии в лечении больных с острым риносинуситом в амбулаторных условиях // РМЖ. 2016. №21. С. 1407-1410
Topical treatment of acute rhinosinusitis in outpatient departments
Ovchinnikov A.Yu., Miroshnichenko N.A., Shagramanyan G.B., Ryabini V.A. 

A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Acute rhinosinusitis is one of the most common ENT disorders. The occurrence of acute rhinosinusitis increases both in outpatients and inpatients. Despite the progress in medicine, the importance of this diseases is steadily growing for a number of reasons. In the first hours and days, topical treatment is of crucial importance since it rapidly reduces inflammation and cures the disease. As a result, no systemic antibacterial agents are required. Colloidal silver products form protective film coating on the inflamed mucosa since silver molecules bind protein molecules. Industrial (or available) protargol resolved the issues of its clinical use. The paper summarizes clinical trials, major causative agents of acute rhinosinusitis, and some aspects of treatment efficacy in outpatient and inpatient departments. Key management approaches, systemic antibacterial therapy, and the importance of topical treatment are discussed.

Key words: acute rhinosinusitis, topical therapy, protargol, outpatient treatment.

For citation: Ovchinnikov A.Yu., Miroshnichenko N.A., Shagramanyan G.B., Ryabini V.A. Topical treatment of acute rhinosinusitis in outpatient departments // RMJ. 2016. № 21. P. 1407-1410.

В стате представлена роль местной терапии в лечении больных с острым риносинуситом в амбулаторных условиях

