string(5) "43508"

    Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее распространенной эндокринопатией у женщин репродуктивного возраста [1]. Определение частоты встречаемости СПКЯ зависит от применяемых диагностических критериев и особенностей популяционной выборки. Среди пациенток с ановуляторным бесплодием частота встречаемости составляет 55–91% [2], а в структуре бесплодного брака эта патология занимает 5–6-е место, составляя 5–22% [3, 4].
    Учитывая наличие ожирения, ановуляцию и нарушения функции гипоталамических структур, СПКЯ нередко приводит к возникновению гиперплазии эндометрия (с атипией или без атипии) и даже гормонозависимого рака эндометрия [1, 5].
    Несмотря на длительный период изучения заболевания (более 80 лет), патогенез СПКЯ до сих пор неизвестен [6]. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что СПКЯ — генетическое заболевание [7]. При этом поиск заинтересованных генов продолжается до сих пор.
    Так, при оценке воздействия вариантных генов на выработку антимюллерова гормона (АМГ) было выявлено 24 редких (MAF<0,01) вариантов АМГ-генов у пациенток с СПКЯ и группы контроля; из них 18 вариантов были характерны только для СПКЯ. Семнадцать из 18 (94%) вариантов, выявленных при СПКЯ, уменьшали выработку АМГ. При этом в группе контроля ни один из 6 вариантов не приводил к существенным нарушениям. В заключение данного исследования предлагается новый механизм патогенеза СПКЯ — снижение влияния АМГ. АМГ снижает биосинтез андрогенов путем ингибирования активности CYP17. Следовательно, возможный потенциальный механизм действия АМГ-генов при СПКЯ — увеличение биосинтеза андрогенов в связи со снижением АМГ-опосредованного ингибирования активности CYP17 [8].
    Ведущими клиническими проявлениями СПКЯ являются гиперандрогения, менструальная и/или овуляторная дисфункция и поликистозная морфология яичников по данным ультразвукового исследования (УЗИ) [2]. Кроме того, для СПКЯ характерны и другие изменения: гиперинсулинемия и неконтролируемая секреция адипокинов жировой тканью. В дополнение к пониженной чувствительности к инсулину у женщин с СПКЯ проявляется также β-клеточная дисфункция [1].
    Современные данные свидетельствуют, что степень метаболических и гормональных нарушений зависит от фенотипа СПКЯ. Согласно Роттердамскому соглашению, выделяют 4 фенотипа женщин с СПКЯ. Фенотип A — классический фенотип СПКЯ, сочетающий гиперандрогению, хроническую ановуляцию, поликистозную морфологию яичников, выявляемую при УЗИ. Фенотип В характеризуется гиперандрогенией, олигоановуляцией, но без поликистозной морфологии яичников. Фенотип С включает гиперандрогению и поликистозную морфологию яичников на фоне регулярных овуляторных циклов. Для фенотипа D свойственны хроническая ановуляция и ультразвуковые признаки поликистозных яичников, но без клинической/биохимической гиперандрогении [9, 10]. Наиболее часто обнаруживается классический фенотип А (62–63% случаев); фенотип В выявляется примерно в 8–9% случаев, фенотип С — в 10–12%, фенотип D — в 17–18% случаев.
    Распространенность инсулинорезистентности при СПКЯ составляет 45–57% (максимальная распространенность наблюдается у пациенток с индексом массы тела (ИМТ) ≥25 кг/м2). При этом у пациенток с инсулинорезистентностью не наблюдается значительных различий в уровне АМГ [11].
   Тактика ведения больных с СПКЯ прежде всего направлена на коррекцию гиперандрогении, устранение ановуляции, регуляцию ритма менструаций и восстановление фертильности, профилактику осложнений. Основным терапевтическим подходом и неотъемлемой частью любого плана лечения СПКЯ является модификация образа жизни, включая диету и физические упражнения [1, 12].
   

При заинтересованности пациенток в беременности необходимо восстановление овуляции, которая осуществляется медикаментозным и хирургическим методом.
    Существуют данные, что эффективность метформина при стимуляции овуляции зависит от ИМТ ановуляторной пациентки с СПКЯ. Вероятность овуляции у пациенток с ожирением и СПКЯ на фоне терапии метформином составила 77,9% (отношение шансов 0,221; 95% доверительный интервал 0,052–0,947; р=0,042), т. е. ниже, чем у пациенток без ожирения. Таким образом, метформин наиболее эффективен в качестве средства стимуляции овуляции у пациенток с СПКЯ без ожирения [13].
    Метформин является основным инсулин-сенсибилизирующим препаратом, который используется в качестве адъювантной терапии у пациенток с инсулинорезистентностью и нарушением толерантности к глюкозе в дополнение к модификации образа жизни, он также применяется при лечении бесплодия.
    В исследовании H. Y. Malkawi et al. показано, что у резистентных к кломифена цитрату женщин добавление метформина в протокол стимуляции в дозе 850 мг/сут дает эффект, сопоставимый с эффектом хирургического лечения: овуляция наблюдается в 79,7 и 83,5%, беременность — в 64,1 и 59,8% случаев соответственно [13].
    Тиазолидиндионы, по данным ряда авторов, могут быть препаратами резерва для пациенток с непереносимостью или нечувствительностью к метформину, тогда как аналоги глюкагоноподобного пептида 1 имеют потенциал терапевтического применения у пациенток с ожирением и СПКЯ [1].
