Клинические проявления пареза гортани зависят от положения неподвижной голосовой складки (рис. 1), состояния ее мышечного тонуса, выраженности атрофических процессов и компенсаторно-приспособительных изменений [1–4]. Оптимальным для голосовой функции и недостаточным для дыхания является медианное или парамедианное положение голосовой складки. При интермедианном или латеральном положении дисфония более выражена, но, как правило, отсутствует дыхательная недостаточность при физической нагрузке [3–4].
Задачами комплексного лечения больных с односторонним парезом гортани являются стимуляция нервно-мышечной проводимости, развитие компенсаторных механизмов фонации, предупреждение гипотрофии мышц гортани, и, по возможности, восстановление подвижности голосовой складки [1, 3–5].
Реабилитация пациентов с парезами гортани включает медикаментозную терапию, физиотерапевтическое лечение и фонопедическую коррекцию. От того, насколько успешна реабилитация, зависит не только качество жизни пациентов, но и возможность продолжать профессиональную деятельность [3, 6–7]. Если медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения парезов гортани достаточно известны, то проведение фонопедической коррекции представляет определенные сложности, т. к. не существует четкого представления о том, в какие сроки после травмы возвратного нерва она должна начинаться и как долго продолжаться.
Цель исследования: оценить эффективность комплексного воздействия медикаментозного лечения, физиотерапии и ранней фонопедической коррекции у больных с односторонним парезом гортани.
Материал и методы
В фониатрическом отделении ФГБУ СПб НИИ ЛОР с 2014 по 2016 г. под наблюдением находились 74 пациента с односторонним парезом гортани после хирургического вмешательства на щитовидной железе. Возраст пациентов от 23 до 58 лет, средний возраст 42,6±8,3 года, из них – 67 (90,5%) женщин и – 7 (9,5%) мужчин.Операции были выполнены по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы (узловой зоб, фолликулярная аденома, диффузный токсический зоб) у 52 (70,3%) пациентов, по поводу рака щитовидной железы – у 22 (29,7%) больных.
Период от возникновения пареза гортани до обращения в фониатрическое отделение СПб НИИ ЛОР составлял от 3 дней до 1 года. В течение месяца после операции к фониатру обратились 43 (58,1%) пациента, через 3 мес. – 21 (28,4%), через 6 мес. – 7 (9,5%) и через 12 мес. – 3 (4,0%) пациента.
Курс реабилитации пациентов включал медикаментозное лечение, физиотерапию (нейромышечную электрофонопедическую стимуляцию гортани) и фонопедическую коррекцию.
Для постановки диагноза и оценки результатов реабилитации проводили видеоэндостробоскопию гортани и акустический анализ голоса до лечения, в процессе лечения и по окончании курса терапии.
Видеоэндостробоскопию выполняли с использованием телефаринголарингоскопа с углом обзора 70° и 90° и стробоскопа PULSAR II (Германия). Оценивали положение голосовой складки на стороне пареза, состояние тонуса мышц гортани, участие вестибулярных складок в процессе фонации, симметричность и регулярность колебаний голосовых складок [8].
По данным видеоэндостробоскопии гортани, проведенной до начала лечения, парамедианное положение неподвижной голосовой складки диагностировали у 48 (64,9%) больных, медианное у 17 (23,0%), интермедианное или латеральное у 9 (12,2%) пациентов. Вследствие гипотонии мышц гортани край голосовой складки на стороне пареза был серповидно вогнут у 24 (32,4%) больных. Фонационная щель имела треугольную форму у 27 (36,5%), овальную – у 25 (33,8%), широкую линейную – у 19 (25,7%) больных. Полное смыкание голосовых складок при фонации отмечено лишь у 3-х (4,0%) пациентов. Колебания голосовых складок были преимущественно асимметричными и нерегулярными у 68 (91,9%) больных. Гиперфункция вестибулярных складок при фонации присутствовала у 17 (23,0%) пациентов, обратившихся за помощью в течение 2–4-х недель после операции, что свидетельствовало о формировании патологического механизма голосоведения.