     Болезни верхних дыхательных путей характеризуются широкой распространенностью среди взрослого населения. К сожалению, они часто являются причиной развития хронических заболеваний других органов и систем организма, а также могут приводить к появлению опасных для жизни осложнений [1].
    Острый риносинусит относится к числу наиболее распространенных заболеваний, и эта проблема с каждым годом становится все актуальнее. В Европе ежегодно острый риносинусит поражает 1–5% взрослого населения, в России заболевают около 10 млн человек [2]. 
    Частота обращений пациентов с острым риносинуситом возрастает как в амбулаторной, так и в стационарной практике. Позднее начало лечения, неприменение местной терапии, неадекватный выбор антибактериальных препаратов и иррациональная организация оказания помощи снижают эффективность лечения и приводят к ряду отрицательных результатов, в т. ч. более длительному течению заболевания, росту числа осложнений, развитию хронического воспалительного процесса. Все это влечет отрицательный социально-экономический эффект от необоснованной госпитализации, перезагруженность стационаров, увеличение расходов, более длительный срок нетрудоспособности.
    В США и странах Западной Европы большинство пациентов с острым риносинуситом лечатся в амбулаторных условиях и госпитализируются лишь при тяжелых формах [3].
    Высокий уровень заболеваемости риносинуситами связан с рядом негативных факторов: ростом числа вирусных заболеваний, увеличением антибиотикорезистентных штаммов бактерий, большой частотой иммунодефицитных и аллергических заболеваний. Более того, неадекватное лечение воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух приводит к увеличению случаев хронических процессов, поэтому необходимо более тщательно подходить к выбору и назначению рациональной терапии воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазухах [4].
    Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) в подавляющем большинстве случаев являются начальным звеном в цепи патологических изменений воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. На начальных этапах патологического процесса воспалительные изменения вызваны воздействием вирусных агентов, которые запускают патофизиологическую реакцию. Конечно, на амбулаторном приеме определить точную этиологию ОРВИ практически невозможно. Опираясь на клиническую картину, врач предполагает влияние того или иного вируса. Наиболее часто причиной острого вирусного воспаления верхних дыхательных путей являются респираторные вирусы (вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы, аденовирусы, коронавирусы и др.). Практически все ОРВИ начинаются с развития острого ринита. Однако достаточно быстро в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка не только полости носа, но и околоносовых пазух, т. к. они представляют собой единую структурную и физиологическую систему, поэтому мы говорим о развитии острого риносинусита [5].
    Острое воспаление слизистой оболочки сопровождается выраженным патоморфологическим процессом, который включает тканевые, клеточные и иммунные реакции. В первые часы и дни заболевания очень важным является местное лечение острого риносинусита, которое помогает быстро купировать воспаление и добиться выздоровления без использования системных антибактериальных препаратов.
    Применение системной антибактериальной терапии при остром риносинусите в начале заболевания серьезно осложняет проблему лечения. Переоценка практическими врачами эффекта системных антибиотиков при острых инфекциях ЛОР-органов объясняется высокой частотой спонтанного выздоровления пациентов при этих инфекциях и ошибочным мнением, что системные антибиотики предотвращают развитие бактериальной суперинфекции при вирусных заболеваниях. Нерациональная антибиотикотерапия ведет к катастрофическому росту антибиотикорезистентности во всем мире. На 71-й сессии Генеральной Ассамблеи ООН, которая проходила 22 сентября 2016 г., страны – члены ООН договорились, что займутся разработкой национальных планов противодействия антибиотикорезистентности, т. е. проблема приняла всемирный масштаб.
    Поэтому системная антибиотикотерапия должна проводиться только при обоснованном подозрении на бактериальный синусит, когда имеются 3 признака и более из следующих: выраженная лицевая боль, гнойные выделения из носа и наличие гноя в среднем носовом ходе, повышение температуры выше 38 °С, повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, вторая волна заболевания после недолгого мнимого улучшения [6].
    Кроме жалоб и стандартного осмотра ЛОР-органов, в последнее время в практику оториноларинголога широко внедрено эндоскопическое исследование полости носа и околоносовых пазух. Современные типы эндоскопов, как жестких, так и гибких, позволяют осуществить более детальный осмотр полости носа, соустий околоносовых пазух и носоглотки. При бактериальном синусите мы можем выявить гнойное отделяемое в среднем носовом ходе. Однако отсутствие патологического отделяемого в полости носа не исключает заболевания околоносовых пазух. Это может объясняться блоком соустья или выраженной вязкостью секрета [7].
    Для более точной постановки диагноза риносинусита используются рентгенологические методы обследования – самые распространенные в диагностике синуситов. Они позволяют судить о наличии или отсутствии пазух, их форме, размерах, а также локализации и распространенности патологического процесса.
