Первое описание симптомов «простуды на губах» было сделано известным римским врачом Геродотом. К древнейшим временам относятся и первые попытки организованной профилактики передачи «ползучего» заболевания. Римский император Тиберий издал указ о запрете публичных поцелуев в Сенате, чтобы остановить распространение инфекции. Заболевание было известно и врачам Древней Греции. В трудах Гиппократа упоминается о кожном заболевании, способном быстро распространяться, «расползаться» среди людей, под названием «герпейн», что в переводе означает «ползучий»; это слово впоследствии трансформировалось в «герпес» [1].
В настоящие время, по данным ВОЗ, инфицированность населения вирусом простого герпеса (ВПГ) чрезвычайно велика и фактически приближается к 100%. Рецидивирующими формами ВПГ страдают около 20% населения, а прирост заболевших увеличивается каждый год в среднем на 15–17%. Заболеваемость
ВПГ проникает в организм человека через слизистые оболочки и кожные покровы. Основными путями заражения являются
Вирусоносительство в большинстве случаев не сопровождается клиническими проявлениями заболевания. Как известно, ребенок получает от матери антитела к ВПГ трансплацентарно, но их титр значительно снижается уже к концу первого года жизни, а к третьему году они полностью выводятся из организма. У 80–90% людей в возрасте от 2 до 5 лет на фоне снижения или отсутствия специфических антител при первом контакте организма с ВПГ происходит инфицирование первичным герпесом. Заражение в большинстве случаев не сопровождается клиническими проявлениями, однако в ряде наблюдений развивается первичный герпес — остро возникающее заболевание.
Наиболее часто первичный герпес проявляется в виде герпетического гингивостоматита. На слизистой ротоглотки появляются единичные или множественные везикулы, которые быстро вскрываются с образованием болезненных эрозий, которые затем покрываются белесоватым налетом. Слизистая полости рта, десны становятся отечными, гиперемированными, с цианотичным оттенком и резко болезненными. Болевой синдром бывает настолько выраженным, что затрудняет прием пищи и жидкости. Постепенно островоспалительные явления стихают и эрозии начинают эпителизироваться от периферии к центру. Полный регресс высыпаний происходит через 2–3 нед. После исчезновения клинических проявлений первичного герпеса или бессимптомного инфицирования
Реактивация герпетической инфекции зависит от ряда эндогенных и экзогенных факторов [2, 7–10]:
- количества латентных вирусных ДНК, находящихся в ганглиях;
- типоспецифических последовательностей в геноме вируса, определяющих частоту реактивации и рецидивов в конкретной анатомической области;
- иммунного статуса пациента (снижение уровней интерферонов альфа и гамма, а также СD4+ СD8±субпопуляции
Т-лимфоцитов ); - воздействия
УФ-облучения и переохлаждения; - психоэмоционального стресса;
- повышенного уровня физической нагрузки;
- изменения гормональных ритмов (например, менструации);
- механической травматизации,
в т. ч. и после проведения инвазивных косметологических процедур; - приема алкоголя.
Несмотря на явную клиническую симптоматику, порой у врачей возникают трудности в диагностике герпетической инфекции. Так, по данным зарубежных исследований, только у 20% инфицированных вирусом герпеса диагностируется это заболевание, у 60% герпетическая инфекция, несмотря на явные симптомы, остается нераспознанной. А еще примерно у 20% населения заболевание протекает в латентной форме, а это еще более осложняет своевременную диагностику и адекватную терапию заболевания [4, 8, 10].
В прошлом существовало мнение об избирательном поражении
Существуют две альтернативные гипотезы, объясняющие механизмы персистенции ВПГ в организме, — статистическая и динамическая. Согласно статистической гипотезе, ВПГ находится в клетках паравертебрального сенсорного ганглия в интегрированном (нерепродуктивном) состоянии. Под воздействием «триггерного фактора» вирус перемещается из ганглия по аксону периферического нерва в эпителиальные клетки, где реплицируется. Предполагается, что этому во многом способствует восприимчивость клеток и ослабление иммунологического контроля у пациента. Динамическая гипотеза предполагает постоянную репликацию вируса и выброс его из ганглия. Достигая по нерву кожи, ВПГ вызывает микрофокусы инфекции, сдерживаемые механизмами защиты, что предупреждает рецидивы или ослабляет проявления болезни. На развитие рецидивов оказывает влияние состояние местного иммунитета, угнетение которого способствует репликации достигшего кожи вируса [3].