    В случае медикаментозной стимуляции овуляции пациенткам с СПКЯ обычно проводится мониторинг овуляции. Однако, как показывают результаты исследований, несмотря на то что существует множество способов, которые могут помочь женщинам определить день овуляции — «окно фертильности», женщины не имеют достаточной информации о таких методах [14].
    Методы мониторинга овуляции различаются по простоте использования и точности. Ранее с этой целью использовался календарный метод (подсчет середины менструального цикла, когда предположительно наступит овуляция) и изучались тесты функциональной диагностики с определением ректальной температуры. Однако оба метода недостаточно точны, комплаентность при их применении низка [15]. А проведение таких тестов функциональной диагностики, как растяжимость и количество цервикальной слизи, симптом «зрачка», симптом «папоротника», достаточно трудоемко, требует посещения гинеколога несколько дней подряд в течение цикла; достоверность этих тестов, по данным литературы, не превышает 50% [16].
    Измерение базальной температуры удобно своей экономичностью, тем, что не требует посещения медицинского учреждения и является постоянным, а не в определенные дни цикла, как, например, гормональный мониторинг. Однако на уровень базальной температуры, кроме функции яичников, влияет множество посторонних параметров: общая температура тела, режим сна, время измерения, вид термометра, прием лекарств, работа кишечника, прием алкоголя, половая жизнь и др. Без учета этих факторов правильно интерпретировать данные базальной температуры невозможно. Но, как показало наблюдение, приблизительно у 5% пациенток при полном соблюдении всех правил измерения базальной температуры и фиксировании всех «особых обстоятельств» метод недостоверен: его результаты (монофазная кривая, отсутствие должного подъема) противоречат данным УЗИ-мониторинга, измерению уровня прогестерона и наступлению беременности [16]. Как свидетельствуют данные литературы, у 22% женщин с нормальным гормональным профилем повышения базальной температуры не наблюдается, несмотря на наличие овуляций; в 10% случаев показатели базальной температуры трудно интерпретировать [17].
    Ультразвуковой мониторинг с использованием трансвагинального датчика — это надежный метод наблюдения за ростом и созреванием фолликула, однако с точки зрения определения дня овуляции он способен лишь засвидетельствовать, что овуляция уже совершилась. Кроме того, он требует неоднократного посещения врача и связан с использованием дорогостоящей аппаратуры [17].
   Было доказано, что уровни гормонов фертильности в моче и в плазме крови практически равны [18]. Поэтому «окно фертильности» женщины можно определить посредством мониторинга гормональных изменений, используя мочевые тесты на овуляцию. Традиционные мочевые тесты на овуляцию измеряют лютеинизирующий гормон (ЛГ) для обнаружения его значительного повышения, а также заблаговременно уведомляют об овуляции за 1–2 дня до ее наступления. Эти тесты просты в использовании и позволяют определить лучшие 2 дня для зачатия. Результаты чаще всего отображаются в виде контрольной линии, а линия теста появляется тогда, когда происходит всплеск ЛГ.
    Не существует международных определенных стандартов для выражения эффективности и точности домашних тестов на овуляцию.
    Однако, в отличие от традиционных линейных тестов на беременность, где любая линия теста считается положительным результатом, вторую линию на тесте на овуляцию необходимо сравнивать с контрольной линией — она указывает на всплеск ЛГ только тогда, когда она такого же цвета, как контрольная линия, или темнее. Это может быть сложно, и 1 из 4-х женщин может неправильно расшифровать результат [19].
    Цифровые тесты на овуляцию также выявляют всплеск ЛГ и заблаговременно уведомляют об овуляции за 1–2 дня 
до ее наступления. При этом цифровые тесты на овуляцию решают проблему считывания линий на тестах, поскольку результаты отображаются в цифровом виде для большей точности [20]. В Российской Федерации цифровой тест на овуляцию представлен компанией Clearblue (SPD Swiss Precision Diagnostics GmbH, Швейцария).
    При использовании цифровых тестов пациентки легко интерпретируют результаты теста на овуляцию, по сравнению с линейными тестами. Так, при сравнении «самоинтерпретации» было выявлено, что женщины могут неправильно истолковать результаты линейных тестов овуляции (сравнение non-digital: Clearblue ovulation test (CB-OT), First Response (FR) и Answer (AN)). Более 97% пациенток правильно прочитали и с наибольшей уверенностью интерпретировали результаты CB-digital-теста. Этот тест предпочли большинство пользователей [21].
    Необходимо отметить, что в случае отсутствия лечения СПКЯ проводить мониторинг овуляции с помощью тестов (в т. ч. цифровых) нецелесообразно, поскольку повышенный уровень ЛГ в крови может приводить к ложноположительным результатам.
    В целом установлено, что использование домашних digital-тестов имеет положительное значение при попытках зачатия. Негативные проявления в настроении женщин при использовании digital-тестов не превышают таковых при попытке забеременеть без использования тестов. Польза digital-тестов выражается в лучшем понимании женщинами менструального цикла, подтверждает время овуляции и делает более успешными попытки зачатия. В целом, когда женщины пытаются забеременеть, обеспечение им доступа к необходимой информации, включая использование digital-тестов, может быть полезным для решения некоторых вопросов и устранения неопределенностей в попытках зачатия [21].