    Компьютерную томографию (КТ) околоносовых пазух при острых процессах применяют достаточно редко. Выполняется чаще всего при затянувшихся или хронических синуситах, сохранении клинической картины на фоне адекватного лечения, при угрозе развития осложнений.
    В начале заболевания местное лечение острого риносинусита должно начаться безотлагательно. Так как для топической терапии существует большое количество разнообразных групп препаратов, необходимо придерживаться принципа последовательного использования препаратов с различным фармакологическим действием. 
    Воспаление слизистых оболочек полости носа и околоносовых пазух практически всегда сопровождается компенсаторным увеличением образования слизи с изменением состава носового секрета за счет уменьшения содержания воды и повышения концентрации муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов). Изменение состава носового секрета приводит к увеличению вязкости носовой слизи, что способствует адгезии патогенных микроорганизмов на слизистых оболочках респираторного тракта и создает благоприятные условия для их размножения. Поэтому местное лечение острого риносинусита логично начинать с промывания полости носа. С поверхности слизистой оболочки удаляется патологический секрет вместе с патогенными микроорганизмами, аллергенами и пылью. Уменьшаются отек и воспаление, повышается тонус капилляров, за счет очищения значительно улучшается работа клеток мерцательного эпителия слизистой оболочки, усиливается движение слизи, что повышает защитные свойства слизистой оболочки полости носа.
    Не стоит забывать о том, что технически неправильно выполненное промывание и использование его у маленьких детей приводят к обратному эффекту. Вместо лечебного действия за счет удаления патологического секрета мы получаем осложнения в виде острого среднего отита. Поэтому использование для орошения слизистой оболочки полости носа препаратов на основе морской воды в виде аэрозоля или капель является более физиологическим. А содержащиеся в морской воде соли и микроэлементы (Са, Fе, К, Мg, Zn и др.) способствуют повышению двигательной активности ресничек, активизации репаративных процессов в клетках слизистой оболочки носа и нормализации функции ее желез.
    Для активации механизмов местного иммунитета широко применяются иммуномодуляторы. Иммуномодуляторы состоят из лизатов бактерий и стимулируют собственные защитные силы организма. В начале заболевания их применение направлено на ускорение выздоровления, уменьшение клинических проявлений воспалительного процесса, при прогрессировании заболевания – на ограничение дальнейшей генерализации и профилактику хронического воспаления, а в стадии реабилитации – на ускорение восстановления иммунной системы и недопущение рецидивов воспалительного процесса.
    В начальной стадии заболевания, а также как дополнение к системной антибиотикотерапии, которая проводится по строгим показаниям, местно могут использоваться растворы антисептиков в виде спреев и ингаляций. 
    Топические кортикостероиды являются «золотым стандартом» при лечении острого риносинусита. Их применяют при среднетяжелых и тяжелых формах, при поражении нескольких пазух. На клеточном уровне противовоспалительное действие кортикостероидов проявляется уменьшением количества тучных клеток и базофилов, выраженным снижением количества эозинофилов и их продуктов в эпителии, уменьшением продукции лейкотриенов в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух. 
    Заложенность носа рассматривают как состояние, возникающее в результате увеличения проницаемости капилляров слизистой оболочки полости носа, вследствие чего расширяются пещеристые тела и чрезмерно увеличивается объем слизистой оболочки. Такое состояние подтверждается активными жалобами больного, данными осмотра и объективными методами исследования. Учитывая значительную роль обструкции естественных отверстий околоносовых пазух в патогенезе риносинусита, большое значение в его терапии приобретают сосудосуживающие препараты. Традиционно в этих случаях используются сосудосуживающие средства на основе α-адреномиметиков.
    Однако длительное использование этих средств может стать причиной развития назальной гиперреактивности, изменения гистологического строения слизистой оболочки, т. е. вызвать развитие медикаментозного ринита. Поэтому их лучше заменить вяжущими препаратами – 3% раствором колларгола или протаргола. В их состав входит коллоидное серебро в мелкодисперсном состоянии. Они не так токсичны, как лекарства на основе ионного серебра, и не вызывают ощущение жжения и раздражения слизистой оболочки. В оториноларингологии протаргол (протеинат серебра) получил более широкое применение, чем колларгол, который чаще применяется в урологии и гинекологии.
    Вяжущие средства на основе серебра образуют защитную пленку из молекул серебра, которые связываются с белковыми молекулами на поврежденной инфекционным процессом слизистой оболочке. Это приводит к снижению чувствительности слизистой оболочки к инфекционным агентам, уменьшает просвет капилляров, снижает их проницаемость, тем самым тормозя воспалительные процессы, уменьшают отечность слизистой оболочки полости носа [8].
    Острое вирусное воспаление часто сменяется бактериальным воспалением, т. к. вирусы ослабляют или подавляют местный иммунитет слизистых оболочек верхних дыхательных путей. По данным литературы, самыми частыми бактериальными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis.
    Нами на базе ГКБ им. С.П. Боткина и ГКБ им. О.И. Мухина в 2014–2016 гг. было проведено исследование микрофлоры слизистой оболочки полости носа при остром риносинусите у 186 (100%) пациентов (рис. 1).