Область лица является одной из самых излюбленных локализаций проявлений ВПГ. Чаще всего высыпания располагаются в области красной каймы губ (рис. 1), в преддверии и на крыльях носа, в периоральной области, на подбородке, значительно реже — в области щек и лба. При развитии вирусной инфекции в области гениталий высыпания часто располагаются в области лобка, ствола полового члена, головки, на внутреннем листке крайней плоти, заголовочной борозде — у мужчин (рис. 2) и в области вульвы и промежности — у женщин. Пузырьки здесь обычно существуют крайне непродолжительное время, быстро вскрываясь с образованием болезненных и длительно незаживающих
В клинической практике наиболее часто встречается типичная форма рецидивирующего простого герпеса. Независимо от локализации патологического процесса заболевание в большинстве случаев (45–60%) начинается с субъективных ощущений — «предвестников рецидива». В среднем за сутки до появления высыпаний возникают незначительно выраженные ощущения в виде покалывания, зуда, жжения, реже — болезненности. Возможно также нарушение общего состояния: чувство разбитости, слабости, головная боль, озноб, незначительное повышение температуры. Данные симптомы обычно выражены незначительно, однако большинство пациентов, особенно при частом рецидивировании простого герпеса, сразу же обращают на них внимание. Через 1–2 дня в зоне проекции субъективной симптоматики возникает эритема, сопровождающаяся умеренной отечностью, на фоне которой начинают формироваться мелкие сгруппированные пузырьки полушаровидной формы. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. Просуществовав от нескольких часов до несколько дней, они превращаются в эрозии, покрытые тонкими серозными корочками. Через 7–9 дней корочки отторгаются, оставляя после себя розоватое или
Таким образом, в классическом варианте можно выделить 4 последовательные стадии заболевания: эритематозная, везикулезная, крустозная, стадия клинического выздоровления. У некоторых пациентов с частыми рецидивами герпеса на одном и том же месте или при присоединении вторичной инфекции на месте разрешившихся герпетических высыпаний могут остаться неглубокие небольшие рубчики. Рецидив простого герпеса может сопровождается реакцией со стороны лимфатической системы в виде регионарного лимфаденита и лимфангита, присоединением вторичной инфекции, симптомами поражения периферической нервной системы. В тяжелых случаях кожные проявления герпетической инфекции усугубляются симптомами общей интоксикации: субфебрильной температурой, потливостью, головной болью, недомоганием, болями в суставах,
Наибольшая сложность в распознавании
В редких случаях встречаются атипичные проявления простого герпеса, диагностика которых вызывает у врачей большие трудности. К этим формам относят рупиоидную, отечную, геморрагическую, элефантиазоподобную и импетигоподобную. У иммунокомпрометированных пациентов герпетическая инфекция может протекать в тяжелой форме. К тяжелым формам относится герпетическая экзема Капоши, возникающая у детей и подростков на фоне тяжелого атопического дерматита, а также язвенная и генерализованная формы ВПГ, часто выявляемые у больных со злокачественными опухолями и лейкозами [7].
Терапевтическая тактика ведения пациентов с
Терапевтические подходы к лечению ВПГ ациклическими нуклеозидами включают 2 схемы [2, 14–18]:
- эпизодическая системная противовирусная терапия (проводится во время рецидива). Она наиболее эффективна, когда инициируется самим пациентом на ранних этапах болезни (в период манифестации предвестников или в
1-е сут рецидива). Назначение противогерпетического лечения в более поздние сроки не всегда приводит к быстрому купированию рецидива. - супрессивная или превентивная антивирусная терапия, которая назначается на срок 6–12 мес. пациентам:
- с частыми рецидивами ВПГ (более 6 эпизодов в год);
- с тяжелыми и длительными эпизодами заболевания (нарушающими качество жизни как при ГГ, так и орофациальном герпесе);
- молодым женщинам и девушкам сразу после первого эпизода ГГ;
- с простым герпесом в ассоциации с рецидивирующей многоформной эритемой;
- с выраженными психоэмоциональными реакциями на заболевание;
- проходящим химические или абразивные процедуры в области лица и хирургические процедуры в области тройничного нерва;
- отдельным категориям медицинских работников с целью снижения возможности передачи вируса.
Согласно проведенным исследованиям, супрессивная терапия в 80% случаев предотвращает рецидивы простого герпеса и на 48% снижает риск передачи инфекции половому партнеру при ГГ [14, 17, 19].
Представленные на нашем фармацевтическом рынке системные ациклические нуклеозиды обладают одинаковым механизмом противовирусного действия — избирательного фосфорилирования в инфицированных
Первый ациклический нуклеозид — ацикловир — по праву заслужил репутацию эффективного и безопасного препарата, однако его невысокая биодоступность (20%) и неудобная схема приема (3–5 р./сут), а значит и низкая комплаентность, послужили причиной создания препаратов с более высокой биодоступностью и комплаентностью — валацикловира и фамцикловира [6, 15].
Валацикловир представляет собой хлористоводородную соль
Клиническая эффективность и высокая системная безопасность валацикловира были доказаны в многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях [21].
Было установлено, что при приеме внутрь из кишечника всасывается 54% валацикловира по сравнению с 20% — при приеме ацикловира. После приема валацикловира в крови создается такая же концентрация лекарственного вещества, которая могла бы создаться лишь при внутривенном введении ацикловира. Эта особенность обеспечивает препарату более длительное и выраженное по силе действие. При пероральном применении его биодоступность в 3–4 раза выше, чем у ацикловира, в то время как профиль безопасности аналогичен ацикловиру [6, 15, 16].
За рубежом были проведены два рандомизированных
Доказана высокая эффективность валацикловира в качестве супрессивной терапии ГГ.