Для акустического анализа голоса использовали программное обеcпечение и оборудование CSL (США). Уровень охриплости определяли путем расчета следующих показателей: соотношение шума и гармоники (NHR), индекс турбулентности (VTI) и индекс мягкости фонации (SPI). Для сравнительного анализа выборочных средних величин, принадлежащих к двум совокупностям данных, использовали t-критерий Стьюдента. Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05.
Все пациенты были осмотрены неврологом. Медикаментозное лечение у больных с односторонним парезом гортани длительностью не более 3-х месяцев состояло в применении ингибитора холинэстеразы (до 2-х месяцев) и комплекса витаминов группы В (до 1 мес.). В более поздние сроки назначали ноотропные препараты, ангиопротекторы, средства, улучшающие микроциркуляцию, а также антигипоксанты.
С целью активизации мышц гортани и повышения их тонуса при отсутствии у пациента противопоказаний проводили физиотерапевтическое лечение – курс процедур нейромышечной электрофонопедической стимуляции гортани [9]. Сначала врач-фониатр проводил диагностический этап и определял коэффициент аккомодации. Основываясь на полученных результатах, врач-физиотерапевт приступал к лечебному этапу нейромышечной электрофонопедической стимуляции. Курс лечения включал 10 процедур.
Независимо от длительности заболевания все пациенты обязательно занимались с логопедом-фонопедом. Целью фонопедических занятий при одностороннем парезе гортани являлось создание нового механизма голосообразования за счет компенсаторного перехода здоровой голосовой складки за среднюю линию и ее максимального сближения с неподвижной голосовой складкой. Фонопедическую коррекцию начинали проводить при отсутствии болевых ощущений в области послеоперационной раны, острых воспалительных заболеваний и общем удовлетворительном самочувствии пациента.
Фонопедическую работу условно делили на 3 этапа: начальный (подготовительный), основной и заключительный. На каждом этапе занятия проводили одновременно по трем направлениям:
1) физиологическое и фонационное дыхание;
2) нормализация мышечного тонуса голосового аппарата и активизация подвижности гортани;
3) высота, сила и тембр голоса, а также координация дыхания, фонация и артикуляция.
В ходе фонопедической коррекции использовали приемы, предложенные различными авторами, и собственные методические разработки [5, 10–12].
На подготовительном этапе основной целью было формирование наиболее рационального нижнереберного диафрагмального типа дыхания.
Параллельно с формированием правильного фонационного дыхания проводили работу над нормализацией тонуса речевой мускулатуры. Упражнения активизирующего характера для мышц шеи и гортани выполняли с преодолением сопротивления рук, при глотании и зевании.
Одновременно активизировали мышцы мягкого неба. Пациентам с вялой, нечеткой артикуляцией показаны активные артикуляторные упражнения для мышц губ, языка, нижней челюсти. Это обусловлено тем, что четкая и координированная работа артикуляторных органов обеспечивает оптимальную работу ротоглоточного резонатора. Активная губная артикуляция и опускание корня языка, благодаря мышечным взаимосвязям, способствовала сохранению оптимального для фонации нижнего, ненапряженного положения гортани.
В случае чрезмерного напряжения мышц шеи и гортани использовали упражнения расслабляющего характера. Это необходимо, если пациент длительное время после операции не обращался за помощью, при самостоятельном формировании неправильных навыков фонации.
Расслабляющие упражнения включали вибрацию губ, жевание, зевание и опускание корня языка, высовывание распластанного расслабленного языка; повороты и наклоны головы с расслаблением мышц шеи, расслабляющий массаж и самомассаж шеи.
Приоритетным направлением основного и заключительного этапов являлась работа над постановкой голоса. Выполнение голосовых упражнений начинали с произнесения слогов и слов со смычными взрывными согласными звуками [п], [б], [т], [д], [к], [г], которые требуют большого мышечного напряжения. Использование этих звуков обусловлено тем, что в момент разрыва смычки давление в полости рта быстро снижается и нарастает перепад между подскладочным и надскладочным давлением, образуя аэродинамический толчок. Также голосовые упражнения включали произнесение смычных согласных в сочетании со звуком [р], который образуется в результате многократного смыкания и размыкания кончика языка с альвеолами, что создает прерывистый воздушный поток.
Весь речевой материал больные повторяли утрированно четко, с использованием нижнереберного типа дыхания, с поворотами и наклонами головы, туловища, движениями рук.