Рис. 1. Микрофлора, выделенная у пациентов с острым риносинуситом, n (%)

    В нашем исследовании в тройку лидеров кроме H. influenza и Str. pneumoniae вошел Staph. aureus, оттеснив M. catarrhalis на 4-е место. 
    По данным литературы, при проведении клинических исследований многими авторами было отмечено наличие антисептических свойств протеината серебра по отношению к Str. pneumoniae, H. influenza, M. catarrhalis, Staph. aureus – основным значимым микроорганизмам в этиологии острого риносинусита [9]. 
    Протаргол не вызывает нарушения баланса нормальной микрофлоры. Патогенная микрофлора более чувствительна к ионам серебра, чем непатогенная, что позволяет протеинату серебра воздействовать избирательно. Если сравнивать протеинат серебра с антибиотиками, то у него есть большое преимущество, которое заключается в том, что он не вызывает дисбактериоза даже при достаточно долгом применении [10].
    Кроме антисептических свойств, протаргол обладает способностью усиливать регенеративные свойства мерцательного эпителия благодаря образованию обволакивающей защитной пленки из альбуминатов серебра [8].
    Прогресс не стоит на месте, и многие привычные вещи приходят к нам в новой форме, новом качестве, оставаясь при этом проверенным и надежным помощником. Протаргол используется в течение длительного времени. С одной стороны, он себя зарекомендовал как эффективный препарат, с другой стороны, имеет ряд проблемных качеств. К сожалению, у протаргола короткий срок действия – лишь 30 сут, и его можно купить только в аптеках, имеющих собственный производственный отдел. Самостоятельно раствор протаргола изготовить невозможно, т. к. для этого необходимо придерживаться специальных методик и точного взвешивания. С широким распространением сетевых аптек и аптечных киосков приобретение протаргола стало непростой задачей.
    Появление в нашей практике современного протаргола – доступного протаргола – позволило с успехом решить проблемные вопросы. Изготовленный в заводских условиях, он поступает в аптечную сеть в безрецептурную продажу. По составу и механизму действия он идентичен всем нам известному протарголу, содержащему ионы серебра. Современный протаргол представлен в виде сухого вещества – протеината серебра (таблетка) и растворителя. Перед применением его активируют, соединив компоненты согласно инструкции по медицинскому применению, – процедура простая и доступная для каждого. Таблетка смешивается с растворителем, и через 15 мин раствор готов.
    Активный препарат современного промышленного протаргола эффективен в течение 30 сут с момента активации, что подтверждено анализом стабильности протеината серебра в растворе.
    Промышленный протаргол хорошо сочетается с лекарственными препаратами, которые используются при остром риносинусите. Применяется как у детей, так и у взрослых. Выпускается в форме капель и спрея.
    Таким образом, в отечественной оториноларингологии накоплен большой положительный опыт применения протаргола (протеината серебра) в лечении острого риносинусита, а появление в удобной и современной форме облегчает его широкое применение в клинической практике. 
    На базе ГКБ им. С.П. Боткина мы исследовали 109 пациентов, находившихся на лечении по поводу острого легкого и среднетяжелого риносинусита. Из них 54 – в условиях стационара, 55 – в амбулаторных условиях клинико-диагностического центра. Возраст пациентов от 18 до 74 лет. Из исследования исключались беременные, пациенты с поливалентной аллергией, с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет тяжелого течения, иммунодефицит, риносинусит тяжелого течения). Оценивалось состояния здоровья по опроснику SNOT 20, динамика лабораторных показателей, наличие выраженности симптомов, сроки выздоровления.
    Лечение амбулаторных пациентов заключалось в местном применении изотонических спреев на основе морской воды, спрея промышленного протаргола по 2 дозы 3 раза в день, антибактериальных препаратов в таблетированной форме – защищенных пенициллинов или, при непереносимости, макролидов. В стационаре использовали сосудосуживающие препараты местно и инъекционные антибиотики (цефалоспорины второго поколения). Результаты исследования указывают на очевидное преимущество амбулаторного лечения, которое выражено в значительном ослаблении симптомов уже на 3-и сутки, улучшении клинико-лабораторных показателей в более ранние сроки в отличие от стационара. В стационарной группе тот же результат достигался в среднем на 2 сут позже. Средняя продолжительность нетрудоспособности в поликлинике составила 6 дней, в стационаре – 10 дней.
    Исследование показало более высокую эффективность при адекватном амбулаторном лечении больных с острым риносинуситом по сравнению со стационарным лечением равнозначной категории пациентов.
    Таким образом, промышленный протаргол в виде спрея эффективен при местном применении в терапии острых риносинуситов, что подтверждено высокой клинической и микробиологической эффективностью. Также стоит отметить, что применение препарата промышленного протаргола способствует предотвращению развития антибиотикорезистентности микроорганизмов и, как следствие, профилактике хронизации воспаления, что позволяет успешно применять его в терапии острых риносинуситов. 
    Лечение больных с острым риносинуситом должно опираться на клинические рекомендации, медицинские стандарты, международные согласительные документы, это позволит улучшить процесс лечения на всех уровнях [4].
    В начале заболевания местное лечение должно применяться незамедлительно. Использование протеината серебра – промышленного протаргола в удобной и современной форме облегчает его применение в ежедневной клинической практике и позволяет улучшить качество медицинской помощи. Системные антибиотики следует назначать только при подтвержденных бактериальных риносинуситах [11].

    Клинический пример 

    Больная Н., 28 лет. Находилась на амбулаторном лечении в ГКБ им. С.П. Боткина с диагнозом «острый двусторонний гнойный гайморит». При обращении: состояние удовлетворительное. Беспокоили жалобы на заложенность носа, слизисто-гнойные выделения из носа, головные боли, боли в области лица, повышение температуры тела. При риноскопии: гиперемия, отек слизистой оболочки полости носа, отек нижних носовых раковин, после анемизации «полоска» гнойного отделяемого в средних носовых ходах. Проведено исследование: общий анализ крови, посев отделяемого из носа, рентгенологическое исследование околоносовых пазух. По данным рентгенологического исследования: субтотальное затемнение с уровнями жидкости в гайморовых пазухах.
    Пациентке прописана антибактериальная терапия (амоксициллин и клавулановая кислота 875+125 мг 1 таблетка 2 раза в день, курс 7 дней); лоратадин 10 мг 1 раз в день, курс 7 дней; местная терапия (сосудосуживающие капли в нос, затем промывание изотоническим раствором морской воды и промышленным протарголом по 2–3 капли в каждую половину носа 3 раза в день, курс 7 дней). На 2-й день осмотра: выраженное улучшение носового дыхания, уменьшение интенсивности головных болей. По анализам крови: грубых отклонений не выявлено (незначительный лейкоцитоз). На 3-й день лечения пациентка отметила положительную динамику в виде купирования головных болей, улучшения носового дыхания. На 5-е сутки отмечено полное выздоровление. По данным бактериологического исследования: Streptococcus pneumoniae 5×106. Чувствительность к ампициллину, ванкомицину, левофлоксацину.
    Курс терапии выдержан по схеме. Снята с амбулаторного наблюдения с выздоровлением. В дополнительном лечении не нуждалась.
  