В ряде зарубежных исследований было выявлено, что супрессивная противогерпетическая терапия валацикловиром при
В ГНЦ института иммунологии ФМБА была исследована эффективность системных ациклических нуклеозидов: ацикловира, валацикловира, фамцикловира у пациентов с рецидивирующим ГГ, имевших в среднем около 6 рецидивов заболевания в год. Высыпания локализовались в области половых органов, промежности, крестца, бедер. Терапия назначалась по двум схемам: эпизодическая (10 дней) и супрессивная (6 мес.). Всего было обследовано и пролечено 265 пациентов (96 мужчин и 169 женщин). Была отмечена большая эффективность супрессивной терапии по сравнению с эпизодической: у 30% пациентов с ГГ (в независимости от назначенного препарата) на
Высокая эффективность супрессивной терапии по сравнению с эпизодической была доказана у пациентов с лабиальным герпесом. В исследование вошли пациенты обоего пола, имеющие 3 эпизода герпетической инфекции в течение последнего года, которые были разделены на 2 группы: 1. принимавшие эпизодическую противогерпетическую терапию при появлении первых признаков ВПГ (в продроме) по схеме 2 г/ 2 р./сут; 2. получавшие превентивную антивирусную терапию по схеме 1 г/сут в течение полугода. Было отмечено, что частота рецидивов в течение 3 мес. после проведенного лечения гораздо выше у пациентов на фоне эпизодической терапии. В среднем при получении эпизодической терапии рецидив наступал на
На кафедре кожных и венерических болезней МГМСУ было проведено сравнительное исследование различных форм валацикловира в терапии орофациального герпеса. Под наблюдением находились 40 (28 женщин и 12 мужчин) пациентов в возрасте от 23 до 34 лет. Давность заболевания варьировала от 3 до 5 лет, частота рецидивов составляла 4–6 раз в год. Верификация диагноза проводилась на основании
Таким образом, можно заключить, что длительный опыт применения в отечественной и зарубежной клинической практике и доказательные исследования по эффективности и безопасности валацикловира позволяют считать его несомненным лидером среди системных противовирусных препаратов. Препарат обладает высокой противовирусной активностью против
Валогард выпускается в виде таблеток, содержащих 556 мг валацикловира гидрохлорида, что эквивалентно 500 мг валацикловира. При лечении опоясывающего лишая (Herpes zoster) Валогард способствует купированию болевого синдрома, уменьшает его продолжительность и процент пациентов с болями, вызванными опоясывающим лишаем, включая острую и постгерпетическую невралгию. Применение Валогарда эффективно в лечении инфекций кожи и слизистых оболочек, вызванных ВПГ, включая впервые выявленный и рецидивирующий ГГ (Herpes genitalis), а также лабиальный герпес (Herpes labialis); профилактике рецидивов инфекций кожи и слизистых оболочек, вызванных ВПГ, включая ГГ; профилактике передачи ГГ здоровому партнеру при приеме в качестве супрессивной терапии в сочетании с безопасным сексом. Кроме того, у взрослых и подростков с 12 лет Валогард применяется для профилактики цитомегаловирусной инфекции, а также реакции острого отторжения трансплантата (у пациентов с трансплантатами почек), оппортунистических инфекций и других
При лечении опоясывающего лишая у взрослых рекомендуемая доза Валогарда составляет 1000 мг 3 р./сут в течение 7 дней. Лечение инфекций, вызванных ВПГ: взрослые — рекомендуемая доза для терапии эпизода составляет 500 мг 2 р./сут в течение 5 дней. В более тяжелых случаях дебюта заболевания продолжительность лечения должна быть увеличена с 5 до 10 дней.
При рецидивах ВПГ идеальным считается назначение Валогарда в продромальном периоде или сразу же после появления первых симптомов заболевания. В качестве альтернативы для лечения лабиального герпеса эффективно назначение препарата Валогард в дозе 2 г 2 р./сут. Вторая доза должна быть принята приблизительно через 12 ч (но не раньше чем через 6 ч) после приема первой дозы. При использовании такого режима дозирования продолжительность лечения составляет 1 сут. Профилактика рецидивов инфекций, вызванных ВПГ: взрослые — у пациентов с сохраненным иммунитетом рекомендуемая доза составляет 500 мг 1 р./сут, у пациентов с иммунодефицитом — 500 мг 2 р./сут.
Для профилактики инфицирования ГГ здорового партнера рекомендуемая доза препарата Валогард для приема инфицированными иммунокомпетентными лицами с рецидивами не более 9 раз в год составляет 500 мг 1 р./сут ежедневно в течение года и более.
Для профилактики цитомегаловирусной инфекции после трансплантации: взрослые и подростки 12 лет и старше — рекомендуемая доза составляет 2 г 4 р./сут, назначается как можно раньше, после трансплантации. Дозу следует снижать в зависимости от клиренса креатинина. Продолжительность лечения составляет 90 дней, но у пациентов с высоким риском курс лечения может быть продлен.
Таким образом, появление Валогарда на фармацевтическом рынке существенно расширяет возможности врача и пациента в выборе противогерпетической терапии.