Основной задачей заключительного этапа являлась автоматизация нового стереотипа голосообразования и голосоведения. На этом этапе бо́льшую часть времени уделяли голосовым упражнениям с постепенным усложнением речевого материала.
Средняя продолжительность курса фонопедической коррекции составила 3 мес. Пациенты занимались 1–2 раза в неделю с фонопедом амбулаторно (продолжительность занятия 30 мин) и самостоятельно ежедневно не менее 2-х раз в день. Следует отметить, что при неправильном выполнении голосовых упражнений существует опасность формирования ложноскладочной фонации. Поэтому регулярный контроль фонопедом самостоятельной работы пациента был обязательным.
Результаты исследования
В результате комплексного лечения у 12 (16,2%) пациентов удалось добиться полного восстановления подвижности гортани в сроки от 1 до 4-х месяцев после операции. Необходимо отметить, что все эти больные начинали получать медикаментозное лечение в течение первых 2-х недель и заниматься с фонопедом не позднее 1–2-х месяцев с момента операции на щитовидной железе. Стоит отметить, что в ранние сроки после операции пациенты обращались к фониатру преимущественно по направлению эндокринного хирурга или оториноларинголога поликлиники. Остальные больные узнавали о возможности коррекции голосовой функции самостоятельно.У 61 (82,4%) больного отмечали положительную динамику голосовой функции при сохранении пареза гортани. По данным видеоэндостробоскопии, после окончания курса лечения здоровая половина гортани при фонации заходила за среднюю линию и максимально приближалась к голосовой складке на стороне пареза (при пара- и интермедианном, а также латеральном положении), при фонации наблюдалось полное смыкание. Вестибулярные складки не участвовали в фонации, за счет повышения тонуса мышц гортани исчезала серповидная изогнутость свободного края голосовой складки на стороне пареза, нормализовались показатели вибраторного цикла (рис. 2).
Достигнутые в ходе лечения положительные клинические изменения привели к улучшению качества голосовой функции. Так, по данным акустического анализа наблюдалось снижение показателей, характеризующих степень охриплости. Средние значения показателей NHR до курса лечения и фонопедической коррекции составляли 0,15±0,017, после лечения – 0,11±0,001 (р<0,05). Показатель VTI также имел отрицательную динамику: до лечения был равен 0,07±0,004, после лечения снизился до 0,04±0,002 (р<0,05). Более выраженные изменения были характерны для показателя SPI: до лечения его средние значения равнялись 24,9±5,1, после лечения – 7,8±4,5 (р<0,05).
При интермедианном или латеральном положении голосовой складки период реабилитации оказался больше в среднем на 1,2±0,6 месяца. Тем не менее у этих больных также удалось добиться клинической компенсации голосовой функции, а акустические параметры оказались сравнимы с показателями пациентов с медианным или парамедианным положением голосовой складки (р>0,05).
Неудовлетворительный результат наблюдали у 1 (1,4%) больного с резецированным возвратным гортанным нервом в ходе операции по поводу рака щитовидной железы. Несмотря на проведенное лечение, по данным видеоэндостробоскопии, сохранялась гипотония мышц гортани, край голосовой складки был серповидно вогнут, сохранялась овальная щель при фонации, колебания оставались асимметричными (со значительным уменьшением амплитуды колебаний на стороне пареза) и нерегулярными. В течение 3-х месяцев развилась гипотрофия мышц гортани на стороне пареза: отсутствовало натяжение свободного края голосовой складки, она располагалась ниже по сравнению с голосовой складкой здоровой половины гортани (рис. 3). По данным акустического анализа голоса, дисфония оставалась на том же уровне, что и до начала лечения. Пациенту был рекомендован хирургический способ коррекции голосовой функции.
Таким образом, для полноценной реабилитации больных с односторонним парезом гортани необходимо раннее начало комплексного лечения, включающего медикаментозную терапию, физиотерапию и фонопедическую коррекцию. Видеоэндостробоскопия гортани и акустический анализ голоса являются обязательными методами обследования больных с парезом гортани, позволяющими документировать результаты и оценивать эффективность проводимого лечения. Фонопедическая коррекция дисфонии – неотъемлемая часть комплексной терапии – должна начинаться в самые ранние сроки возникновения одностороннего пареза гортани.