Литература
1. Дайхес Н.А. и др. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов. Методические рекомендации. М. – СПб., 2014. 39 с. [Daykhes N.A. i dr. Printsipy etiopatogeneticheskoy terapii ostrykh sinusitov. Metodicheskiye rekomendatsii. M. – SPb., 2014. 39 s. (in Russian)].
2. Зубков М.Н. Алгоритм терапии острых и хронических инфекций верхних и нижних дыхательных путей // РМЖ. 2009. Т. 17(2). С. 123–131 [Zubkov M.N. Algoritm terapii ostrykh i khronicheskikh infektsiy verkhnikh i nizhnikh dykhatel'nykh putey // RMZH. 2009. Т. 17(2). S. 123–131 (in Russian)].
3. Fokkens W.J. et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012 // Rhinology Suppl. 2012. № 23. P. 9–42.
4. Рязанцев С.В. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов (метод. рек.). СПб., 2013. 40 с. [Ryazantsev S.V. Printsipy etiopatogeneticheskoy terapii ostrykh sinusitov (metod. rek.). SPb., 2013. 40 s. (in Russian)].
5. Овчинников А.Ю. О чем следует помнить практическому врачу для успешного лечения бактериального риносинусита // Дыхание. 2013. № 2. С. 11–14 [Ovchinnikov A.Yu. O chem sleduyet pomnit' prakticheskomu vrachu dlya uspeshnogo lecheniya bakterial'nogo rinosinusita // Dykhaniye. 2013. № 2. S. 11–14 (in Russian)].
6. Кунельская Н.Л., Гуров А.В., Кудрявцева Ю.С., Кафарская Л.И., Изотова Г.Н. Эффективность цефиксима (супракса) у больных острым гнойным синуситом и обострением хронического гнойного синусита // Вестник оториноларингологии. 2008. № 6. С. 55–58 [Kunel'skaya N.L., Gurov A.V., Kudryavtseva Yu.S., Kafarskaya L.I., Izotova G.N. Effektivnost' tsefiksima (supraksa) u bol'nykh ostrym gnoynym sinusitom i obostreniyem khronicheskogo gnoynogo sinusita. Vestnik otorinolаringologii. 2008. № 6. S. 55–58 (in Russian)].
7. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Магомедов М.М. Медицинские стандарты амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи в оториноларингологии // Вестник оториноларингологии. 2005. № 3. С. 4–9 [Pal'chun V.T., Kryukov A.I., Magomedov M.M. Meditsinskiye standarty ambulatorno-poliklinicheskoy i statsionarnoy pomoshchi v otorinolaringologii // Vestnik otorinolаringologii. 205. № 3. S. 4–9 (in Russian)].
8. Малявина У.С. Топические препараты для лечения воспалительных заболеваний носа и носоглотки в педиатрической практике // Российский медицинский журнал. 2014. № 26. С. 1921–1924 [Malyavina U.S. Topicheskiye preparaty dlya lecheniya vospalitel'nykh zabolevaniy nosa i nosoglotki v pediatricheskoy praktike // Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal. 2014. № 26. S. 1921–1924 (in Russian)].
9. Савватеева Д.М. Место антисептических препаратов в лечении пациентов с острыми инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей. Исследование на базе НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи // РМЖ. 2015. № 6. С. 336–338 [Savvateyeva D.M. Mesto antisepticheskikh preparatov v lechenii patsiyentov s ostrymi infektsionnymi zabolevaniyami verkhnikh dykhatel'nykh putey. Issledovaniye na baze NII epidemiologii i mikrobiologii im. N.F. Gamalei // RMZH. 2015. № 6. S. 336–338 (in Russian)].
10. Сичинава И.В. Протаргол в лечении риносинусита у детей // РМЖ. 2015. Т. 23(14). С. 844–846 [Sichinava I.V. Protargol v lechenii rinosinusita u detey. RMZH. 2015. Т. 23(14). S. 844–846 (in Russian)].
11. Васина Л.А. Роль ирригационной терапии в комплексном лечении острого риносинусита // Рос. ринология. 2009. № 1. С. 8–11 [Vasina L.A. Rol' irrigatsionnoy terapii v kompleksnom lechenii ostrogo rinosinusita // Ros. rinologiya. 2009. № 1. S. 8–11 (in Russian)].


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?